Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị gãy phức hợp gò má-cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm.Gãy phức hợp gò má – cung tiếp chiếm tỷ lệ cao trong chấn thương gãy xương vùng hàm mặt (> 40%) [1],[2],[3], là một dạng gãy xương vùng hàm mặt phức tạp với rất nhiều phân loại của các tác giả trên thế giới. Do cấu trúc giải phẫu cấu thành nên sàn ổ mắt, bờ dưới ổ mắt, bờ ngoài ổ mắt nên gãy phức hợp gò má cung tiếp luôn gây tổn thương đến ổ mắt ở các mức độ khác nhau.
Gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm là một hình thái gãy di lệch xương liên quan tổn thương sàn ổ mắt ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng và thẩm mỹ. Nếu không được đánh giá và điều trị đúng có thể gây ra những di chứng và hậu quả nặng nề như song thị, hạn chế vận nhãn, chênh lệch nhãn cầu…

Trên thế giới và Viêt Nam, nhiều tác giả [1],[2],[3],[4] nghiên cứu về các vấn đề khác nhau của gãy phức hợp gò má – cung tiếp có liên quan tổn thương sàn ổ mắt như cơ chế chấn thương, phân loại, phương pháp điều trị…
Cũng có nhiều nghiên cứu về thời gian can thiệp, vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt, các di chứng ở mắt sau điều trị thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm [5],[6],[7],[8]. Điều trị chấn thương gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm ngày càng đạt kết quả cao nhờ vào sự hiểu rõ hơn về cơ chế chấn thương, sự tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán, phân loại và đánh giá chính xác mức độ tổn thương cần can thiệp. Tuy nhiên, do sự phân chia chuyên khoa Mắt – Răng Hàm Mặt không chỉ ở Việt Nam mà còn nhiều quốc gia trên thế giới nên có rất ít nghiên cứu đánh giá đầy đủ về gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm.2
Vì những lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và X quang bệnh nhân gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm bằng nẹp vít kết hợp tái tạo sàn ổ mắt bằng xương mào chậu tự thân

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu học – phân loại gãy phức hợp gò má – cung tiếp…. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học……………………………………………………………….3
1.1.2. Phân loại gãy phức hợp gò má – cung tiếp……………………………………..6
1.2. Đặc điểm giải phẫu học – phân loại gãy sàn ổ mắt………………………….. 8
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu học……………………………………………………………….8
1.2.2. Phân loại gãy sàn ổ mắt……………………………………………………………..10
1.2.3. Cơ chế các triệu chứng ở mắt sau gãy phức hợp gò má – cung tiếp có
tổn thương sàn ổ mắt………………………………………………………………………….11
1.2.4. Xác định diện tích lỗ gãy, thể tích khối mô thoát vị………………………13
1.3. Điều trị gãy phức hợp gò má – cung tiếp có tổn thương sàn ổ mắt…… 14
1.3.1. Chỉ định điều trị ……………………………………………………………………….14
1.3.2. Phương pháp điều trị gãy phức hợp gò má – cung tiếp có thoát vị tổ
chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm…………………………………………………..15
1.4. Vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt ………………………………………………….. 18
1.4.1. Tổng quan vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt ……………………………………18
1.4.2. Tồn tại một vật liệu sinh học lý tưởng ghép tái tạo sàn ổ mắt? ……….211.5. Ghép xương khối lấy từ mào chậu trước …………………………………….. 24
1.5.1. Các nguyên tắc của ghép xương tự thân………………………………………24
1.5.2. Giải phẫu ứng dụng lấy xương khối mào chậu trước …………………….24
1.6. Nghiên cứu trong và ngoài nước về gãy phức hợp gò má – cung tiếp có
thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm ………………………………… 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………….31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………32
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………..32
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………32
