Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị glôcôm ác tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị glôcôm ác tính.Bệnh glôcôm ác tính hay còn gọi là hội chứng thủy dịch lạc đường được được mô tả lần đầu bởi Graefe (1869). Đây là bệnh lý gây ra bởi sự lưu thông lạc đường của thủy dịch ra bán phần sau gây ra bệnh cảnh lâm sàng điển hình: Tiền phòng nông cả ở trung tâm và ngoại vi do màn mống mắt – thể thủy tinh bị đẩy ra trước, thường kèm theo tình trạng nhãn áp tăng cao. Bệnh hay xuất hiện thứ phát sau một can thiệp nội nhãn nhưng cũng có thể xuất hiện nguyên phát.

Điều trị glôcôm ác tính bao gồm điều trị nội khoa với mục đích hạ nhãn áp, đưa các cấu trúc giải phẫu về vị trí sinh lý bình thường, cải thiện bệnh cảnh của glôcôm ác tính, nhưng cho kết quả thất bại trong phần lớn các trường hợp. Điều trị laser được áp dụng trên những mắt điều trị nội khoa thất bại nhưng tỷ lệ tái phát sau điều trị cao cho thấy phương pháp này không hoàn toàn hiệu quả.  Điều trị ngoại khoa là lựa chọn cuối cùng trên những mắt không đáp ứng với điều trị nội khoa và laser. Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa khác nhau dựa theo những giả thuyết khác nhau về bệnh và cho kết quả khác nhau. Cho đến nay phương pháp phẫu thuật cắt dịch kính tái tạo tiền phòng được chấp nhận khá rộng rãi và cho kết quả thành công cao. Tại Việt Nam, cho đến nay, những trường hợp được chẩn đoán glôcôm ác tính được ghi nhận lẻ tẻ, phương pháp điều trị chưa thống nhất, chưa có nghiên cứu toàn diện về đặc điểm và phương pháp điều trị của bệnh lý nguy hiểm này.
Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu:
1)    Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của glôcôm ác tính.
2)    Phân tích kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị glôcôm ác tính.
2.    Đóng góp mới của luận án
Luận án về một bệnh lý hiếm gặp, với cỡ mẫu tương đối lớn, giúp có cái nhìn toàn cảnh về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của glôcôm ác tính. Đây là nghiên cứu đầu tiên tổng kết các phương pháp điều trị glôcôm ác tính theo một quy trình thống nhất, đưa ra được kết quả của mỗi phương pháp điều trị nội khoa, laser và phẫu thuật tại Việt Nam.
Luận án trình bày và nghiên cứu kết quả của phương pháp phẫu thuật điều trị glôcôm ác tính có cải tiến so với các tác giả khác trên thế giới: Phẫu thuật cắt dịch kính tái tạo tiền phòng có sử dụng đèn nội soi nội nhãn. Đây là phương pháp phẫu thuật hiệu quả mang lại kết quả thành công cao cả về giải phẫu và chức năng.

3.    Bố cục của luận án
Luận án gồm 126 trang, gồm 4 chương. Đặt vấn đề (2 trang); Chương 1: Tổng quan (38 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (33 trang), Chương 4: Bàn luận (28 trang), Kết luận và khuyến nghị (3 trang).
Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, 2 phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.    Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý của nhãn cầu liên quan đến cơ chế bệnh sinh của glôcôm ác tính.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm ác tính
Cho đến nay cơ chế thực sự của glôcôm ác tính vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích hiện tượng tăng áp lực trong buồng dịch kính, dẫn đến màn TTT – MM bị đẩy ra trước, gây xẹp tiền phòng và tăng NA
1.1.2.1. Vai trò thủy tinh thể và dây chằng Zinn
Vai trò của TTT và dây chằng Zinn đã được Pagenstecher đề cập đến từ năm 1877 và là cơ sở cho phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể để điều trị glôcôm ác tính vào cuối thế kỷ 19. Năm 1962, Chandler và Grant đã đưa ra giả thuyết về hiện tượng dãn của dây chằng Zinn, có thể nguyên phát hoặc sau khi tra thuốc co đồng tử, kết hợp với tăng áp lực của buồng DK dẫn đến TTT bị đẩy ra trước. 
1.1.2.2. Vai trò thể mi
Một giả thuyết khác đề cập đến vai trò của thể mi trong cơ chế bệnh. Có thể xuất hiện nghẽn thể mi – TTT, thể mi – DK, tạo nên cơ chế van một chiều, làm đảo ngược dòng lưu chuyển bình thường của thuỷ dịch ra phía sau và ngăn cản thuỷ dịch lưu thông ra phía trước. Tuy nhiên cho đến nay bản chất của hệ thống van này vẫn chưa được làm sáng tỏ.
1.1.2.3. Vai trò của dịch kính
Dịch kính dường như đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế bệnh sinh của glôcôm ác tính. Shaffer (1954), Chandler (1964) đã quan sát thấy một lượng dịch bất thường ở trong hoặc sau khối dịch kính trên sinh hiển vi hoặc trong quá trình phẫu thuật .Grants đã chứng minh trên thực nghiệm rằng trở lưu của DK tỉ lệ nghịch với diện tích tự do của màng hyaloids trước. Khi màng hyaloids trước áp sát vào pars plana và mặt sau của màn mống mắt –TTT, diện tích trao đổi bề mặt sẽ giảm đi, như vậy trở lưu của DK tăng lên, dịch kính càng giữ nước thì càng làm trầm trọng thêm tình trạng tăng NA. Trước một bệnh cảnh lâm sàng như trên, nếu mở vào tiền phòng thì dịch kính và thủy tinh thể càng nhô ra trước, trở lưu càng cao và gây ra vòng xoắn bệnh lý của glôcôm ác tính. 
1.1.2.4. Vai trò của hắc mạc và các yếu tố khác
Quigley và cộng sự (2009) đưa ra một giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của glôcôm ác tính là sự kết hợp của 3 yếu tố: (1) sự cương tụ hắc mạc; (2) sự giảm tính thấm của dịch kính đối với dịch lưu thông trong nhãn cầu; (3) sự giảm lưu thông của thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng.
Hắc mạc là một cấu trúc rất giàu mạch máu với mạng mao mạch hắc mạc có tính thấm cao đối với protein, có thể tích rất thay đổi bởi các phản ứng viêm trong và ngoài nhãn cầu, bởi sự thay đổi áp lực nội nhãn trong và sau phẫu thuật, gây ra hiện tượng viêm phù, tăng thể tích hắc mạc. Trong điều kiện bình thường, lượng dịch phù này phải được thoát ra ngoài bằng cách thấm qua củng mạc hoặc qua các đường ống chứa các tĩnh mạch xoắn. Quá trình này sẽ chậm lại trên những mắt có củng mạc dày, có tính thấm kém, hay gặp trên nhãn cầu nhỏ.Về mặt giải phẫu, ở phía trước, DK tiếp xúc trực tiếp với mặt sau TTT. Khi DK bị đẩy ra trước do cương tụ hắc mạc thì diện tích lưu thông sẽ giảm đi, dịch bị ứ trệ trong buồng dịch kính và dễ dẫn đến glôcôm ác tính. Hiện tượng này càng trầm trọng trên những mắt có kích thước nhỏ.
1.2. Đặc điểm lâm sàng glôcôm ác tính
1.2.1. Triệu chứng glôcôm ác tính
1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng glôcôm ác tính
a) Triệu chứng cơ năng: Nhìn mờ: do hiện tượng cận thị giả do màn mống mắt – TTTnhô ra trước, do phù các môi trường trong suốt dưới tác dụng của NA cao; Đau nhức: DoNA tăng cao, có thể kèm theo đau đầu cùng bên, có thể buồn nôn hoặc nôn.
b) Dấu hiệu thực thể: Tiền phòng rất nông hoặc mất tiền phòng cả ở trung tâm và ngoại vi; NA cao
1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
OCT bán phần trước giúp đánh giá một cách khách quan các cấu trúc của bán phần trước như góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, tiền phòng nông cả ở trung tâm và ngoại biên, màn TTT – mống mắt bị đẩy ra phía trước… và theo dõi sau điều trị như sự thay đổi độ sâu tiền phòng cũng như độ mở góc tiền phòng. Tuy nhiên OCT bán phần trước không cho phép quan sát các cấu trúc sau mống mắt vì tín hiệu không đi qua được lớp tế bào sắc tố của mống mắt..
