Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Phụ sản-Nhi Đà Nẵng

Luận án chuyên khoa II Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Phụ sản-Nhi Đà Nẵng. Bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKH nói riêng đang là vấn đề y học được thế giới quan tâm. Ngày nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý bệnh, nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị nhưng bệnh NKH vẫn còn diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao kể cả ở những nước phát triển [34], [72], [73]. Qua nghiên cứu 726 bệnh nhi nhập viện tại 5 trung tâm, Wynn J et al (2010) ghi nhận tỷ lệ bệnh nhi NKH chiếm 21%-25% và tỷ lệ tử vong chiếm 11% [99]. Theo Watson và cộng sự (2003), mỗi năm có khoảng 42000 trường hợp mắc bệnh NKH, tỷ lệ tử vong chiếm 10.3% [94]. Một số nghiên cứu NKH trong nước cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em cũng còn cao. Nghiên cứu đặc điểm NKH nhập khoa cấp cứu Bệnh viện nhi đồng 1 năm 1999, Bùi Quốc Thắng ghi nhận số bệnh nhi NKH nhập khoa cấp cứu chiếm tỷ lệ khá cao trong 6 tháng đầu năm 1999 (72.4%) [17]. Theo Đỗ Thị Minh Cầm (2004), tỷ lệ bệnh nhi SNK ở nhóm NKH sơ sinh và ngoài diện sơ sinh lần lượt là 18% và 39% và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm lần lượt là 54.5% và 29.3% [3]. Bùi Quốc Thắng (2006), khi nghiên cứu về HCNKTT ở trẻ em ghi nhận tỷ lệ SNK là 50.46% và tỷ lệ tử vong là 75.44% [18]. Nghiên cứu của Lê Thanh Cẩm (2009) trên 107 bệnh nhi NKH ghi nhận có 38 trường hợp SNK, chiếm 35.1% và tỷ lệ tử vong chung là 42.99% [4]. 

Một bất thường quan trọng trong NKH là sự thay đổi cân bằng giữa chống đông-tăng đông. NKH luôn đưa đến RLĐM từ nhẹ đến nặng. Nội độc tố kích thích tế bào nội mô tăng cường biểu hiện yếu tố tổ chức, hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu, chuyển fibrinogen thành fibrin, tạo nên các cục máu đông trong vi tuần hoàn làm nặng nề thêm tổn thương tại tổ chức [25], [45], [82], [88], [96].
RLĐM không chỉ là một biến chứng hay gặp trong NKH mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân. Nghiên cứu của Velman et al (2010) cho thấy, ở nhóm bệnh nhân tử vong, số lượng tiểu cầu giảm, nồng độ fibrinogen giảm, PT giảm, D-dimer tăng, APTT dài hơn so với nhóm sống, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.001) [92]. Theo Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2012), số lượng tiểu cầu giảm
Tình trạng NKH gây biến đổi đông máu tiên phát, hội chứng hoạt hóa đông máu bất thường và ức chế tiêu fibrin, trong khi RLĐM tiên phát thường gặp nhất trong NKH là tình trạng giảm tiểu cầu, chiếm tỷ lệ 35%-59%. Hội chứng đông máu nội mạch rải rác trong lòng mạch tùy thuộc vào tình trạng nặng của nhiễm khuẩn và tỷ lệ thay đổi từ 10% -50 % [65],[68], [91], [96]. 
Cho đến nay, có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về những RLĐM ở bệnh nhân NKH nặng và SNK. Các nghiên cứu này ghi nhận RLĐM, đặc biệt là tình trạng DIC, liên quan đến yếu tố tiên lượng nặng của NKH [96],[102]. Ở Việt Nam, một số công trình nghiên cứu đề cập đến RLĐM trong NKH ở trẻ em đã được công bố [3], [4]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chỉ được thực hiện ở bệnh nhi SNK hoặc NKH ở cả trẻ sơ sinh và trẻ ngoài diện sơ sinh.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết  tại Bệnh viện Phụ sản-Nhi Đà Nẵng” nhằm 3 mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em.
2.    Khảo sát một số rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết.
3.    Xác định mối liên quan giữa rối loạn đông máu với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1.    Trần Văn Bé (1998), “Bệnh lý đông cầm máu”,  Lâm sàng huyết học, NXB Y Học, tr. 229-38.
2.    Trần Văn Bé (1998), “Đông máu nội mạch lan tỏa và đông máu tiêu thụ”, Lâm sàng huyết học, NXB Y Học, tr. 266-69.
3.    Đỗ Thị Minh Cầm (2004),  Nghiên cứu rối loạn cầm máu-đông máu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4.    Lê Thanh Cẩm (2009), Nghiên cứu rối loạn đông máu ở bệnh nhi nhiễm trùng huyết tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận án bác  sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
5.    Trần Xuân Chương et al (2013), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trung Ương Huế”, Tạp chí Truyền nhiễm Việt Nam, 01, tr.6-8.
6.    Trần Minh Điển (2010), Nghiên cứu kết quả điều trị và một số yếu tố tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
7.    Trương Thị Hòa (2004), Những yếu tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận án bác  sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
8.    Nguyễn Mạnh Hùng (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
9.    Nguyễn Công Khanh (2004), “Rối loạn cầm máu”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, Nhà Xuất bản Y học, tr. 286-353.
10.    Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1997), “Xét nghiệm về cầm máu và đông máu”, Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB Y Học Hà Nội, tr. 289-341.
11.    Nguyễn Xuân Nam (2009), Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12.    Nguyễn Thị Kim Nhi (2010), Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
13.    Hồ Đặng Trung Nghĩa (2002), Tổng kết một số đặc điểm dịch tể và điều trị bệnh nhân choáng nhiễm trùng, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
14.     Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2012), Nghiên cứu mối liên quan giữa TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 và cortisol máu với tình trạng rối loạn chức năng cơ quan và tử vong trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
15.    Hoàng Văn Quang (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị suy đa tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
16.    Nguyễn Thị Thanh (2006), Khảo sát sự thay đổi procalcitonin, CRP, bạch cầu máu trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
17.    Bùi Quốc Thắng (1991), “Đặc điểm nhiễm trùng huyết nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 1999”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4(5), tr.129-133.
18.    Bùi Quốc Thắng (2006), Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến đổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ em, Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
19.    Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), “Giá trị tiên lượng của một số cytokin TNF-α, IL-6, IL-10 trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng”, Hội thảo khoa học dấu ấn nhiễm khuẩn, Hội Hồi sức cấp cứu TP. Hồ Chí Minh, tr. 41-57.
20.    Lê Thị Thu Thảo (2001), “Một số đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và vi trùng học của nhiễm trùng huyết gram âm, Tạp chí  Y học thực hành, 2, tr.6-10.
21.    Nguyễn Anh Trí (2002), “Sinh lý quá trình cầm máu”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y Học, Hà Nội, tr. 20-28.
22.    Nguyễn Anh Trí (2002), “Sinh lý quá trình đông máu”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y Học, Hà Nội, tr. 40-63.
23.    Nguyễn Anh Trí (2002), “Sinh lý quá trình tiêu fibrin”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y Học, Hà Nội, tr.64-81.
24.    Nguyễn Anh Trí (2002), “Các xét nghiệm thăm dò”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y Học, Hà Nội, tr.82-116.
25.    Nguyễn Anh Trí (2002), “Đông máu rãi rác trong lòng mạch”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y Học, Hà Nội, tr.138-179.
26.    Lê Xuân Trường (2011), Giá trị procalcitonin trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
27.    Hà Mạnh Tuấn (1992), Góp phần nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh.
28.    Cao Việt Tùng (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Hồi sức cấp cứu Viện Nhi, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
29.    Nguyễn Tuấn Tùng (2012), Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu ngoại vi và đông máu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT    3
1.1.1. Quan niệm mới về thuật ngữ trong NKH    3
1.1.2. Đặc điểm dịch tễ học và tử vong của NKH    6
1.1.3. Tác nhân gây bệnh    8
1.1.4. Sinh lý bệnh NKH    8
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH    14
1.1.6. Điều trị NKH    17
1.2. TỔNG QUAN RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU.    20
1.2.1. Sinh lý của quá trình cầm máu    20
1.2.2. Sinh lý của quá trình đông máu    20
1.2.3. Sinh lý của quá trình tiêu fibrin    26
1.2.4. Rối loạn cầm máu – đông máu trong NKH    29
1.2.5. Một số nghiên cứu về rối loạn đông máu trong NKH    40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    42
2.1.1 Đối tượng    42
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh    42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    44
2.2.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    44
2.2.2. Cỡ mẫu    44
2.2.3. Các biến số nghiên cứu    45
2.2.4. Cách tiến hành    46
2.2.5. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số cận lâm sàng    49
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH KẾT QUẢ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU    51
Chương 3. KẾT QUẢ    53
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG  CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT    53
3.1.1. Phân bố giới tính    53
3.1.2. Phân bố nhóm tuổi    53
3.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn huyết    54
3.1.4. Kết quả điều trị    54
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện    55
3.1.6. Đặc điểm tiêu điểm nhiễm khuẩn    56
3.1.7. Đặc điểm suy đa cơ quan    57
3.1.8. Kết quả cấy máu và tác nhân gây bệnh    57
3.1.9. Đặc điểm cận lâm sàng    59
3.2. MỘT  SỐ  ĐẶC  ĐIỂM  LÂM SÀNG, XÉT  NGHIỆM  RLĐM    60
3.2.1. Biểu hiện xuất huyết da niêm mạc – xuất  huyết  nội  tạng    60
3.2.2. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu    60
3.2.3. Kết quả xét nghiệm fibrinogen    61
3.2.4. Kết quả xét nghiệm PT    61
3.2.5. Kết quả xét nghiệm rAPTT và APTT    62
3.2.6. Kết quả xét nghiệm D-dimer    62
3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhi bị DIC    62
3.2.8. So sánh một số XNĐM ở trẻ NKH và SNK    63
3.2.9. So sánh DIC ở trẻ NKH và SNK    64
3.2.10. So sánh một số XNĐM ở nhóm tử vong và nhóm sống    64
3.2.11. So sánh tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ có DIC và không DIC    65
3.2.12. So sánh một số XNĐM ở nhóm có cấy máu dương tính và cấy máu âm tính    66
3.2.13. So sánh một số XNĐM ở nhóm có suy tạng và không suy tạng    66
3.2.14. So sánh một số XNĐM ở nhóm có DIC và không có DIC    67
3.2.15. So sánh một số XNĐM ở nhóm NKH do vi khuẩn gram (+) và NKH do vi khuẩn gram (-)    67
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    68
3.3.1. Mối liên quan giữa một XNĐM với biểu hiện xuất huyết    68
3.3.2. Mối liên quan giữa một XNĐM với biểu hiện suy tạng    69
3.3.3. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện sốc    70
3.3.4. Mối liên quan giữa RLĐM với tử vong    71
3.3.5. Mối liên quan giữa sốc và DIC    72
Chương 4. BÀN LUẬN    73
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT    73
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới    73
4.1.2. Phân loại NKH – kết quả điều trị    75
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện    76
4.1.4. Đặc điểm tiêu điểm nhiễm khuẩn    79
4.1.5. Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan    80
4.1.6. Kết quả cấy máu và tác nhân gây bệnh    80
4.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng    81
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM RLĐM    85
4.2.1. Xuất huyết da niêm mạc-nội tạng    85
4.2.2. Kết quả một số xét nghiệm đông máu    86
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ RLĐM VỚI MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    93
4.3.1. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện xuất huyết    93
4.3.2. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện suy tạng    94
4.3.3. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện sốc    95
4.3.4. Mối liên quan giữa một số XNĐM với tử vong    95
4.3.5. Mối liên quan giữa sốc và DIC    96
KẾT LUẬN    97
KIẾN NGHỊ    99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số lâm sàng và bạch cầu theo tuổi được áp dụng trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân .    6
Bảng 1.2. Các yếu tố đông máu.    21
Bảng 2.3. Các biến số nghiên cứu    45
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC    50
Bảng 3.5. Phân loại nhiễm khuẩn huyết    54
Bảng 3.6. Kết  quả điều trị    54
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện    55
Bảng 3.8. Đặc điểm tiêu điểm nhiễm khuẩn    56
Bảng 3.9. Số tạng suy trong NKH    57
Bảng 3.10.Tác nhân gây bệnh    58
Bảng 3.11. Đặc điểm cận lâm sàng    59
Bảng 3.12. Biểu hiện xuất huyết da niêm mạc – xuất  huyết nội tạng    60
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm tiểu cầu    60
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm fibrinogen    61
Bảng 3.15. Kết quả xét nghiệm PT    61
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm rAPTT và APTT    62
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm D-dimer    62
Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân bị DIC    62
Bảng 3.19. So sánh một số XNĐM ở trẻ NKH và SNK    63
Bảng 3.20. So sánh kết quả xét nghiệm D-dimer ở trẻ NKH và SNK    63
Bảng 3.21. So sánh DIC ở trẻ NKH và SNK    64
Bảng 3.22. So sánh một số XNĐM ở nhóm tử vong và nhóm sống    64
Bảng 3.23. So sánh kết quả xét nghiệm D-dimer ở nhóm tử vong và nhóm sống    65
Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ có DIC và không DIC    65
Bảng 3.25. So sánh một số XNĐM ở nhóm có cấy máu dương tính và cấy máu âm tính    66
Bảng 3.26. So sánh một số XNĐM ở nhóm có suy tạng và không suy tạng    66
Bảng 3.27. So sánh một số XNĐM ở nhóm có DIC và không có DIC    67
Bảng 3.28. So sánh một số XNĐM ở nhóm NKH do VK gram (+) và NKH do VK gram (-)    67
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện xuất huyết    68
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện suy tạng    69
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa một số XNĐM với biểu hiện sốc    70
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa RLĐM với tử vong    71
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa sốc và DIC    72
Bảng 4.34. So sánh tiêu điểm nhiễm khuẩn    79