2.2.3. Cách chọn mẫu…………………………………………………………………………33
2.3. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………. 33
2.4. Vật liệu, trang thiết bị nghiên cứu ……………………………………………… 33
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………………. 35
2.5.1. Trước phẫu thuật………………………………………………………………………35
2.5.2. Trong phẫu thuật ………………………………………………………………………35
2.5.3. Chăm sóc sau phẫu thuật……………………………………………………………40
2.5.4. Đánh giá kết quả ………………………………………………………………………40
2.6. Các chỉ số, biến số nghiên cứu ………………………………………………….. 40
2.6.1. Các biến số đặc điểm lâm sàng…………………………………………………..40
2.6.2. Các biến số đặc điểm X quang……………………………………………………42
2.6.3. Các biến số sau điều trị ……………………………………………………………..44
2.6.4. Xác định mặt phẳng và các điểm mốc chuẩn qui ước trên phim……..46
2.7. Kiểm soát sai lệch thông tin ……………………………………………………… 49
2.8. Thu thập dữ kiện …………………………………………………………………….. 492.9. Xử lý dữ kiện …………………………………………………………………………. 49
2.10. Phân tích dữ kiện…………………………………………………………………… 49
2.11. Y đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 52
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………….. 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 53
3.3. Đặc điểm X quang của đối tượng nghiên cứu………………………………. 57
3.4. Kết quả sau điều trị của đối tượng nghiên cứu……………………………… 74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 77
4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu………………………………………… 77
4.1.1. Giới…………………………………………………………………………………………77
4.1.2. Tuổi ………………………………………………………………………………………..77
4.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu……………………………………… 78
4.2.1. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật ………………………….78
4.2.2. Can thiệp điều trị trước nhập viện……………………………………………….80
4.2.3. Đặc điểm di lệch đỉnh gò má – biến dạng cung tiếp ………………………83
4.2.4. Triệu chứng của mắt …………………………………………………………………88
4.3. Đặc điểm X quang của mẫu nghiên cứu ……………………………………… 92
4.3.1. Đặc điểm di lệch bờ ngoài ổ mắt – bờ dưới ổ mắt …………………………92
4.3.2. Hình thái di lệch thân xương gò má…………………………………………….93
4.3.3. Liên quan hình thái di lệch với đường gãy phụ thân xương gò má….95
4.3.4. Diện tích tổn thương sàn ổ mắt và thể tích khối mô thoát vị…………..96
4.3.5. Chênh lệch nhãn cầu theo giới tính, tuổi, hình thái di lệch xương …..96
4.3.6. Tương quan một số yếu tố với chênh lệch độ nhô nhãn cầu …………..97
4.3.7. Tương quan một số yếu tố với chênh lệch hạ nhãn cầu………………….98
4.4. Đánh giá kết quả sau điều trị của đối tượng nghiên cứu ………………… 99
4.4.1. Triệu chứng song thị …………………………………………………………………994.4.2. Triệu chứng hạn chế vận nhãn………………………………………………….101
4.4.3. Triệu chứng nhiễm trùng …………………………………………………………104
4.4.4. Mức độ đau sau điều trị……………………………………………………………105
4.4.5. Chênh lệch vị trí; độ nhô gò má hai bên trước – sau phẫu thuật…….108
4.4.6. Chênh lệch vị trí, độ nhô nhãn cầu hai bên trước – sau phẫu thuật…110
4.4.7. Kết quả sau điều trị …………………………………………………………………114
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 118
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tóm tắt ưu – nhược điểm vật liệu tái tạo sàn ổ mắt ………………. 19
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu…………………………….. 52
Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian trước nhập viện …………………………………… 53
Bảng 3.3: Đặc điểm can thiệp trước nhập viện…………………………………… 54
Bảng 3.4: Đặc điểm di lệch đỉnh gò má ……………………………………………. 54
Bảng 3.5: Đặc điểm biến dạng cung tiếp…………………………………………… 55
Bảng 3.6: Liên quan song thị với thời gian trước nhập viện…………………. 56
Bảng 3.7: Liên quan song thị với hạn chế vận nhãn ……………………………. 56
Bảng 3.8: Liên quan test vận nhãn cưỡng bức với hạn chế vận nhãn……… 57
Bảng 3.9: Đặc điểm di lệch bờ ngoài ổ mắt……………………………………….. 57
