Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp.Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal choroidal vasculopathy – PCV) là bệnh lý gây nên do sự giãn mạch dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc [1], [2]. Bệnh được coi là nguyên nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây giảm thị lực đột ngột, trầm trọng và ảnh hưởng lớn đến chức năng thị giác [3].

Khái niệm về bệnh mới được đề cập trong những năm gần đây. Năm 1982, Yannuzzi ban đầu đưa thuật ngữ “bệnh polyp hắc mạc vô căn” do sinh bệnh học không rõ ràng [4], [5]. Trước đây, bệnh được coi như dưới nhóm của thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) [2], [6]. Tuy nhiên, bản chất lâm sàng cũng như tiến triển của bệnh lại có đặc điểm khác nhau [4], [7]. Bệnh có xu hướng cao hơn ở các nước Châu Á và người g c Châu Á trên thế giới, tỉ lệ nam giới mắc nhiều hơn, hay gặp xuất huyết rộng dưới võng mạc, đáp ứng điều trị khác nhau và tiên lượng khả quan hơn [7], [8], [9]… Theo nghiên cứu của Ciadellar AP (2004) cho thấy có 8-13% bệnh nhân da trắng mắc PCV chẩn đoán là thoái hóa hoàng điểm và tỷ lệ này thay đổi từ 22,3% đến 61,6% ở một s báo cáo trên bệnh nhân Châu Á [1], [3], [8]. Mặc dù có nhiều nghiên cứu thấy rằng tiên lượng của bệnh t t hơn thoái hóa hoàng điểm tuổi già, nhưng có tới 1/3 đến 1/2 s bệnh nhân mắc PCV sẽ tiến triển dẫn đến giảm thị lực nặng và hậu quả là mù lòa [2], [3], [10].
Từ hơn hai thập kỷ qua, có thêm nhiều các nghiên cứu về polyp mạch hắc mạc trên thế giới. Nhờ có chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc (OCT), chụp cắt lớp mạch máu võng mạc (OCTA) và đặc biệt là chụp xanh indocyanine (ICG) – một phương pháp cho thấy các cấu trúc hắc mạc giúp cho việc chẩn đoán bệnh chính xác hơn [11], [12], [13].2
Cho đến nay, điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp vẫn còn là một thách thức [7], [9], [14]. Các phương pháp đang được sử dụng là điều trị quang động (PDT), laser quang đông và tiêm chất ch ng tăng sinh nội mạc mạch với những ưu nhược điểm khác nhau [15], [16]. PDT với verteporfin làm thoái triển polyp và dịch dưới võng mạc nhưng lại có biến chứng xuất huyết dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc t nên không bảo tồn được thị lực lâu dài [17], [18], [19]. Một phương pháp nữa cũng được áp dụng hiện nay đem lại kết quả khả quan là laser quang đông, cũng làm ngừng tiến triển polyp, hồi phục thị lực trong một s trường hợp vị trí polyp ngoài hoàng điểm [20], [21]. Những nghiên cứu gần đây về mô bệnh học cho thấy chất tăng sinh nội mạc mạch (VEGF) đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của PCV.
Do vậy, tiêm chất ch ng VEGF như ranibizumab (Lucentis) [22], [23], bevacizumab (Avastin) [24], [25], [26] và gần đây là aflibercept (Eylea) [17], [27], [28] là một giải pháp được áp dụng tương đ i rộng r i và cũng đạt hiệu quả điều trị cao.
