Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Bệnh viêm mũi xoang mạn tính có polyp (Chronic Rhinosinusitis with nasal polyps) là bệnh thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng (TMH). Bệnh có thể xuất hiện ở người lớn và trẻ em, thường tiến triển kéo dài không tự khỏi, khó điều trị dễ tái phát và có thể gây biến chứng đến các cơ quan lân cận. Bệnh thường hay xuất hiện ở vùng có khí hậu nóng am, môi trường bị ô nhiễm, nơi điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu chưa được quan tâm đúng mức [1], [2], [3], [4], [5].

Có nhiều phương pháp (PP) điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) có polyp. Trước đây, theo phương pháp kinh điển việc phẫu thuật bằng dụng cụ thông thường qua ánh sáng đèn Clar đã có những thành quả nhất định, tuy nhiên còn gặp nhiều khó khăn như: Chảy máu, cắt polyp còn sót, xâm phạm to chức lành,… do vậy kết quả điều trị chưa được khả quan. Đến những thập kỷ 70 – 80 của thế kỷ 20, phẫu thuật nội soi mũi xoang (PTNSMX) ra đời – là cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh. Phương pháp kỹ thuật này đã nhanh chóng phát triển và mang lại hiệu quả cao cho người bệnh, đạt tỷ lệ thành công trên 80% [1], [2], [6], [7].

Ở Việt Nam, bệnh nhân (BN) thường đến muộn nên bệnh VMXMT có polyp còn khá phổ biến. PTNSMX mới được ứng dụng trên 20 năm nay và nhanh chóng đang dần thay thế phẫu thuật (PT) kinh điển trong điều trị bệnh. Việc ứng dụng kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, cơ bản khắc phục được những hạn chế của các phương pháp trước đây. Tuy nhiên, các nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang (PTNSCNMX) chủ yếu tập trung vào các phương pháp điều trị bệnh lý rối loạn chung của phức hợp lỗ ngách (PHLN); Viêm mũi xoang mạn tính có polyp;… Trong khi đó việc nghiên cứu để đánh giá đặc điểm lâm  sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị cụ thể đối với polyp mũi xoang chưa nhiều hoặc ít được công bố [7], [8], [9].

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn và đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi mũi xoang

Mục tiêu:

1.Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính có polyp ở người lớn.

2.Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nội soi viêm mũi xoang mạn tính có polyp. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Lương Sỹ Cần (1991), Viêm xoang cấp tính và mạn tính, Bách khoa thư

bệnh học, tập 1, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt

Nam, tr.370-372.

2.Lê Huy Chính và CS (2001), Kết quả giám sát mức độ kháng thuốc của

các chủng vi khuẩn gây bệnh ở khu vực phía Bắc Việt Nam năm 2000,

Thông tin sự kháng thuốc của vi khuẩn, Nhà xuất bản y học – Viện y học

LSCB nhiệt đới, số7, 2-14.

3.Huỳnh Khắc Cường, Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Ngọc Minh, Trần

Cao Khoát (2006), Cập nhật chẩn đoán và điểu trị bệnh lý mũi-xoang,

Nhà xuất bản Y học.

4.Ngô Ngọc Liễn (2001), Sử dụng kháng sinh trong viêm họng cấp tính,

Hội thảo khoa học nhiễm khuẩn đường hô hấp, Một số quan điểm mới,

Hà Nội, 25-27.

5.Vi sinh vật (1982), Tập 1-2, Bộ môn vi sinh-Đại học Y Hà Nội.

6.Phan Quốc Hoàn, Nguyễn Kim Phương và CS (2009), Xu hướng

kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện trung

ương quân đội 108, Tạp chí nghiên cứu Y Dược học Quân sự.

7.Alanko S, Holopainen E, Malmberg H (1989). Recurrence of nasal

polyp after surgical treatment. Rhinol Suppl.8: 59-64

8.Lương Sỹ Cần, Nguyễn Hoàng Sơn và CS (1996), Nhiễm khuẩn hô hấp

trên cấp tính ở trẻ em Việt Nam, Đề tài KY01-10 Bộ Y tế, Hà Nội, 20-21.

