Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện Việt Đức

Động mạch nuôi dưỡng chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Tổn thương động mạch chi trên là một cấp cứu ngoại khoa khá thường gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 1,8% cấp cứu ngoại chấn thương và 57,7% cấp cứu chấn thương – vết thương mạch ngoại vi [11]. Nguyên nhân gây tổn thương khá đa dạng, thường gặp nhất là các vết thương động mạch do tai nạn sinh hoạt (đâm – chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp trong chiến tranh); ít gặp hơn là các chấn thương động mạch do va đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động gây nên. Theo nghiên cứu của một số tác giả trong nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều ở chi trên hơn, còn chấn thương động mạch hay gặp ở chi dưới [11], [13], [20]. Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu và liên quan giữa động mạch với các dây thần kinh, nên rất hay gặp thương tổn thần kinh đi kèm thương tổn động mạch chi trên.
Do thương tổn động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nên đây luôn là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong ngoại khoa [20]. Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm – mất chức năng của chi, thậm chí gây tử vong nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi.
Ngày nay,    chẩn    đoán    thương    tổn    động    mạch    chi trên    thường    không
khó, chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi …). Với một số trường hợp khó, nhất là trong chấn thương, thì có thể cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp động mạch chi trên [20], [23]. Về mặt điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên, chủ yếu là khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu, kết hợp với xử trí thương tổn thần kinh nếu có. Khi thiếu máu chi ở giai đoạn muộn thì thường kết hợp với thủ thuật mở cân cẳng – bàn tay. Cắt cụt tay là biện pháp điều trị khi thiếu máu ở giai đoạn rất muộn. Biện pháp thắt động mạch chỉ còn chỉ định rất hạn chế trong một số trường hợp cá biệt [3], [11], [13], [20]. Kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc có tổn thương thần kinh phối hợp hay không, vật lý trị liệu phục hồi chức năng, công tác săn sóc tại cộng đồng và gia đình, đặc biệt khi có kèm thương tổn xương – phầm mềm rộng hoặc thủ thuật mở cân, nhằm giúp người bệnh phục hồi khả năng lao động và sinh hoạt ở mức cao nhất có thể được [18].
Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm ngoại khoa lớn, tiếp nhận và điều trị rất nhiều cấp cứu chấn thương – vết thương mạch máu ngoại vi. Theo một thống kê gần đây, trong vòng 30 tháng, bệnh viện đã phẫu thuật cho 310 trường hợp [20]. Cho đến nay, tuy đã có một số đề tài nghiên cứu về vấn đề này, song chủ yếu tập trung vào các thương tổn động mạch chi dưới. Nghiên cứu tập trung vào chấn thương – vết thương động mạch chi trên sẽ giúp ích nhiều cho công tác chẩn đoán – xử trí sớm thương tổn, cũng như đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương động mạch chi trên tại bệnh viện Việt Đức” trong giai đoạn từ 2003 tới 2008. Tuy nhiên, do động mạch dưới đòn có cấu trúc giải phẫu nhiều tuần hoàn phụ,    tổn    thương    động    mạch    này khá    hiếm    gặp,    và cơ    chế    tổn thương thường khá đặc biệt (hay gặp trong bệnh cảnh chấn thương đám rối thần kinh cánh tay), nên trong giới hạn của đề tài này, chúng tôi chỉ tính động mạch chi trên từ động mạch nách đến động mạch quay – trụ. Đề tài có 2 mục tiêu nghiên cứu như sau:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương động mạch chi trên.
2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    Sơ lược lịch sử điều trị tổn thương mạch máu chi    3
1.1.1.    Trên thế giới     3
1.1.2.    Ở Việt Nam     4
1.2.    Giải phẫu động mạch chi trên trong thương    tổn mạch máu ngoại vi … 5
1.2.1.    Động mạch nách     5
1.2.2.    Động mạch cánh tay     6
1.2.3.    Động mạch quay     8
1.2.4.    Động mạch trụ     9
1.2.5.    Hệ thống tĩnh mạch chi trên     10
1.3.    Giải phẫu – sinh lý bệnh     11
1.3.1.    Hình thái tổn thương giải phẫu thành động mạch     11
1.3.2.    Sinh lí bệnh     15
1.4.    Chẩn đoán thương tổn động mạch chi trên     16
1.4.1.    Dấu hiệu lâm sàng vết thương ĐM chi    trên    16
1.4.2.    Dấu hiệu lâm sàng chấn thương ĐM chi trên     18
1.4.3.    Thăm dò cận lâm sàng     19
1.5.    Điều trị    20
1.5.1.    Sơ cứu ban đầu     20
1.5.2.    Điều trị phẫu thuật     21
1.5.3.    Các biện pháp điều trị khác     25
1.6.    Biến chứng và di chứng sau mổ nối mạch     25
1.6.1.    Biến chứng     25
1.6.2.    Di chứng    26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU     27
2.1.    Đối tượng nghiên cứu     27
2.2.     Phương pháp nghiên cứu     27
2.2.1.    Phương pháp    27
2.2.2.    Cách lấy mẫu     28
2.2.3.    Thiết kế nghiên cứu     28
2.3.    Các chỉ số nghiên cứu      28
2.3.1.    Đặc điểm dịch tễ học     28
2.3.2.    Đặc điểm lâm sàng trước mổ     29
2.3.3.    Đặc điểm cận lâm sàng chính     31
2.3.4.    Đặc điểm phẫu thuật     31
2.3.5.    Kết quả sau mổ     32
2.4.    Thu thập và xử lý số liệu    34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU     35
3.1.    Đặc điểm dịch tễ học     35
3.1.1.    Tuổi     35
3.1.2.    Giới     36
3.1.3.    Nghề nghiệp     36
3.1.4.    Nơi cư trú     37
3.1.5.    Số lượng đối tượng theo từng năm     37
3.1.6.    Thời gian từ khi bị thương đến khi vào viện     38
3.1.7.    Vị trí ĐM bị tổn thương     38
3.2.    Đặc điểm lâm sàng     39
3.2.1.    Nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐM     39
3.2.2.    Biện pháp sơ cứu tổn thương ĐM ở tuyến cơ sở    40
3.2.3.    Đối chiếu tần suất tổn thương từng ĐM với cơ chế    40
3.2.4.    Dấu hiệu toàn thân     41
3.2.5.    Dấu hiệu tại chỗ bị thương     41
3.2.6.    Dấu hiệu chi dưới chỗ tổn thương     42
3.2.7.    Thời gian từ khi vào viện tới khi phẫu thuật     43
3.3.    Đặc điểm cận lâm sàng     43
3.3.1.    Xét nghiệm công thức máu     43
3.3.2.    Siêu âm Doppler mạch cấp cứu     44
3.4.    Đặc điểm phẫu thuật     44
3.4.1.    Hình thái tổn thương ĐM trong mổ     44
3.4.2.    Kỹ thuật xử trí tổn thương ĐM     45
3.4.3.    Tổn thương thần kinh phối hợp     46
3.4.4.    Điều trị thương tổn phối hợp    46
3.5.    Kết quả sau mổ     47
3.5.1.    Kết quả sớm     47
3.5.2.    Kết quả khám kiểm tra     50
Chương 4: BÀN LUẬN     52
4.1.    Đặc điểm dịch    tễ học    52
4.2.    Đặc điểm lâm sàng     55
4.3.    Đặc điểm phẫuthuật    61
4.4.    Kết    quả sau mổ        65
4.4.1.    Kết quả sớm     65
4.4.2.    Kết quả khám kiểm tra     68
KẾT LUẬN      70
KIẾN NGHỊ      72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC