NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2011-2012.Lác mắt là sự lệch trục thị giác của mắt, dẫn đến rối loạn thị giác hai mắt (TG2M) [4], [5]. Đây là một bệnh phá phổ biến chiếm khoảng 2 – 4% trong dân số, bệnh gây ra sự rối loạn vận nhãn và tổn hại chức năng thị giác. Lác được chia thành 2 loại chính là lác đồng hành (lác cơ năng) và lác liệt (lác bất đồng hành) [5], [2], [35].

Lác thứ phát ở người lớn là một thể loại lác cơ năng xuất hiện sau một bệnh về mắt gây ra do làm vẩn đục các môi trường quang học như đục TTT, sẹo đục giác mạc, teo thị thần kinh, tổn hại hoàng điểm, ung thư võng mạc, bệnh Toxoplasma, do chấn thương, do tật khúc xạ như: cận thị nặng, viễn thị làm lệch khúc xạ 2 mắt nhiều, một số yếu tố kích thích sự nhìn gần lâu dài [5], [2]. Lác thứ phát cũng có thể xảy ra sau khi mắt đã phẫu thuật lác hoặc một số các phẫu thuật ở bán phần trước nhãn cầu: đã mổ lác một lần, mổ glocom, mổ bong võng mạc. .. Các hình thái của lác cơ năng gồm có: lác trong, lác ngoài, lác đứng và một số hội chứng đặc biệt trong đó lác trong và lác ngoài là phổ biến nhất [2], [9]. Lác ngoài có đặc điểm chung khác với lác trong là thường xuất hiện chậm(sau 7-8 tuổi), lác không thường xuyên do đó mà thị lực thường khá, thị giác hai mắt tốt, ít bị rối loạn. Các hình thái lác ngoài bao gồm: lác ngoài do phân bố thần kinh, lác ngoài từng lúc, lác ngoài thường xuyên, mỗi hình thái có một đặc điểm khác nhau nhưng nói chung thường là lác luân phiên và độ lác khá cao (30 đến 40 độ) [4], [5], [2], [35]. Lác cơ năng ở người lớn có đặc điểm là thường bị nhược thị nhiều, độ lác lớn ảnh hưởng đến thẩm mỹ, sinh hoạt của người bệnh cũng như ám ảnh về mặt tâm lý xã hội [14], [35].
Việc điều trị lác nói chung là nhằm ba mục đích chính: điều trị nhược thị, phẫu thuật điều trị lệch trục nhãn cầu và điều trị chỉnh thị, phục hồi thị giác hai mắt (TG2M), điều trị lác thứ phát gồm 2 bước chính: điều trị bằng phẫu thuật điều trị chỉnh thị. Việc phẫu thuật nhằm hai mục đích: một là đem lại thẩm mỹ cho người bệnh, hai là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi TG2M. Khi đạt được TG2M thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát, do đó giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Điều trị phẫu thuật cho BN lác thứ phát không phải lúc nào cũng diễn ra thuận lợi, từ khâu thăm khám, đánh giá độ lác, đánh giá tổn thương cũ như: xác định các cơ đã được can thiệp, sẹo dính quanh cơ cần can thiệp, định lượng và thay đổi chỉ định trên bàn mổ, xử lý chỗ bám của cơ…tất cả những vấn đề nêu trên luôn được đặt ra cho phẫu thuật viên, nếu không được chuẩn bị tốt thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Điều trị lác là rất cần thiết vì nó phục hồi thị giác hai mắt và thị giác ở mắt bị lác, đồng thời mang lại thẩm mỹ cho người bệnh, loại bỏ được những ám ảnh về mặt tâm lý xã hội ngay cả khi thị lực không còn nhiều. Phẫu thuật lác ở người lớn hiện nay được cho rằng không phải chỉ là điều trị để đáp ứng thẩm mỹ mà nó còn có tác dụng làm phục hồi nhiều vấn đề về chức năng thị giác đặc biệt là TG2M [8], [15], [16], [28], [32]. Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về bệnh học và điều trị lác cơ năng ở người lớn, tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ về lác ngoài thứ phát (LNTP) ở Việt Nam, do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của lác ngoài thứ phát ở người lớn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lác ngoài thứ phát ở người lớn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2011-2012
TIẾNG VIỆT
1. Vũ Tuấn Anh (2001), “Nghiên cứu sử dụng máy Synoptophore trong chẩn đoán lác cơ năng”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Phan Dẫn (2004), “Nhãn khoa giản yếu tập 2”, NXB Y học, Hà Nội, tr. 179 – 218.
3. Lê Ngọc Khanh (2004), “Nghiên cứu phẫu thuật gấp cơ trực trong điều trị lác ngang cơ năng”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Khauv Phara (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng lác cơ năng phân kỳ và kết quả điều trị phẫu thuật”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Xuân Nguyên (1972),”Nhãn khoa tập 2”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 195-242.
6. Trịnh Bích Ngọc (1999), “Nghiên cứu điều trị lác cơ năng có độ lác không ổn định”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Hà Huy Tài (1995), “Nhược thị”, Cẩm nang nhãn khoa thực hành, Dịch từ “Office and Emergency room – Diagnostic and treatment ò eye disease” của Friedberg M.A, tr. 209 – 211.
8. Phạm Văn Tần (1998), “Điều trị phục hồi thị giác hai mắt trong phức hợp điều trị lác cơ năng”, Luận văn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
9. Hà Huy Tiến (1970), “Tình hình bệnh lác mắt ở trẻ em”, Nhãn khoa – Tài liệu nghiên cứu số 1, tr. 32 – 34.
10. Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích (1970), “Vấn đề định lượng trong phẫu thuật lác qua kết quả của 608 trường hợp mổ lác cơ năng”, Nhãn khoa – Tài liệu nghiên cứu số 1, tr. 110 – 120.
MỤC LỤC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2011-2012

Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Vài nét về giải phẫu và sinh lý vận nhãn 3
1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn 3
1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn 4
1.1.3. Sinh lý vận nhãn 4
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn 4
1.1.5. Các định luật vận nhãn 5
1.2. Các phương pháp khám và chẩn đoán lác 5
1.2.1. Chẩn đoán lác 5
1.2.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị 8
1.2.3. Đánh giá thị giác hai mắt 8
1.2.4. Khám vận động nhãn cầu 9
1.2.5. Đo điểm cận qui tụ 9
1.3. Lác ngoài thứ phát 9
1.3.1. Định nghĩa 9
1.3.2. Các nguyên nhân 9
1.3.3. Đặc điểm lâm sàng 10
1.3.4. Chẩn đoán phân biệt 11
1.3.5. Điều trị 11
1.4. Điều trị phẫu thuật lác ngoài ở người lớn: 11
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật 11
1.5. Tình hình điều trị LNTP trên Thế giới và Việt Nam 14
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.2. Cỡ mẫu 17
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu 17
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu 17
2.2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 18
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 28
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 28
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới 28
3.1.2. Các nguyên nhân gây ra lác 29
3.1.3. Đặc điểm về các các biến chứng trong và sau mổ 30
3.1.4. Thị giác hai mắt trước phẫu thuật 30
3.1.5. Thị lực mắt lác trước phẫu thuật 31
3.1.6. Đặc điểm về độ lác 32
3.1.7. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật và các yếu tố liên quan 32
Chương 4: Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm chung 45
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới 45
4.1.2. Đặc điểm về nguyên nhân gây ra lác 45
4.1.3. Đặc điểm về các biến chứng trong mổ 46
4.1.4. Tình trạng thị giác hai mắt 46
4.1.5. Đặc điểm về thị lực của mắt lác 47
4.1.6. Đặc điểm về độ lác 47
4.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật 48
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật 48
4.2.2. Kết quả điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 49
4.2.3. Tình trạng vết mổ 50
4.2.4. Tình trạng mắt lác 51
4.2.5. Khó khăn trong phẫu thuật 52
4.2.6. Kết quả về song thị sau phẫu thuật 53
Kết luận 54
Kiến nghị 56
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Định lượng với lác phân kỳ (mổ 2 mắt) 13
Bảng 1.2. Định lượng với lác phân kỳ(mổ 1 mắt) 13
Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi và giới 28
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây ra lác 29
Bảng 3.3. Các biến chứng 30
Bảng 3.4. Thị giác hai mắt trước phẫu thuật 30
Bảng 3.5. Thị lực mắt lác trước phẫu thuật 31
Bảng 3.6. Đặc điểm về độ lác 32
Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật 32
Bảng 3.8. Kết quả điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 33
Bảng 3.9. Biến chứng trong phẫu thuật 35
Bảng 3.10. Biến chứng sau phẫu thuật 35
Bảng 3.11. Tình trạng vết mổ theo thời gian 36
Bảng 3.12. Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian 37
Bảng 3.13. Độ lác tồn dư sau phẫu thuật 39
Bảng 3.14. Tình trạng thị giác 2 mắt sau mổ theo thời gian 39
Bảng 3.15. Mức độ khó khăn trong khi mổ 40
Bảng 3.16. Sự thay đổi chỉ định trong khi mổ 41
Bảng 3.17. Liên quan giữa mức độ khó khăn khi bộc lộ cơ và tiền sử PT 41
Bảng 3.18. Hết song thị sau mổ theo thời gian: 43
Bảng 3.19. Liên quan giữa kết quả PT và thời gian hết song thị sau mổ: 43
Bảng 4.1. So sánh độ lác với một số tác giả 47
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới 28
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị lệch trục nhãn cầu theo thời gian 34
Biểu đồ 3.3. Tình trạng vết mổ theo thời gian 36
Biểu đồ 3.4. Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian 38
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật theo thời gian 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Bám tận của các cơ thẳng 3
Hình 1.2. Bám tận của các cơ chéo 3
Hình 1.3. Mặt phẳng Listing 4
Hình 2.1. Rút ngắn cơ trực trong. 21
Hình 2.2. Lùi cơ trực ngoài ra sau, khâu cơ vào củng mạc song song vị trí bám cũ. 22
Hình 2.3. Lùi cơ trực ngoài theo phương pháp vòng quai 22
Hình 2.4. Cắt buông cơ chéo bé 23
Hình 2.5. Di thực cơ chéo bé ra trước 24