Bảng 3.10: Đặc điểm di lệch bờ dưới ổ mắt………………………………………… 58
Bảng 3.11: Hình thái di lệch thân xương gò má …………………………………… 59
Bảng 3.12: Hình thái di lệch đơn thuần thân xương gò má…………………….. 59
Bảng 3.13: Liên quan hình thái di lệch với đường gãy phụ ……………………. 60
Bảng 3.14: Độ nhô gò má – nhãn cầu hai bên trước phẫu thuật ………………. 60
Bảng 3.15: Kích thước a, b, c, S, V……………………………………………………. 61
Bảng 3.16: Chênh lệch nhô nhãn cầu theo giới tính – nhóm tuổi…………….. 61
Bảng 3.17. Chênh lệch nhô nhãn cầu với hình thái di lệch xương…………… 62
Bảng 3.18: Chênh lệch hạ nhãn cầu trước phẫu thuật……………………………. 62
Bảng 3.19: Chênh lệch hạ nhãn cầu theo giới tính – nhóm tuổi ………………. 63
Bảng 3. 20: Chênh lệch hạ nhãn cầu với hình thái di lệch xương…………….. 63
Bảng 3.21. Tương quan một số yếu tố với chênh lệch độ nhô nhãn cầu…… 64
Bảng 3.22. Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến chênh
lệch độ nhô nhãn cầu ………………………………………………………. 68
Bảng 3.23: Tương quan một số yếu tố với chênh lệch hạ nhãn cầu…………. 69Bảng 3.24: Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến chênh
lệch hạ nhãn cầu …………………………………………………………….. 73
Bảng 3.25: Diễn tiến triệu chứng đau theo phân độ Likert …………………….. 74
Bảng 3.26: So sánh kích thước gò má – nhãn cầu bên chấn thương trước và
sau phẫu thuật………………………………………………………………… 75
Bảng 3.27: So sánh kích thước gò má – nhãn cầu hai bên sau phẫu thuật …. 75
Bảng 3.28: Chênh lệch nhãn cầu bệnh nhân đạt kết quả trung bình…………. 76
Bảng 4.1: Tỉ lệ nam – nữ trong nghiên cứu so với các tác giả……………….. 77
Bảng 4.2: Thời gian can thiệp điều trị tổn thương gãy sàn ổ mắt ………….. 79
Bảng 4.3: So sánh kết quả điều trị triệu chứng song thị……………………… 101
Bảng 4.4: Kết quả điều trị triệu chứng hạn chế vận nhãn …………………… 103
Bảng 4.5: Tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật giữa các nghiên cứu ………… 104
Bảng 4.6: Điều trị đau cảm thụ cấp tính Bậc thang WHO ngược ………… 10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Xương gò má góp phần tạo nên tầng mặt giữa…………………….. 3
Hình 1.2: Giải phẫu xương gò má …………………………………………………… 4
Hình1.3: Hệ thống thần kinh gò má………………………………………………… 5
Hình 1.4: Phân loại gãy phức hợp gò má – cung tiếp theo giải phẫu học… 7
Hình 1.5: Giải phẫu xương hốc mắt…………………………………………………. 8
Hình 1.6: Hệ thống cơ vận nhãn ……………………………………………………… 9
Hình 1.7: Kẹt cơ trực dưới vào chỗ gãy………………………………………….. 12
Hình 1.8: Vật liệu sinh học tái tạo sàn ổ mắt …………………………………… 23
Hình 1.9: Giải phẫu ứng dụng xương mào chậu ………………………………. 25
Hình 1.10: Tương quan vị trí đường rạch – các dây thần kinh………………. 26
Hình 1.11: Phần mềm OnDemand 3D điểm mốc trên mô mềm……………. 28
Hình 1.12: Phần mềm Simplant O&O điểm mốc trên mô xương………….. 29
Hình 2.1: Bệnh nhân chụp CTCB………………………………………………….. 34
Hình 2.2: Quy trình lấy xương mào chậu………………………………………… 38
Hình 2.3: Phần mềm Planmeca Romexis 3.8.1.R đo Z và Z’; Zg và Zg’….. 47
Hình 2.4: Phần mềm Planmeca Romexis 3.8.1.R đo E và E’; hạ nhãn cầu.. 48
Hình 2.5: Phần mềm Planmeca Romexis 3.8.1.R đo a, c1; b, c2 …………….. 48
Hình 4.1: Nhãn cầu không thẳng trục trên bệnh nhân mới chấn thương.. 81
Hình 4.2: Chênh lệch nhô nhãn cầu trên bệnh nhân mới chấn thương …. 83
Hình 4.3: Hình thái gãy phức hợp gò má – cung tiếp khó phân loại …….. 84
Hình 4.4: Độ nhô – vị trí của đỉnh gò má trên mô mềm……………………… 85
Hình 4.5: Hướng di chuyển đỉnh gò má tương ứng vị trí kết hợp xương. 86
Hình 4.6: Biến dạng gồ do xoay các đoạn xương gãy ở cung tiếp……….. 88
Hình 4.7: Gãy phức hợp gò má – cung tiếp trên phim Blondeau …………. 93
Hình 4.8: High – density porous polyethylene dạng hình chêm…………. 112
Hình 4.9: Sụn hình chêm đặt sau xích đạo nhãn cầu……………………….. 113
Hình 4.10: Tạo mảnh xương mào chậu tự thân hình chêm…………………. 11