Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS
Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS.Kể từ khi các nhà khoa học phát hiện ra HIV, cho đến nay loài người đã trải qua 3 thập kỷ đối phó với một đại dịch có quy mô lớn với những diễnbiến phức tạp. Đại dịch gây nên những hậu quả không những cho cá nhân và gia đình người nhiễm HIV/AIDS mà còn ảnh hưởng nặng nề tới phát triển kinh tế, xã hội và an ninh – chính trị của các quốc gia trên thế giới [1]. Đến cuối năm 2010, trên toàn thế giới có khoảng 33,3 triệu người nhiễm HIV còn sống và hơn 30 triệu người đã tử vong do AIDS. Cứ mỗi ngày lại có thêm 14.000 người mới bị nhiễm HIV, trong đó 90% số mới nhiễm xảy ra ở các nước nghèo.
Căn bệnh này đến nay vẫn chưa có thuốc chữa khỏi cũng như chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu [2]. Hệ thống miễn dịch ở người bệnh HIV/AIDS suy giảm nên dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Một trong số đó là bệnh lý do cytomegalovirus (CMV). Virus này gây bệnh ở nhiều cơ quan như viêm võng mạc, bệnh ở hệ thần kinh, hệ tiêu hóa và hệ hô hấp. Tỷ lệ viêm võng mạc trong số các bệnh lý do CMV lên tới 85% [3]. Tại Mỹ, trước khi có thuốc điều trị kháng virus HIV toàn thân, người ta thấy có đến 30% người bệnh có lượng tế bào T CD4
Các thuốc điều trị viêm võng mạc do CMV chỉ có tác dụng ngăn cản sự sao chép, nhân lên chứ không loại bỏ hoàn toàn được virus nên phải tiến hành song song với điều trị thuốc kháng HIV toàn thân cho đến khi hệ miễn dịch được hồi phục. Vì thế, việc dùng thuốc phải kéo dài trong vài tháng. Hiện nay chỉ có một số thuốc để điều trị bệnh lý do CMV như ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir [9],[10],[11],[12]. Trong đó sử dụng ganciclovir đường tiêm nội nhãn có ưu điểm là đưa thuốc nhanh, trực tiếp đến vị trí võng mạc bị bệnh, độc tính thấp và giá thành rẻ hơn các thuốc khác nên được sử dụng phổ biến ở những nước nghèo trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp điều trị này được ứng dụng từ năm 2009. Để góp phần tìm hiểu về vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS bằngganciclovir tiêm nội nhãn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS
1. Tiểu ban giám sát – Dự án phòng chống HIV/AIDS (2014), Dịch tễ HIV/AIDS. Tạp chí Y học dự phòng. Số 2.
2. Đại học Y Hà Nội – Bộ môn truyền nhiễm (2011), Bài giảng truyền nhiễm, Nhà xuất bản y học Hà Nội, Chương 3, 198-220.
14. Nguyễn Thanh Long (2012), Xét nghiệm đếm tế bào T-CD4 trong điều trị HIV/AIDS, Tài liệu đào tạo dành cho học viên. Bộ Y tế, 12-17.
15. Bộ Y tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Số 3003/QĐ- BYT. 2009.
16. Nguyễn Thị Cẩm Hường, Nguyễn Hữu Chí, Đông Thị Hoài Tâm (2011), Hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS điều trị kháng retrovirus hoạt tính tại Bệnh viện nhiệt đới từ 01/2006 đến 12/2009. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh,. 15(1).
28. Hoàng Thị Hạnh (2012), Nhãn khoa, Tập 3, chủ biên Đỗ Như Hơn. Nhà xuất bản y học Hà Nội, 9-52.
43. Đỗ Duy Cường, Lê Đăng Hà, Nguyễn Đức Hiền, et al. (2003), Khảo sát tình trạng miễn dịch tế bào ở người nhiễm HIV sống tại cộng đồng Hà Nội. Tạp chí nghiên cứu y học. 21(1).
44. Phạm Thanh Thủy, Trịnh Thị Ngọc, Vũ Thị Tường Vân, et al. (2014), Điều tra dịch tễ huyết thanh học nhiễm Cytomegalovirus, virus Epstein- Barr và Toxoplasma ở một số nhóm đối tượng tại miền Bắc Việt Nam. Tạp chí Y học dự phồng,. 24(2(150)), 16-21.
