Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương.Thiếu máu là một bệnh lý khá phổ biến [1]. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu dưới mức bình thường so với người cùng tuổi, cùng giới, cùng trạng thái và cùng điều kiện sống. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu bao gồm 3 loại chính: thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ và thiếu máu bình sắc hồng cầu to [2], [3].
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây thiếu máu. Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng ngoài nguyên nhân phổ biến là do thiếu sắt còn nguyên nhân do thiếu vitamin B12, acid folic [1]. Sự thiếu hụt vitamin B12, acid folic không phải là một tình trạng phổ biến và tỷ lệ dự kiến sẽ tăng lên khi dân số già [4]. Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thuộc nhóm thiếu máu bình sắc hồng cầu to (hay còn gọi là thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ) [2], [3].
Trên thế giới, những nghiên cứu về bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic đã được thực hiện khá nhiều [5], [6], [7]. Tại Việt Nam có rất ít những nghiên cứu về bệnh thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ và những nghiên cứu tổng quát về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm cũng như đánh giá đáp ứng điều trị bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic thì hầu như chưa có. Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ có thể không luôn thấy ngay cả khi thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic rõ ràng [8]. Cho nên bệnh lý này có thể nhiều khi đã bị bỏ sót chẩn đoán ở một số chuyên khoa như tiêu hoá, thần kinh, thậm chí cả chuyên khoa huyết học nếu như bác sỹ lâm sàng không nghĩ tới. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” với 2 mục tiêu
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic.
2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2016.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
2. Phạm Quang Vinh (2012), Thiếu máu: phân loại và điều trị thiếu máu. Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, 2, 389-397.
3. Đỗ Trung Phấn (2006), Phân loại thiếu máu. Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, Nhà xuất bản y học, 177-181.
15. Phùng Xuân Bình (2007), Sinh ly máu. Sinh ly học, NXB Y học, 99-137.
16. Đỗ Trung Phấn (2006), Sinh máu binh thường. Bài giảng huyết học truyền máu sau đại học, NXB Y học, 11-19.
19. Nhà xuất bản Hà Nội (2004), Vitamin B12 và acidfolic. Vitamin và nguyên tố vi lượng với đời sống con người, NXB Hà Nội, 56-70.
20. Phùng Xuân Bình (1996), Sinh lỷ học của hồng cầu. Chuyên đề sinh lý học, NXB Y học, 1, 23-39.
22. Các bộ môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội (2007), Giá trị triệu chứng của một số xét nghiệm huyết học thông thường ứng dụng trong lâm sàng. Nội khoa cơ sở, NXB Y học, 2, 24-51.
31. Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị năm 2014, 157 – 158.
32. Nguyễn Văn Thái, Phạm Hùng Lực (2008), “Thiếu vitamin B12 trên bệnh nhân có triệu chứng dạ dày ruột tại Cần Thơ – Việt Nam”, Tạp chí Khoa
học và Công nghệ, 1(45), 119-123.
33. JCW Chan (1998), “Megaloblastic anaemia in Chinese patients: a review
of 52 cases”, HKMJ, 4, 269-274.
34. Jandel JM. (1996), Blood-textbook of haematology, 2nd, New York: Little,
Brown and Company, Inc., 251-88.
35. Đỗ Trung Phấn (2006), Sinh máu bình thường. Bài giảng huyết học truyền
máu sau đại học, NXB Y học, 123.
36. Carmel R và cs (1988), “Food cobalamin malabsorption occurs frequently
in patients with unexplained low serum cobalamin levels”, Arch Intern
Med, 148, 1715-1719.
37. Chokri Maktouf, Fattouma Bchir, Hechmi Louzir et al (2006),
“Megaloblastic anemia in North Africa”, Haematologica, 91, 990-991.
38. M.Ramani, D.Ranganath, O. H.RadhikaKrishna et al (2013), “Clinico
phathological review of megaloblastic anaemia in children – a 7 year
paediatric hospital experience”, Journal of Evolution of Medical and
Dental Sciences, 2, 4136-4142.
39. Aaron S và cs (2005), “Clinical and laboratory features and response to
treatment in patients presenting with vitamin B12 deficiency-related
neurological syndromes”, Neurol India, 53, 55-58.
40. Malizia RW, Baumann BM, Chansky ME et al (2010), “Ambulatory
dysfunction due to unrecognized pernicious anemia”, J Emerg Med, 38,
302-307.
