Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm gan tự miễn
Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm gan tự miễn. Bệnh viêm gan tự miễn (Auto Immune Hepatitis – AIH) nằm trong nhóm bệnh gan mật tự miễn [1], đó là một thuật ngữ để chỉ bệnh viêm gan mà bệnh căn không do nhiễm trùng, đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính và các đặc điểm tự miễn dịch. Bệnh được phân chia dựa trên vị trí tổn thương mô học tại tế bào gan của bệnh viêm gan tự miễn (VGTM) hoặc tế bào ống mật trong trường hợp của xơ mật tiên phát (XMTP) hoặc viêm xơ đường mật tiên phát (VXĐMTP) [2]. Thể hỗn hợp khi bệnh có những đặc điểm của cả hai nhóm. Tất cả bệnh này sẽ tiến triển xơ gan và suy gan [3], tuy nhiên, tốc độ tiến triển rất khác nhau và có thể liên quan yếu tố di truyền.
Viêm gan tự miễn là bệnh mạn tính và nếu không được điều trị, bệnh sẽ tiến triển nặng hơn theo thời gian cuối cùng có thể dẫn đến xơ gan và suy gan [4].
Tổn thương của viêm gan tự miễn thường song hành cùng nhiều bệnh lý tự miễn ở các cơ quan khác như: thận, khớp, hệ tạo máu, bệnh lý ống tiêu hóa…. Chẩn đoán lâm sàng rất khó khăn do có thể nhầm lẫn với các bệnh khác. Chính do những khó khăn trong thực hành lâm sàng nên Hiệp hội gan mật Mỹ đã đưa ra các tiêu chí chẩn đoán tổn thương gan tự miễn. Các tiêu chuẩn này đã được áp dụng ở Việt Nam trong thời gian gần đây nhưng việc áp dụng không rộng rãi do điều kiện thực hiện các xét nghiệm mang tính chất chuyên khoa, do tính chất không thường gặp của bệnh, cùng với đó là việc phân bố bệnh nằm rải rác ở các chuyên khoa nên có ít nghiên cứu được công bố đề cập tới vấn đề này. Nghiên cứu tổng hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng là nghiên cứu tiên phong trong lĩnh vực này nhằm góp phần giúp cho các nhà lâm sàng có cái nhìn toàn diện hơn về viêm gan tự miễn chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm gan tự miễn” với mục tiêu:
1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm gan tự miễn.
2. Nhận xét một số thay đổi về miễn dịch học của bệnh viêm gan tự miễn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh tiêu hóa gan mật, Trường Đại học Y Huế, tr. 315-330.
2. Phạm Quang Cư (2010), “Bệnh các cơ quan tiêu hóa”, Nhà xuất bản Đại học Y Hà Nội, tr. 261-275.
3. Đào Văn Long (2012), “Xơ gan”, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 9.
4. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2000), “Xơ gan”, Bệnh học nội khoa, tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 180-189.
5. Đặng Thị Kim Oanh (2007), “Điều trị bệnh xơ gan mật tiên phát”, Điều trị học nội khoa, tập 3, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 214-217.
6. Vergani D., Alvarez F., Bianchi F.B., et al. Liver autoimmune serology: a consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol 2004; 41: 677-683.
7. Czaja A.J., Bianchi F.B., Carpenter H.A., et al. Treatment challenges and investigational opportunities in autoimmune hepatitis. Hepatology 2005;41: 207-215.
8. Feld J.J., Dinh H., Arenovich T., et al. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome. Hepatology 2005; 42: 53-62.
9. Invernizzi P., Crosignani A., Battezzati P.M., et al. Comparison of the clinical features and clinical course of anti-mitochondrial antibody¬positive and -negative primary biliary cirrhosis. Hepatology 1997; 25:1090-1095.
10. Chu Chi Hieu, Nguyen Van Dinh, Nguyen Van Doan.,.“Mycophenolate mofetil for refractory Autoimmune hepatitis”. Vietnam Journal of Internal medicine ISSN: 0868 -3109, p 248-249, 2011.
11. Gershwin M.E., Selmi C., Worman H.J., et al. Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients. Hepatology 2005; 42: 1194-1202.
12. Kikuchi K., Lian Z.X., Yang G.X., et al. Bacterial CpG induces hyper- IgM production in CD27(+) memory B cells in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2005; 128: 304-312.
13. Miyakawa H., Tanaka A., Kikuchi K., et al. Detection of anti¬mitochondrial autoantibodies in immunofluorescent AMA-negative patients with primary biliary cirrhosis using recombinant autoantigens. Hepatology 2001; 34: 243-248.
14. Invernizzi P., Selmi C., Ranftler C., et al. Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis.Semin Liver Dis 2005; 25: 298-310.
15. Selmi C., Mayo M.J., Bach N., et al. Primary biliary cirrhosis in
monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics, and
environment. Gastroenterology 2004; 127: 485-492.
16. Selmi C., Invernizzi P., Zuin M., et al. Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis: following the footprints to disease etiology. Semin Liver Dis 2005; 25: 265-280.
17. Invernizzi P., Miozzo M., Battezzati P.M., et al. Frequency of monosomy X in women with primary biliary cirrhosis. Lancet 2004; 363: 533-535.
18. Selmi C., Balkwill D.L., Invernizzi P., et al. Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic-metabolizing bacterium. Hepatology 2003; 38: 1250-1257.
19. Leung P.S., Quan C., Park O., et al. Immunization with a xenobiotic 6- bromohexanoate bovine serum albumin conjugate induces anti¬mitochondrial antibodies. J Immunol 2003; 170: 5326-5332.
