Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị suy đa tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa, được đặc trưng bởi tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm tưới máu và cung cấp oxy cho mô, nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong. Tụt huyết áp là hậu quả của nhiều yếu tố: giảm thể tích tuần hoàn, dãn mạch cũng như mất chức năng tim [119], [165].
Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng, đặc biệt trong hai thập kỷ gần đây. Tại Mỹ, tỉ lệ này đã tăng gấp 3 lần từ năm 1979 đến năm 2000, tăng từ 83 lên 240 trường hợp/100.000 dân, trong số các trường hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị tại ICU thì khoảng 9,5-25% có biến chứng sốc nhiễm khuẩn [31], [86]. Tỉ lệ tử vong dao động từ 40-55%, khi sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng thì tỉ lệ tử vong cao hơn khoảng 60-80% [107], [126], [162]. Sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn là do phản ứng quá mức của cơ thể đối với nhiễm khuẩn, hậu quả là làm tăng tính thấm thành mạch, tụt huyết áp, toan chuyển hóa và mất chức năng các tạng [8], [46], [74].
Hội chứng suy hoặc mất chức năng đa tạng được đặc trưng bởi các tạng mất chức năng lần lượt hoặc đồng thời. Trước đây, các tác giả thường dựa vào những tiêu chuẩn sinh lý đặt ra để đánh giá “có hoặc không có” suy đa tạng. Ngày nay suy đa tạng được xem như là một quá trình tổn thương liên tục chức năng các tạng từ nhẹ đến nặng, khi mà các tạng không thể tự điều chỉnh nội môi [85], [80], [74], [69], [57], [116], [122]. Nhiễm khuẩn không khống chế được là một trong những nguyên nhân gây suy đa tạng, mất chức năng các tạng sau sốc nhiễm khuẩn có thể tạm thời hoặc không hồi phục [54], [44]. Hội chứng này có liên quan tới tất cả chức năng chính của cơ thể: tuần hoàn, hô hấp, gan, thận, huyết học, thần kinh. Mỗi bệnh nhân có lâm sàng suy đa tạng rất khác nhau như đặc điểm về số tạng suy, thời gian và thứ tự xuất hiện tạng suy, mức độ tạng suy. Số tạng suy càng nhiều và mức độ tạng suy càng nặng thì tỉ lệ tử vong càng cao, do đó mục tiêu điều trị là hỗ trợ chức năng các tạng, làm giảm mức độ trầm trọng của từng tạng suy [8], [63], [77], [75], [83].
Suy đa tạng là một quá trình ton thương liên tục, do đó cần phải được theo dõi thường xuyên. Các nhà nghiên cứu đã xây dựng một hoặc nhiều bảng điểm để đánh giá suy đa tạng. Các bảng điểm này đơn giản, khách quan, có độ tin cậy cao, đặc hiệu với từng cơ quan, đặc biệt không bị ảnh hưởng bởi phương pháp điều trị [71], [74], [47], [42], [104], [107], trong số đó bảng SOFA được sử dụng nhiều nhất. Thuận lợi của bảng điểm này là đánh giá diễn biến tự nhiên của các tạng suy, cũng như đánh giá mối liên quan giữa suy các tạng với nhau, cho phép đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị mới.
Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng là điều trị toàn diện, các khuyến cáo điều trị trước đây chưa đầy đủ cũng như chưa có đánh giá kết quả điều trị một cách cụ thể. Từ đầu năm 2008, hội nghị đồng thuận quốc tế [77] đã có những khuyến cáo chi tiết hơn bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn; sử dụng kháng sinh hiệu quả; tích cực điều trị hỗ trợ các cơ quan bị suy; giải quyết sớm tình trạng suy tuần hoàn; thông khí nhân tạo với chiến lược PEEP và Vt hợp lý; điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan cũng như khuyến cáo điều trị lọc máu liên tục sớm [137], [140], [143], [145]. Trên thế giới, liệu pháp thay thế thận liên tục để điều trị sốc nhiễm khuẩn cho kết quả rất khả quan nhưng thể tích dịch thay thế và thời điểm tiến hành còn chưa thống nhất. Những năm gần đây liệu phâp thay thế thận liên tục thể tích cao thường được sử dụng    hơn liệu    pháp thay    thế    thận    thể tích thấp,    thể tích    dịch    thay    thế    ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể đạt đến 100ml/kg/giờ. Ở Việt Nam, vấn đề suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn rất được quan tâm. Trước đây, nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng chưa áp dụng liệu pháp thay thế thận liên tục, thấy rằng tỉ lệ thoát sốc còn thấp, thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài [23]. Đánh giá đặc điếm lâm sàng của suy đa tạng, cũng như hiệu quả liệu pháp thay thế thận liên tục, các tác giả trong nước thấy rằng tỉ lệ tử vong dao động từ 48-82% [24], [26]. Còn rất ít các nghiên cứu về kết quả phối hợp các phương pháp điều trị với liệu pháp thay thế thận liên tục trên bệnh nhân suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, các nghiên cứu chỉ chú ý đánh giá hiệu quả của từng phương pháp điều trị . Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nam về hiệu quả của liệu pháp thay thế thận liên tục trong sốc nhiễm khuẩn cho thấy tỉ lệ tử vong còn cao 66%, đặc biệt thời gian trì hoãn lọc máu còn muộn > 24giờ, thế tích dịch thay thế còn thấp [16]. Hiện nay, quan điếm về suy đa tạng có nhiều thay đoi do đó điều trị có những tiến bộ đáng kế. liệu pháp thay thế thận liên tục thế tích cao đã làm thay đổi tỉ lệ tử vong, và trở thành biện pháp điều trị cứu cánh trong các trường hợp sốc nhiễm khuẩn nặng, hiệu quả hơn liệu pháp thay thế thận liên tục thế tích thấp [70]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị suy đa tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, nhằm 2 mục tiêu:
1.    Nghiên    cứu    đặc    điểm lâm sàng của suy đa tạng ở   bệnh nhân    sốc nhiễm khuẩn.
2.    Đánh giá kết quả điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn nhờ phối hợp liệu pháp thay thế thận liên tục.