9.Phan Quốc Hoàn và CS (2006), Tỷ lệ các chủng S. pneumoniae có beta-

lactamse phổ rộng và mối liên quan với tình trạng kháng sinh, Chuyên đề 

các công trình nghiên cứu về bệnh nhiệt đới. Tạp chí Y học Quân sự, Cục

Quân y, Hà Nội, tr 8-9.

10.Snow, JB (2009), Ballenger’s otorhinolaryngology head and neck

surgery. 17th ed. Shelton, Conn.: People’s Medical Pub. House/B C

Decker.

11.Schaitkin B, May M, Shapiro A, Fucci M, Mester SJ (1993),

Endoscopic sinus surgery: 4 year follow up on the first 100 patient,

Laryngoscope 103:1117-1120

12.King VV, Moss RB (1994), Management of sinusitis in cystic fibrosis

by endoscopic surgery and serial antimicrobial lavage. Reduction in

recurrence requiring surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

121(5):566-72.

13.Bonfils P, Badoual C, Bonfils NA, et al (2006), Endonasal sinus

surgery improves mucociliary transport in severe chronic sinusitis.

Laryngoscope 127(3):131-140.

14.Nghiêm Thị Thu Hà (2009), Bước đầu đánh giá kết quả điều trị u nhú

mũi xoang bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung

Ương, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.tr.1-93.

15.Chử Ngọc Bình (2001), Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi

mũi xoang tại bệnh viện Việt Nam- Cuba từ tháng 7/1998 đến tháng

7/2001, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, ĐHY Hà Nội, tr, 25,40

16.Võ Thanh Quang (2004), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa

xoang mãn tính qua phâu thuật nội soi chức năng mũi-xoang, Luận án

Tiến sĩ Y học – Đại học Y Hà Nội. 

17.Ngô Thùy Nga (2006), Bước đầu tìm hiểu một số yếu tố chính ảnh

hưởng tới kết quả phẫu thuật nội soi viêm đa xoang mạn tính có polyp tại

bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, Luân văn BSCK II – Đại học Y Hà

Nội

18.Nguyễn Thị Khánh Vân (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng, đánh giá kết quả điều trị polyp mũi tái phát do viêm mũi – xoang và một

số yếu tố liên quan, Luận án Tiến sĩ Y học – Đại học Y Hà Nội.

19.Nguyễn Đình Bảng (1991), Tập tranh giải phâu Tai Mũi Họng, Vụ

Khoa học và Đào tạo, Bộ Y tế, Hà Nội.

20.Nhan Trừng Sơn (2008), Tai Mũi Họng nhập môn, Nhà xuất bản Y học

TP HCM.

21.Phạm Kiên Hữu (2000), Phâu thuật nội soi mũi xoang, Luận án Tiến sĩ

Y học, Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

22.Vũ Văn Minh (2011), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương dây

thần kinh thị giác do bệnh viêm mũi xoang bằng phẫu thuật nội soi mũi

xoang, Luận án Tiến sĩ Y học- HVQY

23.Võ Lâm Phước, Trần Phương Nam, Phan Ngô Huy, Phan Hữu Ngọc

Minh (2012), Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn

hiếu khí gây bệnh trong viêm mũi xoang, Nội san Hội nghị Khoa học kỹ

thuật toàn quốc.

24.Nguyễn Hoàng Sơn (1996), Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn hô hấp

trên ở trẻ em qua điều tra theo dõi một số vùng tại Việt Nam, Luận văn

PTS khoa học y dược, Đại học Y Hà Nội.

25.Võ Thanh Quang (2009), Viêm mũi xoang mạn tính, Hội nghị chuyên

đề dị ứng mũi xoang, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 

26.Hoàng Thu Thuỷ, Nguyễn Thị Thu Trang, Nguyễn Kim Thảo, Vũ

Công Cường, Nguyễn Tuyết Mai (2002), Tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh

trong viêm xoang cấp tính và sự kháng kháng sinh của chúng tại viện tai

mũi họng trung ương (tháng 1/2002 đến tháng 11/2002), Nội san Hội

nghị Khoa học kỹ thuật toàn quốc.

27.Cao Văn Viên (2004), Kháng kháng sinh-vai trò của phối hợp kháng

sinh, Hội nghị khoa học tại chuyên đề sử dụng kháng sinh, Hà Nội, ngày

23/9/2004.