Siêu âm sinh hiển vi (UBM) ngoài cung cấp hình ảnh của các cấu trúc bán phần trước còn cho phép quan sát được thể mi và mối liên quan với các cấu trúc lân cận như TTT, DK, dây chằng Zinn. Trong bệnh glôcôm ác tính, siêu âm UBM cho phép khẳng định có sự thay đổi hình thái của thể mi như quay trước, dẹt lại…,là công cụ hữu hiệu để theo dõi glôcôm ác tính trong và sau điều trị.
1.2.2. Chẩn đoán glôcôm ác tính
– Lâm sàng:(i)Thể điển hình: Tiền phòng rất nông hoặc xẹp hoàn toàn sau phẫu thuật nội nhãn; NA tăng cao. (ii)Thể không điển hình: Tiền phòng rất nông hoặc xẹp hoàn toàn sau phẫu thuật nội nhãn; NA bình thường.
– Cận lâm sàng: hình ảnh tiền phòng nông hoặc xẹp hoàn toàn trên OCT bán phần trước hoặc UBM. 
– Đã loại trừ các nguyên nhân gây xẹp tiền phòng khác: nghẽn đồng tử (OCT bán phần trước hoặc UBM), bong hắc mạc, xuất huyết thượng hắc mạc (siêu âm B), tăng thoát thủy dịch (dò sẹo bọng hoặc sẹo bọng quá phát).
1.2.3. Dịch tễ học
(i)Tỷ lệ bệnh: tỉ lệ glôcôm ác tính dao động 0,6-4% trên những bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ dò điều trị glôcôm góc đóng.(ii) Tuổi: bệnh hay gặp trên bệnh nhân nhiều tuổi.Theo Trope tuổi trung bình khởi phát bệnh là 70 tuổi.(iii)Giới: Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam với tỷ lệ 3 nữ – 1nam.
1.3.Nghiên cứu về điều trị glôcôm ác tính trên thế giới
1.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa có  mục đích duy trì cấu trúc sinh lý của thể mi, DK, TTT, tái tạo tiền phòng. Phác đồ điều trị nội khoa bao gồm: (i)Thuốc liệt điều tiết: làm liệt cơ vòng thể mi, tăng trương lực dây chằng Zinn, làm TTT dẹt lại và lùi về phía sau, đồng thời có thể phá vỡ mối liên hệ bất thường giữa thể mi và xích đạo TTT, tiền phòng sâu hơn.(ii) Các thuốc hạ NA tại chỗ và toàn thân. (iii)Dung dịch ưu trương: có tác dụng tăng áp lực keo trong lòng mạch, làm khối DK co lại, giảm thể tích, màn mống mắt – TTT lui về phía sau và cải thiện độ sâu tiền phòng. (iiii) Chống viêm steroids (tại chỗ hoặc toàn thân): giảm tính thấm thành mạch, giảm sự cương tụ hắc mạc và phù nề thể mi, cải thiện tính thấm của dịch kính, giảm nguy cơ dính trước do tình trạng tiền phòng nông kéo dài.Theo các dữ liệu trong y văn, khoảng 50% số bệnh nhân đáp ứng với điều trị nội khoa với thời gian lui bệnh sau 5-7 ngày nhưng tỷ lệ tái phát cao (90%). Vì vậy điều trị nội khoa được coi như điều trị tạm thời trong giai đoạn đầu của bệnh, để chuẩn bị cho những bước điều trị sau đó.
