Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi bằng khí áp mũi trên bệnh nhân có chỉ định và được nạo VA tuổi vị thành niên

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi bằng khí áp mũi trên bệnh nhân có chỉ định và được nạo VA tuổi vị thành niên.VA  (Végétation Adénoides ) là tổ chức  nằm  trong vòng Waldeyer.  VA là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên  – sau họng mũi dày khoảng 1-2mm,  thuộc vòng Waldeyer và là mô tân  bào lớn sau amydal khẩu cái  [1], [2],  [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở cửa  mũi  sau thƣờng xuyên tiếp  xúc  với không khí thở và các tác nhân gây bệnh nên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở đƣờng thở, làm giảm thông khí, cản trở dẫn lưu dịch mũi xoang, gây nhiều biến chứng đến các cơ quan lân cận [2]. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm VA trở nên quá phát và trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể sức đề kháng giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến chứng nhƣ viêm tai giữa cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm họng cấp…[4][5][6].

ViêmVA  là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nƣớc ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dƣới 10 tuổi[2]. Viêm VA là bệnh  lý  hay  tái  phát,  viêm  kéo  dài,  gây  nhiều  biến  chứng,  tuy  không  nguy hiểm nhƣng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [7]. ViêmVA tuy là một bệnh phổ biến và thƣờng gặp ở các phòng  khám nhi và tai mũi họng nhƣng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thƣờng. Hiện nay, với sự phát triển của phƣơng tiện nội soi tai mũi họng đã giúp các bác sỹ quan sát, chẩn đoán một cách chắc chắn viêm VA và các biến chứng.KhiVA đã gây các biến chứng hoặc VA quá phát làm ảnh hƣởng tới chức năng thở và phát âm của trẻ thì cần phải phẫu thuật nạo bỏ khối VA.Có nhiều phƣơng pháp đánh giá tình trạng đƣờng thở mũi ra đời nhƣ: gƣơng Glatzel, đo lƣu lƣợng đỉnh hít vào của mũi (PNIF), đo khí dung mũi (NS),  đo  sóng  âm  mũi  (AR),  đo  khí  áp  mũi  (Rhinomanometry),  hay  điện quang  chẩn  đoán  (cắt  lớp  vi  tính  và  cộng  hƣởng  từ  hốc  mũi).  Trong  đó phƣơng pháp đo khí áp mũi- Rhinomanometry là đáp ứng đƣợc nhiều nhất cáctiêu chí của một phƣơng pháp tốt đánh giá đƣờng thở mũi: dễ thực hiện, ít gây phiền phức cho ngƣời bệnh, không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu hốc mũi, cho kết quả chính xác, ổn định và có hiệu quả lâm sàng[8].
Thông qua đo dòng khí qua mũi và SC đƣờng thở mũi, phƣơng pháp này đƣợc áp dụng để đánh giá khách quan triệu chứng và mức độ ngạt tắc mũi[9].Trên thế giới đã có những nghiên cứu về Rhinomanometry, đƣa ra các chỉ số SC đƣờng thở mũi trung bình ở ngƣời trƣởng thành bình thƣờng, có thể nói ngày càng giúp ích và bổ sung cho ngƣời bác sỹ lâm sàng[10][11].
Ở  Việt Nam cũng đã sử dụng một số phƣơng pháp đánh giá đƣờng thở mũi, đo độ ngạt  mũi  bằng gƣơng Glatzel đƣợc sử dụng ở  một  vài cơ sở  y tế nhƣng độ chính xác không cao. Phƣơng pháp đo SC mũi bằng khí áp kế mũi thì chƣa đƣợc nghiên cứu nào đƣợc tiến hành một cách có hệ thống.
Hiện nay Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng đã  sử dụng  máy khí áp mũi, tuy nhiên chúng ta chƣa có các thông số đánh giá đƣờng thở mũi cho những bệnh nhân còn VA và có chỉ định nạo VA. Hiện chƣa có công trình nghiên cứu nào về phƣơng pháp này.Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:  “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi bằng khí áp mũi trên bệnh nhân có chỉ định và được nạo VA tuổi 
vị thành niên ”với hai mục tiêu:
1.  Nghiên  cứu  đặc  điểm  lâm  sàngvà  khí  áp  mũi  của  bệnh  nhânvị  thành niên (11-19) có chỉ định nạo VA.
2.  Đánh giá chức  năng thông khí sau phẫu thuật nạo VA dựa trênkhí áp mũi

MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ cải thiện thông khí mũi bằng khí áp mũi trên bệnh nhân có chỉ định và được nạo VA tuổi 
vị thành niên
ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………….  3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………………..  3
1.1.1. Thế giới  ………………………………………………………………………………..  3
1.1.2. Trong nƣớc  ……………………………………………………………………………  4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU  ……………………………………………………………..  4
1.2.1. Vòng Waldeyer ……………………………………………………………………..  4
1.2.2. Giải phẫu VA ………………………………………………………………………..  6
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA VA  ……………………………………………….  7
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT …………………………..  8
1.4.1. Nguyên nhân …………………………………………………………………………  8
1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát  ………………………………….  8
1.5. LÂM SÀNG VIÊM VA MẠN TÍNH QUÁ PHÁT Ở LỨA TUỔI VỊ 
THÀNH NIÊN  …………………………………………………………………………………..  9
1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát lứa tuổi vị thành niên  …………………….  9
1.5.2. Biến chứng viêm VA  …………………………………………………………….  14
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA  …………………………………………………………………  14
1.6.1. Điê ̀ u tri ̣  nô ̣ i khoa   …………………………………………………………………..  15
1.6.2. Điều trị ngoại khoa  ……………………………………………………………….  15
1.7. CÁC KHÁI NIỆM VỀ KHÍ ÁP MŨI VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN …..  16
1.7.1. Sinh lý vùng van mũi  ……………………………………………………………  16
1.7.2. Triệu chứng ngạt mũi  ……………………………………………………………  18
1.7.3. Dòng khí qua mũi và áp suất qua mũi  ……………………………………..  19
1.7.4. Sức cản đƣờng thở mũi  …………………………………………………………  19
1.7.5. Máy đo khí áp mũi – Rhinomanometry  ……………………………………  21
1.7.6. Đo áp suất qua mũi  ……………………………………………………………….  21
1.7.7.  Đo dòng khí qua mũi  ……………………………………………………………  22
1.7.8. Các thông số theo tiêu chuẩn quốc tế  ………………………………………  23 
1.7.9. Kết quả đo và đƣờng cong biểu diễn áp suất-thể tích  ………………..  24
1.7.10. Cách thức đo  ………………………………………………………………………  25
Chƣơng 2: 26ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………  26
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU  ……………………………….  26
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………..  26
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  ……………………………………………………………..  26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ……………………………………………………………….  26
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu  ………………………………………………………………  27
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu  …………………………………………………….  27
2.3.3. Phƣơng tiện nghiên cứu…………………………………………………………  27
2.3.4. Các biến số nghiên cứu  …………………………………………………………  29
2.3.5. Các bƣớc tiến hành  ……………………………………………………………….  30
2.3.6. Sơ đồ nghiên cứu  ………………………………………………………………….  31
2.3.7. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu  ……………………………………..  32
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU  …………………………………………………………  32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG  …………………………………………………………………  33
3.1.1. Tuổi và giới  …………………………………………………………………………  33
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG  ……………………………………………………………  34
3.2.1. Lý do vào viện  ……………………………………………………………………..  34
3.2.2. Triệu chứng cơ năng  ……………………………………………………………..  34
3.2.3. Triệu chứng thực thể  …………………………………………………………….  35
3.2.4. Kết quả phẫu thuật, đối chiếu trƣớc và sau phẫu thuật  ………………  39
3.3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ THÔNG KHÍ MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬ T   42
3.3.1. Sức cản 1 bên trƣớc và sau phẫu thuật  …………………………………….  42
3.3.2. Sức cản trƣớc và sau phẫu thuật từng bên mũi  …………………………  42
3.3.3. Sức cản 1 bên trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính  ………………..  43
