Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị laser quang đông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát

Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD) là một trong những bệnh thường gặp của bệnh lý võng mạc vùng trung tâm. Mặc dù không gây tổn hại chức năng thị giác nặng nề nhưng sự giảm thị lực kéo dài, diễn biến dai dẳng và tái phát thường xuyên của bệnh làm cho việc điều trị và tiên lượng bệnh gặp nhiều khó khăn [6], [13]. Bệnh thường gặp ở nam giới đang trong lứa tuổi lao động, đặc biệt là những người hay bị căng thẳng về cảm xúc và công việc [43]

Trước đây việc chẩn đoán bệnh HVMTTTD đôi khi còn gặp khó khăn, đòi hỏi người thầy thuốc phải có nhiều kiến thức và kinh nghiệm trong khám lâm sàng. Tuy nhiên trong những năm gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán cận lâm sàng như chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc đã giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn và hỗ trợ cho việc điều trị [4], [7], [8].

Vấn đề khó khăn trong điều trị bệnh HVMTTTD là hay tái phát. Bệnh tái phát nhiều lần làm tăng nguy cơ tổn thương các cấu trúc của võng mạc cũng như biểu mô sắc tố (BMST) không hồi phục, gây giảm thị lực trầm trọng [26]. Theo kết quả nghiên cứu của Joseph I. (1994) [34] thấy tỷ lệ tái phát bệnh HVMTTTD là 20% – 30%. Theo tác giả Cù Nhẫn Nại, nghiên cứu bệnh HVMTTTD trong 3 năm thấy tỷ lệ tái phát khoảng từ 9% – 11% [3]. Điều trị bệnh HVMTTTD cho đến nay vẫn còn là một thách thức vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ ràng. Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu các phương pháp điều trị như dùng thuốc giãn mạch, an thần, thuốc ức chế giao cảm… thu được một số kết quả nhất định, tuy nhiên hiệu quả cũng chưa được chứng minh một cách chắc chắn.

Trong thời gian gần đây cùng với sự phát triển của ngành vật lý, laser đã được ứng dụng rộng rãi trong y học đặc biệt là ngành nhãn khoa, mở ra hướng điều trị mới cho các bệnh lý mắt và võng mạc [10], [11]. Đối với bệnh HVMTTTD, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy laser quang đông tạo ra hiệu ứng nhiệt làm tiêu huỷ các tế bào BMST bất thường, làm sẹo hàn gắn lỗ rò qua BMST và tái lập lại hàng rào máu võng mạc, thúc đẩy quá trình tái hấp thu dịch dưới võng mạc làm rút ngắn thời gian khỏi bệnh, làm giảm tần xuất tái phát, giảm khả năng chuyển sang mạn tính và cải thiện được thị lực lâu dài [12], [50]. Nghiên cứu của tác giả Buhl và Jalkh [15] cho thấy laser quang đông vùng bệnh lý làm rút ngắn thời gian bệnh và hồi phục trong vòng 2 dến 4 tuần. Nghiên cứu của Picolino [48] chỉ ra rằng thời gian trung bình để bọng thanh dịch võng mạc trung tâm tiêu hết là 5 tuần và không có biến chứng nào trầm trọng.

Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh sử dụng laser 532 điều trị bệnh HVMTTTD, sau 4 tuần điều trị có tới 77% trường hợp dịch của bọng bong tiêu hết. Nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian lui bệnh và chức năng thị giác sau điều trị laser so với nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa [12].

Tuy nhiên, ở Việt Nam những nghiên cứu về bệnh HVMTTTD tái phát còn hạn chế trong khi số bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD tái phát nhiều. Do vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị laser quang đông bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát ” với các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát.

2. Đánh giá kết quả ứng dụng laser 532 điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch tái phát.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu của võng mạc vùng trung tâm 3