1.3.2. Điều trị laser
1.3.2.1. Mở màng hyaloid trước bằng laser
Phá vỡ màng hyaloids trước bằng laser Nd: YAG – 1064nm giúp tạo một đường thông nối giữa khoang DK và tiền phòng, nhờ vậy dịch bị nghẽn ở phía sau có thể lưu thông ra tiền phòng, phá vỡ vòng xoắn bệnh lý.Tuy vậy laser màng hyaloid trước được chỉ định hạn chế trên mắtđã đặt TTT nhân tạo, giác mạc còn tương đối trong, tiền phòng không quá nông. Tuy vậy, tỷ lệ tái phát sau laser rất cao (84%) do lỗ mở màng hyaloid không đủ rộng hoặc bị bít trở lại do DK hoặc màng viêm xơ do phản ứng viêm tại chỗ.
1.3.2.2. Laser quang đông thể mi
Phương pháp này sử dụng laser Argon để quang đông lên tua thể mi qua lỗ mở mống mắt chu biên hoặc laser Diode QĐTM qua củng mạc, gây ra tác dụng nhiệt, làm thay đổi hình dạng thể mi, phá vỡ mối liên kết bất thường giữa màng hyaloid trước, tua thể mi và xích đạo TTT, khôi phục lại sự lưu thông của thuỷ dịch ra phía trước.Tuy nhiên, phương pháp này thường có biến chứng là phản ứng viêm sau mổ, phù hoàng điểm dạng nang và teo nhãn cầu. Vì vậy chỉ định chỉ giới hạn trên những trường hợp glôcôm ác tính không đáp ứng với điều trị thuốc và phẫu thuật, chức năng thị giác kém không có khả năng hồi phục.
1.3.3. Điều trị ngoại khoa
1.3.3.1.Rạch củng mạc kết hợp các thao tác khác: được đề xuất lần đầu bởi Weber (1877), rạch củng mạc phía sau để DK thoát ra ở phía sau, kết hợp với lấy TTT được thực hiện bởi Shaffer (1954), hút DK bởi Chandler và Shaffer (1964)…. Tuy nhiên bệnh tái phát sau một thời gian, gây nhiều tác dụng phụ như đục TTT thứ phát, xuất huyết dịch kính, bong HVM.
1.3.3.2. Lấy thể thuỷ tinh: được đề xuất bởi Pagenstecher (1877) và Rheindorf (1887), Phương pháp này chỉ hiệu quả khi có mất hiện tượng vỡ bao sau và mấtDK kèm theo, nếu không thì bệnh vẫn tái phát.
1.3.3.3. Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị glôcôm ác tính.
* Cắt dịch kính có hoặc không lấy thể thủy tinh
Trên những mắt còn TTT, nếu chỉ cắt dịch kính đơn thuần tỷ lệ thất bại rất cao (30-50%). Trong khi đó nếu cắt dịch kính trên mắt đã đặt TTT nhân tạo hoặc phối hợp với can thiệp thể thủy tinh thì tỷ lệ thất bại giảm xuống còn 0-15%. Nguyên nhân là khi còn TTT, tầm quan sát hạn chế, rất khó để có thể đảm bảo là đã cắt sạch dịch kính trước và màng hyaloids trước mà không gây tổn thương TTT. Vì vậy, trên mắt còn TTT, cắt dịch kính phối hợp với lấy TTT là một cải tiến hợp lý. Tuy phẫu thuật này cho thấy tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu 90-100%, nhưng lại cho kết quả thị lực hạn chế sau mổ vì không còn TTT. Thực tế này đã khiến các tác giả nghĩ đến một cải tiến khác: phẫu thuật phối hợp cắt dịch kính – lấy TTT – đặt TTT nhân tạo trong cùng một thì phẫu thuật. Điều này cho phép khôi phục cấu trúc giải phẫu cũng như các cấu trúc quang học của nhãn cầu, giúp cải thiện chức năng thị giác sau phẫu thuật.
* Tạo đường thông giữa bán phần trước và bán phần sau
Theo Tsai (1997), nếu phối hợp CDK với lấy TTT, nhưng để lại bao sau nguyên vẹn thì tỉ lệ thành công chỉ là 17% (1/6 mắt). Trong khi đó nếu thực hiện cắt bao sau cùng một thì cho tỷ lệ thành công lên đến 83%. Debrouwere và cộng sự nhấn mạnh rằng CDK đơn thuần không hiệu quả trên 66% số bệnh nhân trong nghiên cứu cho đến khi thao tác cắt dây chằng Zinn và mở màng hyaloids trước được thực hiện phối hợp. Như vậy yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật là phải tạo được một đường nối thông giữa bán phần sau và tiền phòng để khôi phục sự lưu thông của thủy dịch ra tiền phòng.Con đường nối thông giữa bán phần trước và sau có thể được tạo nên ở những vị trí khác nhau: ở trung tâm bằng cắt bao sau hoặc ở chu biên, qua lỗ cắt mống mắt chu biên.