45. Nguyễn Thị Thanh Lịch, Lê Minh Tuấn, Võ Minh Quang (2009), Khảo sát tổn thương mắt ở bệnh nhân AIDS. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 13(1), 70-75.
46. Võ Quang Hồng Điểm (2013), Điều trị viêm võng mạc do Cytomegalovirus (CMV) ở bênh nhân nhiễm HIV/AIDS bằng Ganciclovir tiêm dịch kính. Kỷ yếu hội nghị nhãn khoa toàn quốc năm 2013, 127-128.
47. Võ Quang Hồng Điểm và Lê Minh Tuấn (2015), Có cần làm xét nghiệm PCR thủy dịch trong trường hợp viêm võng mạc CMV. Kỷ yếu hội nghị nhãn khoa toàn quốc năm 2015, 102-103.
51. Đỗ Như Hơn, Vũ Thị Thái, Bùi Thị Vân Anh, et al. (2011), Nhãn khoa, Tập 2, Chủ biên Đỗ Như Hơn. Nhà xuất bản y học Hà Nội, 187-200.
52. Võ Thị Năm và Phùng Đức Nhật (2010), Điều trị ARV ở bệnh nhân HIV/ADIS. Tạp chíY Hoc Tp. Ho Chi Minh,. 14(1), 151 -156.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm võng mạc do cytomegalovirus trên bệnh nhân HIV/AIDS
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS 3
1.1.1. Khái niệm HIV/AIDS 3
1.1.2. Tác nhân gây bệnh 3
1.1.3. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 3
1.1.4. Vai trò của tế bào T CD4 4
1.1.5. Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS 8
1.1.6. Giai đoạn miễn dịch 10
1.1.7. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV 10
1.2. CÁC BỆNH LÝ MẮT LIÊN QUAN ĐẾN HIV/AIDS 11
1.3. VIÊM VÕNG MẠC DO CMV 13
1.3.1. Cytomegalovirus 13
1.3.2. Phạm vi gây bệnh của CMV 13
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm võng mạc do CMV 13
1.3.4. Xét nghiệm 18
1.3.5. Chan đoán xác định viêm võng mạc do CMV 19
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt 19
1.3.7. Điều trị viêm võng mạc do CMV 22
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM …. 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 29
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 30
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu 30
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu 31
2.3.4. Phác đồ điều trị CMV 32
2.4. CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 33
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 39
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 40
3.1.1. Các đặc điểm chung 40
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM VÕNG MẠC DO CMV BẰNG
GANCICLOVIR 50
3.2.1. Thời gian điều trị viêm võng mạc 50
3.2.2. Kết quả về triệu chứng cơ năng 50
3.2.3. Kết quả thị lực ở các thời điểm điều trị 51
3.2.4. Kết quả về diện tích tổn thương võng mạc khi điều trị 52
3.2.5. Các di chứng khi kết thúc điều trị 53
3.2.6. Mối liên quan giữa VMBĐ với di chứng 54
3.2.7. Biến chứng do điều trị 55
3.2.8. Kết quả chung 55
3.2.9. Mối liên quan giữa VMBĐ với kết quả chung 56
Chương 4: BÀN LUẬN 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 57
4.1.2. Đặc điểm về triệu chứng cơ năng 58
4.1.3. Đặc điểm về dấu hiệu thực thể 59
4.1.4. Đặc điểm về thị lực 60
4.1.5. Hình thái tổn thương võng mạc 60
4.1.6. Vị trí tổn thương võng mạc 61
4.1.7. Diện tích tốn thương võng mạc 62
4.1.8. Liên quan giữa diện tích tốn thương võng mạc với VMBĐ 62
4.1.9. Số lượng tế bào T CD4 trước điều trị 63
4.1.10. Liên quan giữa số lượng T CD4 trước điều trị với VMBD 64
4.1.11. Liên quan giữa mức độ tăng tế bào T CD4 với VMBĐ 64