28.Võ Tấn (1989), Tai mũi họng thực hành (tập 1, tập 2), Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội.

29.Trần Ngọc Thanh (2003), Nghiên cứu căn nguyên gây bệnh nhiễm

khuẩn tai mũi họng mãn tính và độ nhạy cảm kháng sinh tại Bệnh viện

103, Luận văn Bác sĩ Chuyên khoa Cấp II- HVQY

30.Bộ môn Tai Mũi Họng (2007), Bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất bản

Quân đội nhân dân, Hà Nội.

31.Nghiêm Đức Thuận, Vũ Văn Minh, Nguyễn Phi Long, Đào Gia Hiền

(2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu

thuật nội soi mũi xoang BNviêm đa xoang mạn tính, Báo cáo hội nghị

khoa học, Bệnh viện 103- Học viện Quân Y

32.Kumar MS., Lakshmi V. (2006), Occurrence of extended-spectrum

beta-lactamases among Enterobacteriaceae spp. Isolanted at tertiary

care institute, Indian Journal of Medical Microbiol, 24 (3), pp.208-211.

33.Lindback M., Melby K.K., Schoyen R., Hjordahl P. (2011),

Bacteriological findings in nasopharynx specsimens from Patients with a

chinical diagnosis of acute sinusitis, Journal-Article form Pub Med. 

34.Morinaka S., Nakamura H. (2000), Inflammatory cells in nasal

mucosa and nasalpolyps, Auris Nasus Larynx, 2000, Jan 27(1):59-64.

35.National Committee for Clinical Laboratory Standards (2004),

Performance standards for antimicrobial susceptibility testing,

Fourteenth informational supplement. M1000-S14, National Committee

for Clinical Laboratory Standards, Wayne, PA.

36.Peric A., Vojvodic D., Baletic N. (2011), Eosinophilic inflammation in

allergic rhinitis and nasal polyposis, Arh Hig Rada Toksikol, Dec, 62(4):

341-8.

37.Stammberger, H.R. and D.W. Kennedy (1995), “Paranasal sinuses:

Anatomic terminology and nomenclature”, Annals of Otology, Rhinology

and Laryngology Suppl. Oct 1995.

38.Alexandre Campos, De’bora Lopes Bunzen, (2006), Efficacy of

Functional Endoscopic Sinus Surgery for symptoms in chronic

rhinosinusitis with or without polyposis, Brasilian Journal of

Otorrinolaringol, Vol 72(2).

39.Pichichero M.E. (2009), Antibiotic Therapy for Acute Otitis,

Rhinosinusitis, and Pharyngotonsillitis, Pediatric Otolaryngology for the

Clinician, Springer, pp. 3-13.

40.Becker W., Nauman H. (1989), Ear Nose and Throat Diseases, Gorge

Thieme Vertage Stultgart.

41.Nghiêm Đức Thuận (2011), Cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh

viêm mũi-xoang, Tập huấn toàn quân về phẫu thuật nội soi.

42.Bell J. M., Turnidge J. D. (2002), Prevalece of extended-spectrum

beta-lactamase (ESBL)producing clinical isolates in the Asia-Pacific 

region and South Africa: regional results from SENTRY Antimicrobial

Surveillance Program (1998-1999). Diagn. Mcobiol. Infect. Dis., 42,

p193-198.

43.Ralph B.M. ( 2005), Sinusitis and Quality of Life., The Harvard Medical

School Guide to Healing Your Sinuses, pp. 4-11.

44.King VV, Moss RB (1994), Management of sinusitis in cystic fibrosis

by endoscopic surgery and serial antimicrobial lavage. Reduction in

recurrence requiring surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

121(5):566-72.

45.Lê Thị Hà (2002), Nghiên cứu lâm sàng và mô bệnh học của polyp mũi

xoang tái phát, Luận văn thạc sỹ y học – Đại học Y Hà Nội.

46.Simon RA, Dazy KM, Waldram JD (2015), Update on aspirin

desensitization for chronic rhinosinusitis with polyps in aspirin-

exacerbated respiratory disease (AERD). J Allergy Clin Immunol.

1982;69(1 Pt 1):11-9

47.Peric A., Vojvodic D., Baletic N. (2011), Eosinophilic inýlammation in

allergic rhinitis and nasal polyposis, Arh Hig Rada Toksikol, Dec, 62(4):

341-8.