1.1.1 Võng mạc 3

1.1.2. Võng mạc vùng trung tâm 4

1.2. Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch 7

1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh 7

1.2.1.1. Dịch tễ học: 7

1.2.1.2. Cơ chế bệnh sinh 8

1.2.2. Triệu chứng lâm sàng 10

1.2.2.1. Triệu chứng cơ năng 10

1.2.2.2. Dấu hiệu thực thể 10

1.2.3. Cận lâm sàng 12

1.2.3. 1. Chụp mạch huỳnh quang 12

1.2.3.2. Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) 15

1.2.4. Đặc điểm bệnh HVMTTTD tái phát 18

1.2.5. Chẩn đoán 19

1.2.6. Tiến triển và tiên lượng 20

1.2.7. Điều TRị 21

12.7.1. Điều trị nội khoa 21

1.2.7.2. Điều trị Laser 21

1.3. Ưng dụng laser trong nhãn khoa 22

1.3.1. Laser quang đông điều trị bệnh lý võng mạc 22

1.3.2. Laser quang đông điều trị bệnh HVMTTTD 24

1.3.21. Chỉ định 24

1.3.2.2. Chống chỉ định 25

1.3.2.3. Phương pháp tiến hành 25

1.3.2.4. Các biến chứng của Laser quang đông bệnh HVMTTTD 26

1.4. Các nghiên cứu về ứng dụng laser quang đông, điều trị bệnh

HVMTTTD ở Việt Nam và trên thế giới 27

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU 30

2.1. Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu 31

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.4. Các bước tiến hành 32

2.2.4.1. Hỏi bệnh 32

2.2.4.2. Khám lâm sàng 32

2.2.4.3. Chẩn đoán xác định bệnh HVMTTTD tái phát dựa trên: 35

2.2.4.4. Quy trình điều trị laser quang đông 36

2.2.4.5. Quy trình tái khám 38

2.2.4.6. Tiêu chuẩn đánh giá sau điều trị 38

2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 38

2.2.5.1. Các chỉ số lâm sàng 38

2.2.5.2. Các chỉ số kết quả điều trị laser 39

2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 39

2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 41

3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới 42

3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

3.1.4. Thời gian từ khi tái phát đến khi điều trị 43

3.1.5. Tiền sử sử dụng Corticoid 43

3.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng 44

3.2. Đặc điểm lâm sàng 44

3.2.1. Đặc điểm tình trạng tái phát 44

3.2.2. Mắt bị bệnh 45

3.2.3. Đặc điểm về thị lực 45

3.2.4. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng 46

3.2.5. Đặc điểm dấu hiệu thực thể ở đáy mắt 46

3.2.6. Đặc điểm trên chụp mạch huỳnh quang 47

3.2.7. Đặc điểm trên chụp OCT 48

3.2.8. Tình trạng tái phát liên quan với một số các yếu tố 49

3.2.8.1. Tình trạng tái phát và nhóm tuổi 49

3.2.8.2. Tình trạng tái phát và giới tính 50

3.2.8.3. Tình trạng tái phát và nghề nghiệp 51

3.2.8.4. Tình trạng tái phát và thời gian đến khám 51

3.2.8.5. Tình trạng tái phát và tiền sử dùng Corticoid 52

3.2.8.6. Tình trạng tái phát và mắt bị bệnh 53

3.2.8.7. Tình trạng tái phát và các yếu tố ảnh hưởng 54

3.3. Kết quả điều trị laser 54

3.3.1. Kỹ thuật điều trị laser 54

3.3.1.1. Số vết chạm 55

3.3.1.2. Đường kính vết chạm 56

3.3.1.3. Công suất laser 56

3.3.1.4. Thời gian chạm 57

3.3.2. Kết quả triệu chứng cơ năng 57

3.3.2.1. Diễn biến thị lực trước và sau điều trị t 57

3.3.2.2. Diễn biến ám điểm sau điều trị 58

3.3.3. Kết quả dấu hiệu thực thể 59

3.3.3.1. Diễn biến bong thanh dịch võng mạc sau điều trị trên soi đáy mắt 59

3.3.3.2. Diến biến độ cao bọng bong thanh dịch sau điều trị trên OCT60

3.3.3.3. Diễn biến điểm rò trên CMHQ sau điều trị 3 tháng 61

3.3.4. Biến chứng và tái phát 62

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 63

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 63

4.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân 63

4.1.2. Đặc điểm về giới tính 64

4.1.3. Nghề nghiệp 65

4.1.4. Thời gian từ lúc tái phát bệnh đến lúc tham gia nghiên cứu 66

4.1.5. Tình trạng sử dụng corticoid 66

4.1.6. Các yếu tố ảnh hưởng 67

4.2. Đặc điểm lâm sàng 67

4.2.1. Tình trạng tái phát 68

4.2.2. Mắt bị bệnh 68

4.2.3. Thị lực 68

4.2.4. Các triệu chứng cơ năng 69

4.2.5. Đặc điểm dấu hiệu thực thể trên soi đáy mắt 70

4.2.6. Đặc điểm trên CMHQ 71

4.2.7. Đặc điểm tổn thương trên OCT 72

4.2.8. Mối liên quan giữa tình trạng tái phát và một số các yếu tố 74

4.2.8.1. Với tuổi và giới 74

4.2.8.2. Với nghề nghiệp 75

4.2.8.3. Với thời gian từ lúc tái phát bệnh đến khi điều trị 75

4.2.8.4. Với tiền sử sử dụng corticoid 75

4.2.8.5. Với mắt bị bệnh 76

4.2.8.6. Với các yếu tố ảnh hưởng 76

4.3. Kết quả điều trị 77

4.3.1. Kỹ thuật điều trị laser 77

4.3.1.1. Số vết chạm 77

4.3.1.2. Đường kính vết chạm 77

4.3.1.3. Công suất laser 78

4.3.1.4. Thời gian chạm 79

4.3.2. Kết quả triệu chứng cơ năng 79

4.3.2.1. Thị lực trước và sau điều trị 79

4.3.2.2. Kết quả điều trị ám điểm 80

4.3.3. Kết quả dấu hiệu thực thể 81

4.3.3.1. Kết quả bong TDVM trên soi đáy mắt 81

4.3.3.2. Kết quả độ cao bọng bong thanh dịch trên OCT 81

4.3.3.3. Kết quả CMHQ sau 3 tháng 82

4.3.4. Tái phát và biến chứng 82

KẾT LUẬN 84

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP

TÀI LIỆU THAM KHẢO