    Mở đường nối thông qua bao sau:Kỹ thuật này đã được thực hiện qua đường pars plana sau khi cắt dịch kính trung tâm và dịch kính trước hoặc qua tiền phòng. Kỹ thuật này có tỷ lệ thành công khá cao (83% – Tsai 1997).Tuy vậy, hiện tượng dính sau giữa bao sau và TTT nhân tạo có thể dẫn đến bít tắc con đường lưu thông được tạo ra và bệnh tái phát sau một thời gian.
    Mở đường nối thông qua mống mắt – dây chằng Zinn- màng hyaloids trước (Hyaloido – Zonulo – Vitrectomy : HZV):Con đường này có một số ưu điểm: (i) phá vỡ sự nghẽn mống mắt –thể mi, nghẽn TTT – thể mi, nghẽn mống mắt – DK và nghẽn thể mi – DK cùng một lúc. (ii) tạo ra đường thông nối để thủy dịch lưu thông tự do từ bán phần sau ra bán phần trước, hạn chế nguy cơ tái phát bệnh. Phương pháp này có tỷ lệ thành công rất cao theo các nghiên cứu, từ 90-100%. 
* Áp dụng camera nội nhãn trong cắt dịch kính điều trị glôcôm ác tính.
Có nhiều khó khăn khi thực hiện phẫu thuật CDK điều trị glôcôm ác tính. Các môi trường trong suốt (GM, TTT) thường phù đục do tiền phòng xẹp và nhãn áp cao. Ngoài ra đồng tử không giãn hoặc giãn không đáng kể do mống mắt thoái hóa, liệt cơ co đồng tử do tăng nhãn áp kéo dài và xẹp tiền phòng. Yêu cầu của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị glôcôm ác tính là thao tác cắt dịch kính thực hiện ở dịch kính trước, gần pars plana và chân võng mạc để tạo thành một khoang trống để dịch lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng, nhưng cần tuyệt đối tôn trọng bao sau TTT.Trong trường hợp này, phẫu thuật chỉ có thể được thực hiện chính xác và an toàn dưới sự hướng dẫn củathiết bị camera nội nhãn.
1.4. Các nghiên cứu ở việt nam
Phan Dẫn (năm 1989) đã có báo cáo về phẫu thuật rút DK kết hợp với bơm hơi tiền phòng trên 24 mắt (19 mắtxẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò, 5 mắt sau phẫu thuật thay TTT). Kết quả 16/25 mắt tiền phòng tái tạo,tuy nhiên có 4/25 mắt có biến chứng xuất huyết tiền phòng, 2 mắt tăng NA thứ phát.
Năm 1995, Trương Tuyết Trinh và cộng sự báo cáo 3 ca lâm sàng glôcôm ác tính được điều trị nội khoa sau đó thực hiện phẫu thuật chọc hút DK, tái tạo tiền phòng bằng hơi, một mắt được lấy TTT. Kết quả tiền phòng tái tạo sau phẫu thuật với thời gian theo dõi dao động (10 ngày – 6 tháng).
Năm 2014, Đỗ Tấn, Đào Thị Lâm Hường và cộng sự báo cáo kết quả phương pháp phẫu thuật cắt DKtrước/màng hyaloids trước – cắt dây chằng Zinn – cắt mống mắt chu biên qua đường pars plana có sử dụng camera nội nhãn để điều trị glôcôm ác tính có sử dụng đèn nội soi nội nhãn trên 24 mắt. Nghiên cứu có tỷ lệ thành công về giải phẫu 100% với thời gian theo dõi 6 tháng, không có trường hợp nào có biến chứng nghiêm trọng trong và sau phẫu thuật.