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đ  có những công trình nghiên cứu về thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. Do vậy, để hiểu rõ hơn về đặc điểm của bệnh trên đ i tượng bệnh nhân Việt Nam cũng như hiệu quả của các phương pháp điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp tại Bệnh viện Mắt Trung ương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp …………………………………………… 3
1.1.1. Sinh bệnh học………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học và các yếu t nguy cơ ……………………………. 5
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 9
1.1.4. Chẩn đoán …………………………………………………………………………. 12
1.2. Các phương pháp và kết quả điều trị bệnh mạch máu hắc mạc
dạng polyp……………………………………………………………………………… 18
1.2.1. Điều trị ngoại khoa …………………………………………………………….. 18
1.2.2. Điều trị bằng laser………………………………………………………………. 19
1.2.3. Điều trị ch ng tăng sinh nội mạc mạch …………………………………. 22
1.2.4. Điều trị ph i hợp………………………………………………………………… 29
1.2.5. Các phương pháp điều trị khác …………………………………………….. 30
1.3. Lịch sử nghiên cứu bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp……………… 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 33
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 33
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 33
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 33
2.2. Đ i tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 33
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ……………………………………………. 33
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 33
2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán …………………………………………………………. 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 34
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu…………………………………………………………… 34
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 34
2.3.4. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………….. 35
2.3.5. Biến s và chỉ s nghiên cứu ……………………………………………….. 422.4. Xử lý và phân tích s liệu …………………………………………………………… 50
2.4.1. Thu thập và xử lý s liệu……………………………………………………… 50
2.4.2. Phân tích s liệu …………………………………………………………………. 51
2.4.3. Sai s và cách khắc phục sai s ……………………………………………. 51
2.5. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 51
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 52
3.1. Kết quả về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc
dạng polyp………………………………………………………………………………. 52
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 52
3.1.2. Chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp…………………….. 62
3.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 71
3.2.1. Kết quả điều trị bằng laser …………………………………………………… 71
3.2.2. Kết quả điều trị bằng tiêm nội nhãn bevacizumab ………………….. 74
3.2.3. Kết quả điều trị chung…………………………………………………………. 79
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 87
4.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp…. 88
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 88
4.1.2. Chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp…………………….. 96
4.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………… 104
4.2.1. Kết quả điều trị bằng laser …………………………………………………. 104
4.2.2. Kết quả điều trị bằng tiêm nội nhãn bevacizumab ………………… 108
4.2.3. Kết quả điều trị chung……………………………………………………….. 112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 119
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU…………………………………………… 121
KHUYẾN NGHỊ VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO……………. 122
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới …………………………………. 52
Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp và nơi ở của bệnh nhân…………………….. 53
Bảng 3.3. Yếu t nguy cơ và bệnh lý toàn thân …………………………………… 54
Bảng 3.4. Các chỉ s toàn thân………………………………………………………….. 56
Bảng 3.5. M i liên quan giữa giới tính và các yếu t nguy cơ ………………. 56
Bảng 3.6. M i liên quan giữa yếu t nguy cơ và nhóm tuổi………………….. 57
Bảng 3.7. Thị lực trước điều trị…………………………………………………………. 58
Bảng 3.8. Các triệu chứng cơ năng trước điều trị ………………………………… 58
Bảng 3.9. Đặc điểm n t vàng cam khi soi đáy mắt………………………………. 59
Bảng 3.10. Tình trạng xuất huyết dưới võng mạc trước điều trị………………. 60
Bảng 3.11. Các dấu hiệu thực thể trên lâm sàng……………………………………. 61
Bảng 3.12. Các dấu hiệu trên chụp OCT ……………………………………………… 62
Bảng 3.13. Chẩn đoán trên chụp OCT …………………………………………………. 63
Bảng 3.14. Các dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang………………………….. 64
Bảng 3.15. Chẩn đoán trên chụp mạch huỳnh quang……………………………… 65
Bảng 3.16. Chẩn đoán hình thái và vị trí polyp trên ICG ……………………….. 66
Bảng 3.17. Liên quan giữa các yếu t toàn thân và hình thái polyp…………. 67
Bảng 3.18. Dấu hiệu lâm sàng và hình thái polyp …………………………………. 68
Bảng 3.19. Dấu hiệu trên chụp mạch huỳnh quang và hình thái polyp …….. 69
Bảng 3.20. Dấu hiệu trên OCT và hình thái polyp…………………………………. 70
Bảng 3.21. Thị lực sau điều trị laser tại các thời điểm theo dõi……………….. 71
Bảng 3.22. Mức độ thay đổi thị lực sau điều trị laser …………………………….. 72
Bảng 3.23. Độ dầy võng mạc trung tâm sau laser tại các thời điểm theo dõi .. 73
Bảng 3.24. Thị lực sau tiêm bevacizumab tại các thời điểm theo dõi ………. 75
Bảng 3.25. Mức độ thay đổi thị lực sau tiêm bevacizumab…………………….. 76Bảng 3.26. Độ dầy võng mạc trung tâm sau tiêm ở các thời điểm theo dõi …. 77
Bảng 3.27. Thị lực sau điều trị tại các thời điểm theo dõi ………………………. 79
Bảng 3.28. Mức độ thay đổi thị lực sau điều trị…………………………………….. 80
Bảng 3.29. Độ dầy võng mạc trung tâm sau điều trị ở các thời điểm theo dõi…. 81
Bảng 3.30. M i liên quan giữa các yếu t nguy cơ và kết quả điều trị……… 83
Bảng 3.31. M i liên quan giữa hình thái polyp và kết quả điều trị…………… 84
Bảng 3.32. M i liên quan giữa vị trí polyp và kết quả điều trị………………… 85
Bảng 3.33. M i liên quan giữa xuất huyết võng mạc và kết quả điều trị ….. 8