48.Ralph B.M. ( 2005), Sinusitis and Quality of Life, The Harvard Medical

School Guide to Healing Your Sinuses, pp. 4-11. 

Bảng 2.1: Bảng tiêu chuẩn cho điểm theo phim chụp CLVT29

Bảng 3.1: Phân bố tuổi36

Bảng 3.2: Phân bố chung các triệu chứng cơ năng37

Bảng 3.3: Triệu chứng ngạt, tắc mũi37

Bảng 3.4: Triệu chứng chảy mũi38

Bảng 3.5: Triệu chứng đau nhức các vùng các xoang38

Bảng 3.6: Kích thước polyp mũi39

Bảng 3.7: Vị trí polyp hốc mũi40

Bảng 3.8: Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng41

Bảng 3.9: Hình ảnh trên phim chụp CLVT42

Bảng 3.10: Chẩn đoán mức độ viêm mũi xoang theo phim CLVT44

Bảng 3.11: Các phương pháp PT NSCNMX44

Bảng 3.12: Kết quả phẫu thuật theo thang điểm VAS47

Bảng 3.13: Đặc điểm kích thước polyp liên quan đến KQ điều trị48

Bảng 3.14: Liên quan giữa các phương pháp PTNSCNMX đến kết quả điều trị50 

Hình 1.1: Thành ngoài hốc mũi06

Hình 1.2: Các ngách mũi ( đã cắt bỏ cuốn mũi)07

Hình 1.3: Các xoang trước09

Hình 1.4: Dẫn lưu xoang10

Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang11

Ảnh 2.1: Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu34

Ảnh 3.1: Polyp mũi độ 140

Ảnh 3.2: Polyp mũi độ II40

Ảnh 3.3: Polyp mũi độ III40

Ảnh 3.4: Polyp mũi độ IV40

Ảnh 3.5: Hình ảnh nội soi hốc mũi đạt kết quả tốt sau 3 tháng PT49

Ảnh 3.6: Hình ảnh nội soi hốc mũi đạt kết quả khá sau 3 tháng PT49

Ảnh 3.7: Hình ảnh nội soi hốc mũi đạt kết quả trung bình sau 3 tháng PT49

Ảnh 3.8: Hình ảnh nội soi hốc mũi đạt kết quả kém sau 3 tháng PT49 

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐO

•

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính36

Biểu đồ 3.2: Triệu chứng rối loạn ngửi39

Biểu đồ 3.3: Kết quả giải phẫu bệnh 43

Biểu đồ 3.4: Chẩn đoán mức độ viêm mũi xoang theo thang điểm VAS 43

Biểu đồ 3.5: Diễn biến triệu chứng ngạt, tắc mũi45

Biểu đồ 3.6: Diễn biến triệu chứng chảy mũi45

Biểu đồ 3.7: Diễn biến triệu chứng đau nhức các vùng xoang46

Biểu đồ 3.8: Diễn biến triệu chứng rối loạn ngửi46

Biểu đồ 3.9: Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng cơ năng47

Biểu đồ 3.10: Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể48

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ1

CHƯƠNG 13

TỔNG QUAN3

1.1.LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VMXMT CÓ POLYP BẰNG

PTNSMX3

1.1.1.Trên thế giới3

1.1.2.Tại Việt Nam4

1.2.MỘT SỐ ĐIỂM CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU

NỘI SOI MŨI XOANG:5

1.2.1.Hốcmũi5

1.2.2.Các cuốn mũi6

1.2.3.Ngách mũi7

1.2.4.Phức hợp lỗ ngách8

1.2.5.Các xoang cạnh mũi8

1.2.6.Mạch máu và thần kinh9

1.3.CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG10

1.3.1.Cấu tạo niêm mạc mũi10

1.3.2.Chức năng hô hấp10

1.3.3.Chức năng dẫn lưu10

1.3.4.Chức năng ngửi11

1.3.5.Chức năng phát âm11

1.4.CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM XOANG11

1.4.1.Cơ chế11

1.4.2.Nguyên nhân12 

1.5.CƠ CHẾ, NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI POLYP14

1.5.1.Cơ chế14

1.5.2.Nguyên nhân15

1.5.3.Phân loại polyp16

1.6.BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH CÓ POLYP18

1.6.1.Triệu chứng cơ năng18

1.6.2.Triệu chứng thực thể18

1.6.3.Cận lâm sàng19

1.6.4.Chẩn đoán phân biệt19

1.6.5.Các phương pháp chẩn đoán bổ sung20

1.7.HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN THEO EPOS 201220