4.1.12. Xét nghiệm CMV – PCR 66
4.2. KẾT QUẢ ĐT VIÊM VÕNG MẠC DO CMV BẰNG
GANCICLOVIR 67
4.2.1. Thời gian điều trị 67
4.2.2. Kết quả về triệu chứng cơ năng 68
4.2.3. Kết quả phục hồi về thị lực 69
4.2.4. Kết quả về diện tích võng mạc tốn thương 70
4.2.5. Mối liên quan VMBĐ với các di chứng 70
4.2.6. Biến chứng do điều trị 72
4.2.6. Kết quả điều trị chung 74
4.2.7. Nhận xét chung về VMBĐ ở bệnh nhân viêm võng mạc do CMV … 75
KẾT LUẬN 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS 9
Bảng 1.2: Các bệnh lý ở mắt theo giai đoạn suy giảm miễn dịch 12
Bảng 2.1: Phân độ thị lực 34
Bảng 3.1: Đặc điểm tuối của nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng nhóm nghiên cứu 41
Bảng 3.3: Dấu hiệu thực thể nhóm nghiên cứu trước điều trị 42
Bảng 3.4: Đặc điểm thị lực của nhóm nghiên cứu 44
Bảng 3.5: Đặc điểm vị trí tốn thương võng mạc 45
Bảng 3.6: Phân bố diện tích tốn thương võng mạc 46
Bảng 3.7: Liên quan giữa diện tích tốn thương với VMBĐ 47
Bảng 3.8: Phân bố số lượng tế bào T CD4 trước điều trị 47
Bảng 3.9: Liên quan giữa số lượng T CD4 với VMBĐ 48
Bảng 3.10: Liên quan giữa tốc độ tăng số lượng tế bào T CD4 với VMBĐ 48
Bảng 3.11: Thời gian từ khi điều trị ARV đến khi xuất hiện VMBĐ 49
Bảng 3.12: Thời gian điều trị viêm võng mạc do CMV 50
Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng khi kết thúc điều trị 50
Bảng 3.14: Đánh giá cải thiện thị lực theo thời gian 51
Bảng 3.15: Di chứng ở thời điểm kết thúc điều trị 53
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa VMBĐ với di chứng 54
Bảng 3.17: Kết quả chung 55
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa VMBĐ đến kết quả chung 56
Bảng 4.1: Triệu chứng cơ năng chính của một số nghiên cứu 58
Bảng 4.2: Vị trí tốn thương võng mạc của một số nghiên cứu 61
Bảng 4.3: Diện tích tốn thương võng mạc của một số nghiên cứu 62
Bảng 4.4: Số lượng T CD4 trước điểu trị của một số nghiên cứu 64
Bảng 4.5: Liên quan T CD4 với hội chứng viêm phục hồi miễn dịch của
một số nghiên cứu 65
Bảng 4.6: Kết quả xét nghiệm CMV-PCR của một số nghiên cứu 67
Bảng 4.7: Kết quả điều trị chung của một số tác giả 74
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.2: Hình thái tổn thương võng mạc 44
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mắt có VMBĐ do phục hồi miễn dịch 46
Biểu đồ 3.4: Kết quả xét nghiệm CMV – PCR 49
Biểu đồ 3.5: Cải thiện thị lực 52
Biểu đồ 3.6: Biến chứng do điều trị 55
Hình 1.1: Cơ chế nhận biết kháng nguyên của tế bào T CD4 6
Hình 1.2: Vai trò của tế bào T CD4 trong điều hòa miễn dịch 7
Hình 1.3: Nốt dạng bông trong bệnh lý vi mạch võng mạc 12
Hình 1.4: Viêm võng mạc do CMV hình thái hoại tử 15
Hình 1.5: Viêm võng mạc do CMV hình thái thành mạch 16
Hình 1.6: Hoại tử võng mạc cấp 19
Hình 1.7: Hoại tử lớp ngoài võng mạc tiến triển trên 2 bệnh nhân AIDS .. 20
Hình 1.8: Viêm hắc võng mạc do T oxoplasma 21
Hình 1.9: Hình ảnh củ lao và sao hoàng điểm 21
Hình 1.10: Cấu trúc phân tử ganciclovir 22
Hình 2.1: Minh họa sơ đồ phân vùng võng mạc 35
Hình 2.2: Minh họa cách tính diện tích võng mạc tổn thương 36
Hình 3.1: Đục dịch kính mức độ 2(+) do VMBĐ 43
Hình 3.2: Viêm võng mạc do CMV trước điều trị 53
Hình 3.3: Vùng hoại tử võng mạc đã làm sẹo khi kết thúc điều trị 53