20. Amano K., Leung P.S., Rieger R., et al. Chemical xenobiotics and mitochondrial autoantigens in primary biliary cirrhosis: identification of antibodies against a common environmental, cosmetic, and food additive, 2-octynoic acid. J Immunol 2005; 174: 5874-5883.
21. Prince M.I., Chetwynd A., Craig W.L., et al. Asymptomatic primary biliary cirrhosis: clinical features, prognosis, and symptom progression in a large population based cohort. Gut 2004; 53: 865-870.
22. Pares A., Rodes J..Natural history of primary biliary cirrhosis.Clin Liver Dis 2003; 7: 779-794.
23. Lazaridis K.N., Gores G.J., Lindor K.D..Ursodeoxycholic acid ‘mechanisms of action and clinical use in hepatobiliary disorders’. J Hepatol 2001; 35: 134-146.
24. Broome U., Bergquist A.. Primary sclerosing cholangitis, inflammatory bowel disease, and colon cancer. Semin Liver Dis 2006; 26: 31-41.
25. Boberg K.M., Chapman R.W., Hirschfield G.M., Lohse A.W., Manns M.P., Schrumpf E.; International Autoimmune Hepatitis Group: Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. J Hepatol. 2011 Feb;54(2):374-85
26. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th Edition. Feldman,
Friedman, Sleisenger. Chapter 75. Autoimmune Hepatitis.
27. Current Concepts in Autoimmune Hepatitis. Czaja, Albert J. Annals of Hepatology 2005: 4(1): January-March:6-24.
Treatment Challenges and Investigational Opportunities in Autoimmune Hepatitis. Czaja, Albert J. Hepatology 2005:41:207-215. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D., Krawitt E.L., Mieli-Vergani G., Vergani D., Vierling J.M.; American Association for the Study of Liver Diseases.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG 3
1.1.1. Dịch tễ 4
1.1.2. Các yếu tố di truyền 4
1.2. SINH LÝ BỆNH 4
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 12
1.4. CẬN LÂM SÀNG 13
1.4.1. Đánh giá về sinh hóa 13
1.4.2. Tự kháng thể 14
1.5. Mô học gan 17
1.6. CHẨN ĐOÁN 17
1.7. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3. CÁCH CHỌN MẪU 28
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 28
2.4.1. Một số các triệu chứng cơ năng 28
2.4.2. Khám LS 29
2.4.3. Xét nghiệm 30
2.4.4. Mô bệnh học 31
2.4.5. Các công cụ nghiên cứu 31
2.4.6. Phương pháp thu thập số liệu 31
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 31
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 34
3.1.3. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng 37
3.1.4. Thay đổi về các marker tự miễn 41
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh 42
3.2. MỐI LIÊNQUAN GIỮA MARKER TỰMIỄN VÀ MộT Số YếU Tố BệNH 43
3.2.1. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng ứ mật 43
3.2.2. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng tăng gamaglobulin …. 43
3.2.3. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng thiếu máu 44
3.2.4. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng xơ gan 44
3.2.5. Liên quan giữa marker ANA với nồng độ CRP 45
3.2.6. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng giảm tiểu cầu 45
3.2.7. Liên quan giữa marker ANA với tỷ lệ ALP/AST 45
3.2.8. Liên quan giữa marker ANA với giải phẫu bệnh 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN VIÊM GAN TỰ MIỄN … 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới 47
4.1.2. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng 48
4.1.3. Đặc điểm một số triệu chứng cận sàng 52
4.1.4. Đặc điểm một số marker tự miễn 55
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học gan 61
4.1.6. Liên quan của ANA và một số biểu hiện của AIH 61
KẾT LUẬN 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Các đặc điểm lâm sàng của Viêm gan tự miễn theo Type 13
Bảng 1.2. Các tự kháng thể liên quan với viêm gan tự miễn 14
Bảng 1.3: Các tự kháng thể chính trong bệnh gan: 15
Bảng 1.4. Sự đa dạng của Cytochrome P – 450S và UDP
Glucuronosyltransferases có vai trò tự kháng nguyên người 16
Bảng 1.5. Hệ thống tính điểm chẩn đoán viêm gan tự miễn sửa đổi năm 1999 .. 21
Bảng 1.6: Hệ thống tính điểm rút gọn 22
Bảng 1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế để chẩn đoán viêm gan tự miễn 22
Bảng 1.8: Điều trị viêm gan tự miễn 25
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu thiếu máu 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng rối loạn đông máu dựa vào
xét nghiệm 36
Bảng 3.3. Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng 37
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số CRP 38
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số tiểu cầu 38
Bảng 3.6. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng ứ mật 43
Bảng 3.7. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng tăng gamaglobulin …. 43
Bảng 3.8. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng thiếu máu 44
Bảng 3.9. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng xơ gan 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa marker ANA với nồng độ CRP 45
Bảng 3.11. Liên quan giữa marker ANA với tình trạng giảm tiểu cầu 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa marker ANA với tỷ lệ ALP/AST 45
Bảng 3.13. Liên quan với tổn thương hoại tử lan tỏa 46
Bảng 3.14. Liên quan với tổn thương xơ hóa 46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 33
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo một số triệu chứng lâm sàng 34
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện bệnh não do gan 34
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo biểu hiện tổn thương ngoài gan 35
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xơ gan 36
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh 37
Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Globulin 39
Biểu đồ 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ phosphatase kiềm/AST 39
Biểu đồ 3.10. Phân bố bệnh nhân xơ hóa gan theo thang điểm APRI 40
Biểu đồ 3.11. Thay đổi về marker tự miễn ANA và dsDNA 41
Biểu đồ 3.12. Thay đổi về các marker tự miễn 41
Biểu đồ 3.12. Phân bố bệnh nhân theo giải phẫu bệnh 42