Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT.Rối loạn đồng bộ (RLĐB) là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tống máu. RLĐB thất trái là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim (NMCT). Arnold (2010) và cộng sự nghiên cứu RLĐB thất trái ở BN sau NMCT đã thấy có 56% – 61% BN bị RLĐB thất trái dựa trên tiêu chuẩn đánh giá bằng siêu âm Doppler mô [111].

Nghiên cứu của Ko và cs (2009) cũng phát hiện tỷ lệ RLĐB thất trái sau NMCT là 32,6% [89]. RLĐB thất trái có mối tương quan chặt chẽ với hiện tượng tái cấu trúc thất trái sau NMCT gây tăng thể tích và giảm chức năng thất trái dẫn tới tăng biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong ở BN sau NMCT [108], [117], [128], [129], 144]. Pazhenkottil và cs (2011) theo dõi 197 BN sau NMCT đã cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn rõ rệt so với nhóm BN không rối loạn đồng bộ thất trái (62,9% so với 24,7%) và rối loạn đồng bộ thất trái là yếu tố độc lập dự đoán các biến cố tim mạch chính [117]. Việc phát hiện và đánh giá được mức độ RLĐB thất trái mang lại những thông tin hữu ích cho các bác sĩ tim mạch trong định hướng điều trị BN sau NMCT. Bên cạnh đó, việc phát hiện rối loạn đồng bộ thất trái ở BN suy tim còn có vai trò dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ (Cardiac Resynchronized Therapy: CRT). Theo Delgado và cs (2008), rối loạn đồng bộ thất trái dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu là 83% và 80% [59].
Trên thực hành lâm sàng, hiện nay, một số phương pháp đánh giá RLĐB thất trái đã được ứng dụng lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim… Điện tâm đồ là phương pháp đơn giản, được áp dụng phổ biến nhưng chỉ đánh giá được rối loạn đồng bộ điện học thất trái. Tuy nhiên, 65,6% bệnh nhân có QRS hẹp nhưng vẫn có RLĐB cơ học thất trái. QRS > 150 ms có thể dự đoán rối loạn đồng bộ thất trái với độ đặc hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp 48,6% [29]. Các phương pháp siêu âm, đặc biệt là siêu âm Doppler mô đã được ứng dụng trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái nhưng phương pháp này là không đánh giá được rối loạn đồng bộ vùng mỏm tim, sai số giữa các lần đo do nhịp tim thay đổi và phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm. Những năm gần đây, xạ hình tưới máu cơ tim dần trở thành một phương pháp được lựa chọn để đánh giá BN sau NMCT nhằm phát hiện thiếu máu cơ tim tồn dư, tình trạng sống còn cơ tim, đánh giá vận động thành và chức năng thất trái… Đặc biệt, với sự tiến bộ của phần mềm cho phép đánh giá định lượng RLĐB cơ học tâm thu và tâm trương thất trái một cách khách quan. Một số nghiên cứu trên thế giới gần đây sử dụng chụp xạ hình cắt lớp gắn cổng điện tim (gated SPECT) kết hợp phần mềm chuyên dụng để lập bản đồ cơ tim, đánh giá vận động thành và mức độ rối loạn đồng bộ thất trái và lựa chọn bệnh nhân tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ thất trái ở BN suy tim sau NMCT [128], [129], 144].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu ứng dụng gated SPECT trong đánh giá thiếu máu cơ tim tồn dư, sẹo NMCT, vận động thành tim và chức năng tim [5], [11]. Một vài nghiên cứu trong nước công bố về sử dụng điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim [5], [11]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá RLĐB được thực hiện với xạ hình tưới máu cơ tim theo phương pháp gated SPECT với phần mềm chuyên dụng phân tích RLĐB ở BN sau NMCT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT” với 2 mục tiêu như sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.
2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………….. 3
1.1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim……………………………………….. 3
1.1.1. Các tổn thương tiên phát do thiếu máu…………………………………. 3
1.1.2. Tái cấu trúc thất trái………………………………………………………… 4
1.1.3. Rối loạn đồng bộ tim………………………………………………………… 7
1.1.4. Thăm dò và đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim……………. 12
1.2. Các phương pháp đánh giá RLĐB thất trái …………………………….. 17
1.2.1. Điện tim đồ thường qui……………………………………………………. 17
1.2.2. Siêu âm tim M – mode……………………………………………………… 18
1.2.3. Siêu âm Doppler mô cơ tim ……………………………………………… 19
1.2.4. Siêu âm đánh dấu mô (speaker tracking echocardiography) …… 23
1.2.5. Siêu âm đánh dấu mô 3D (Three-dimensional speckle tracking). 24
1.2.6. Siêu âm 3D với thời gian thực (Real-time three-dimensional
echocardiography) …………………………………………………………………. 24
1.3. Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ
thất trái…………………………………………………………………………………… 26
1.3.1. Khái niệm chụp xạ hình tưới máu cơ tim…………………………….. 26
1.3.2. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim……………………… 27
1.3.3. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá bệnh
mạch vành…………………………………………………………………………….. 28
1.3.4. Xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất
trái. 30
1
1.3.5. Nghiệm pháp gắng sức trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim……. 34
1.3.6. Ưu nhược điểm của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim có
gắn cổng điện tim trong đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái……………. 36
1.4. Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất
trái 38
1.4.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài……………………………………. 38
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ……………………………………………… 42
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 44
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………. 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:……………………………………….. 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:……………………………………………………….. 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………….. 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………… 45
2.2.2. Các bước tiến hành………………………………………………………… 46
2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………… 47
2.2.4. Ghi điện tâm đồ khi nghỉ…………………………………………………. 51
2.2.5. Siêu âm tim:…………………………………………………………………. 52
2.2.6. Chụp và can thiệp động mạch vành…………………………………… 53
2.2.7. Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim………………………………… 53
2.2.8. Đánh giá phân loại hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim …………… 58
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………….. 64
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………. 65
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………… 66
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng
bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim…. 66
3.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với một số
đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT……………… 82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………… 100
1
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng
bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau NMCT ……. 100
4.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated SPECT với
một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN sau nhồi máu cơ tim ….. 120
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………. 137
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN …………………………………………………….. 140
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
Trang
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ……………………. 66
Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN sau NMCT ……………… 67
Bảng 3.3. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sau NMCT ………………………… 68
Bảng 3.4. Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân sau NMCT ………….. 69
Bảng 3.5. Kích thước, thể tích và chức năng tâm thu thất trái nhóm BN sau
NMCT và nhóm chứng …………………………………………………… 70
Bảng 3.6. Một số chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên siêu âm TSI71
Bảng 3.7. Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở nhóm
bệnh nhân sau NMCT …………………………………………………….. 72
Bảng 3.8. So sánh các thông số định lượng trên xạ hình SPECT tưới máu cơ
tim giữa nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng ……………………. 74
Bảng 3.9. Vị trí, số lượng tổn thương khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu
cơ tim ở BN sau NMCT ………………………………………………….. 75
Bảng 3.10. So sánh các chỉ số RLĐB thất trái trên xạ hình SPECT ở BN sau
NMCT và nhóm chứng …………………………………………………… 76
Bảng 3.11. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình
SPECT………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD………………… 80
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thông số rối loạn đồng bộ thất trái trên
SPECT và giới tính………………………………………………………… 82
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi …………. 82
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim……. 83
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên
SPECT và NYHA………………………………………………………….. 83
Bảng 3.17. Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và
các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT …………………………. 841 B
ảng 3.18. Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT và QRS.. 85
Bảng 3.19. Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên SPECT………. 85
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và vị trí tổn thương
khuyết xạ trên xạ hình trên SPECT……………………………………. 87
Bảng 3.21. Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và mức độ khuyết xạ
trên xạ hình SPECT ……………………………………………………….. 88
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết
xạ trên xạ hình SPECT……………………………………………………. 91
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái
và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT…………….. 92
Bảng 3.24. Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và siêu
âm TSI………………………………………………………………………… 94
Bảng 3.25. yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái…………. 95
Bảng 3.26. Các chỉ số rối loạn đồng bộ và biến chứng tử vong ………………. 96
Bảng 3.27. Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong……………. 97
Bảng 3.28. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD…………………………………… 99
Bảng 3.29. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW …………………………………. 9