3.3.4. Sức cản thì hít vào và thì thở ra của trƣớc và sau phẫu thuật  ……..  44
3.3.5. Tổng sức cản trƣớc và sau phẫu thuật  ……………………………………..  44
3.3.6. Tổng sức cả trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính  …………………..  45 
3.3.7. Mức độ ngạt trƣớc và sau phẫu thuật  ………………………………………  45
3.3.8. Mức độ ngạt trƣớc phẫu thuật theo độ quá phát VA  ………………….  46
3.3.9. Lƣu lƣợng khí trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính  ………………..  47
Chƣơng 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  …………………………..  48
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới  ……………………………………………………………  48
4.1.2. Lý do vào viện  ……………………………………………………………………..  49
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  …………………………………………………….  50
4.2.1. Triệu chứng toàn thân và cơ năng  …………………………………………..  50
4.2.2. Triệu chứng thực thể  …………………………………………………………….  52
4.2.3. Kết quả phẫu thuật  ………………………………………………………………..  55
4.2.4. Sức cản đƣờng thở mũi so sánh trƣớc và sau phẫu thuật  ……………  56
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………….  63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:  Phân độ ngạt mũi theo Naito K   ………………………………………….  18
Bảng 3.1:   Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới  ……………………………………  33
Bảng 3.2:   Lý do vào viện  ………………………………………………………………….  34
Bảng 3.3:   Triệu chứng cơ năng  ………………………………………………………….  34
Bảng 3.4:   Khám toàn thân  …………………………………………………………………  35
Bảng 3.5:   Tính chất dịch bám trên VA  ……………………………………………….  37
Bảng 3.6:   Độ quá phát của VA  ………………………………………………………….  37
Bảng 3.7:   Kết quả nội soi họng  ………………………………………………………….  38
Bảng 3.8:   Kết quả nội soi tai  ……………………………………………………………..  38
Bảng 3.9:  Các phƣơng pháp điều trị  …………………………………………………..  39
Bảng 3.10:   Hình ảnh nội soi cuốn mũi dƣới trƣớc và sau phẫu thuật   …………..  39
Bảng 3.11:   Hình ảnh nội soi sàn mũi trƣớc và sau phẫu thuật  …………………  40
Bảng 3.12:   Hình ảnh nội soi khe mũi trƣớc và sau phẫu thuật   ………………..  41
Bảng 3.13:   Kết quả nội soi vòm sau phẫu thuật  …………………………………….  41
Bảng 3.14:   Sức cản 1 bên trƣớc và sau phẫu thuật  …………………………………  42
Bảng 3.15:   Sức cản trƣớc và sau phẫu thuật từng bên mũi ……………………..  42
Bảng 3.16:   Sức cản 1 bên trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính …………….  43
Bảng 3.17:   Sức cản thì hít vào và thì thở ra của trƣớc và sau phẫu thuật…..  44
Bảng 3.18:   Tổng sức cản trƣớc và sau phẫu thuật  ………………………………….  44
Bảng 3.19:   Tổng sức cản trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính ……………..  45
Bảng 3.20:   Mức độ ngạt trƣớc và sau phẫu thuật  …………………………………..  45
Bảng 3.21:   Lƣu lƣợng khí trƣớc và sau phẫu thuật theo giới tính  …………….  47 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:   Tỷ lệ bệnh lý phối hợp của đối tƣợng nghiên cứu  ……………..  35
Biểu đồ 3.2:   Vị trí dị hình vách ngăn  ………………………………………………….  36
Biểu đồ 3.3:   Vị trí VA khám trƣớc phẫu thuật   ……………………………………  36
Biểu đồ 3.4:   Mức độ ngạt trƣớc phẫu thuật theo độ quá phát VA   ………….  46
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.   Vòng Waldeyer  …………………………………………………………………..  5
Hình 1.2.   Họng mũi và VA   ………………………………………………………………  6
Hình 1.3.   Bộ mặt VA  ……………………………………………………………………….  10
Hình 1.4.  Hình ảnh VA quá phát độ III  ………………………………………………  13
Hình 1.5.  Phân độ quá phát VA  …………………………………………………………  13
Hình 1.6.   Sơ đồ van mũi  …………………………………………………………………..  17
Hình 1.7.   Minh họa vùng van mũi  ……………………………………………………..  17
Hình 1.8.   Máy đo khí áp mũi của hãng Jaeger – Germany  ……………………  21
Hình 1.9.   Phƣơng pháp đo mũi trƣớc. Áp suất p
là tƣơng đƣơng nhau   …  22
Hình 1.10.   Mặt nạ kín trong đo dòng khí  ………………………………………………..  22
Hình 1.11.   Đồ thị đƣờng cong áp suất- thể tích  …………………………………….  25
Hình 2.1.   Bộ nội soi Karl Stortz tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng ..  27
Hình 2.2.   Máy khí áp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ƣơng  ……..  28
Hình 2.3.  Nút xốp dùng để nút một bên mũi trong khi đo bên mũi còn lại  ….  2