1.7.1.Đánh giá mức độ nặng của VMXMT có polyp20

1.7.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán21

1.8.CÁC LOẠI PHẪU THUẬT NỘI SOI CHỨC NĂNG MŨI XOANG …. 21

1.9.TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PTNSCNMX23

1.9.1Tai biến trong mổ23

1.9.2.Di chứng:24

1.10.CHĂM SÓC SAU MỔ24

1.10.1.Tại chỗ25

1.10.2.Sử dụng thuốc25

CHƯƠNG 226

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU26

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU26

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn26

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ26

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU27

2.2.1.Nội dung nghiên cứu27 

2.2.2.Lập các bảng so sánh và đối chiếu tương quan33

2.2.3.Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu:34

2.2.4.Xử lý số liệu35

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu35

CHƯƠNG 336

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU36

3.1.ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN36

3.1.1.Phân bố tuổi36

3.1.2.Giới tính36

3.1.3.Đặc điểm triệu chứng cơ năng37

3.1.3.1.Ngạt tắc mũi37

3.1.3.2.Chảy mũi38

3.1.3.3.Đau nhức các vùng xoang38

3.1.3.4.Rối loạn ngửi39

3.1.4.Đặc điểm các triệu chứng thực thể39

3.1.4.1.Đặc điểm polyp39

3.1.4.2.Hình ảnh nội soi của cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng41

3.1.5.Kết quả cận lâm sàng41

3.1.5.1.Hình ảnh bệnh lý trên phim chụp CLVT41

3.1.5.2.Kết quả giải phẫu bệnh43

3.1.6.Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp43

3.1.6.1.Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp theo thang điểm VAS …. 43

3.1.6.2.Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT44

3.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG44

3.2.1.Các phương pháp PTNSCNMX44

3.2.2.Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng44

3.2.2.1.Kết quả sau PT theo diễn biến các triệu chứng cơ năng:44 

3.2.2.2.Kết quả phẫu thuật theo thang điểm VAS: 47

3.2.2.3.Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể:48

3.2.3.Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả điều trị48

3.2.4.Liên quan giữa PP PTNSCNMX đến kết quả điều trị50

Chương 452

BÀN LUẬN52

4.1ĐẶC ĐIỂM LS, CLS CỦA VMXMT CÓ POLYP Ở NGƯỜI LỚN52

4.1.1.Về độ tuổi52

4.1.2.Về giới tính52

4.1.3.Đặc điểm các triệu chứng cơ năng52

4.1.3.1.Ngạt, tắc mũi53

4.1.3.2.Chảy mũi53

4.1.3.3.Đau nhức các vùng xoang54

4.1.3.4.Rối loạn ngửi54

4.1.4.Đặc điểm các triệu chứng thực thể54

4.1.4.1.Đặc điểm polyp mũi54

4.1.4.2.Hình ảnh nội soi cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng55

4.1.5.Đặc điểm cận lâm sàng57

4.1.5.1.Đặc điểm hình ảnh trên phim CLVT57

4.1.5.2.Kết quả giải phẫu bệnh của polyp57

4.1.6.Chẩn đoán mức độ VMXMT có polyp mũi ở người lớn58

4.1.6.1.Chẩn đoán mức độ VMX theo thang điểm VAS58

4.1.6.2.Chẩn đoán mức độ VMX theo phim chụp CLVT:58

4.2.ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PT 3 THÁNG59

4.2.1.Các phương pháp PTNSCNMX59

4.2.2.Kết quả sau phẫu thuật 3 tháng60 

4.2.2.1.Kết quả điều trị theo các triệu chứng cơ năng:61

4.2.2.2.Kết quả phẫu thuật theo các triệu chứng thực thể:61

KẾT LUẬN63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

-Danh mục các bảng

-Danh mục các hình và ảnh

-Danh mục các biểu đồ

-Bệnh án nghiên cứu

-Danh sách bệnh