41. Hoffbrand (2/2013), “Anaemia – B12 and folate deíĩciency”, NIKE CKS.
42. Đỗ Tiến Dũng, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Tuấn Tùng và cộng sự (2011),
“Tìm hiểu nồng độ vitamin B12 và acid folic ở một số bệnh nhân thiếu máu
hồng cầu to gặp tại khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai”,
Tạp chí nghiên cứu y học, 15, 572-578.
43. Federici L, Loukili NH, Zimmer J et al (2007), “Manifestations
hématologiques de la carence en vitamine B12: données personnelles et
revue de la littérature”, Rev Med Interne, 28, 225-231.
44. Hồ Thu Mai (2013), Hiệu quả của can thiệp truyền thông giáo dục và bổ
sung viên sắt acid folic lên cải thiện tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu
của phụ nữ 20-35 tuổi tại 2 xã huyện Tân Lạc tỉnh Hoa Bình, Luận án tiến
sĩ dinh dưỡng cộng đồng, Viện Dinh Dưỡng.
45. Viện Dinh dưỡng – Bộ Y tế, Unicef (2012), Báo cáo tóm tắt tổng điều tra
dinh dưỡng 2009 – 2010.
46. Chandyo RK, Strand TA, Ulvik RJ et al (2007), “Prevalence of iron
deíỉciency and anemia among healthy women of reproductive age in
Bhaktapur Nepal”, Eur J Clin Nutr, 61(2), 262 – 269.
47. Uma Khanduri và Archna Sharma (2007), “Megaloblastic anaemia:
Prevalence and causative factors “, The National medical journal of India,
20:172/5.
48. A.V. Hoffbrand, P.A.H. Moss, I.E. Pettit (2006), “Essential Hematology”,
Megaloblastic anaemias and other macrocytic anaemias, tr. 44-59.
49. Carmel R (2001), “Anemia and aging: an overview of clinical, diagnostic
and biological issues”, Blood Reviews, 15, 9-18.
50. Carmel R. (1990), “Subtle and atypical cobalamin deficiency states”, Am J
Hematol, 34, 108-114.
51. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG et al (1988), “Neuropsychiatric
disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or
macrocytosis”, NEngl JMed, 318, 1724-8.
52. Hines JD, Hoffbrand AV. (1967), “The hematologic complications
following partial gastrectomy. A study of 292 patients”, Am JMed, 43, 55-
69.
53. Laxen F Sipponen P, Huotari K, Harkonen M., (2003), “Prevalence of low
vitamin B12 and high homocysteine in serum in an elderly male population:
association with atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection”, Scand
J Gastroenterol, 38, 1209-16.
54. Ralph Carmel (1998), “Red cell nutrients: genes, metabolism, and disese”,
American society of hematology, tr. 195-208.
55. Anthony S. Fauci, Dan L. Longo et al (2008), Harrison’s Principles of
Internal Medicine. Megaloblastic anaemias, 17th Edition, Chapter 100, .
56. Viện kiểm nghiệm thuốc Trung ương – Bộ Y tế (2015), Thuốc chống thiếu
máu. Dược thư Quốc Gia Việt Nam II, NXB Y học, 10, 405.
MỤC LỤC
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic 2
1.2. Sinh lý phát triển dòng hồng cầu 3
1.2.1. Cấu trúc của hồng cầu trưởng thành 3
1.2.2. Đặc điểm sinh trưởng và biệt hóa của hồng cầu 4
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến đời sống hồng cầu 6
1.3. Vitamin B12 và acid folic 6
1.3.1. Vitamin B12 6
1.3.2. Acidfolic 10
1.3.3. Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN. 12
1.4. Đặc điểm bệnh thiếu máu do thiếu vitamin B12 và/hoặc acid folic 13
1.4.1. Sinh lý bệnh 13
1.4.2. Nguyên nhân gây bệnh 15
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng 17
1.4.4. Đặc điểm xét nghiệm 18
1.4.5. Điều trị 20
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 21
2.2.2. Các biến số, chỉ số nghiên cứu 22
2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 25
2.3.1. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm 25
2.3.2. Thiết bị và dụng cụ 26
2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá 26
2.5. Phương pháp xử lý số liệu 28
2.6. Đạo đức nghiên cứu 28
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29
3.1.1. Đặc điểm đối tượng theo giới 29
3.1.2. Đặc điểm đối tượng theo tuổi 29
3.1.3. Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 30
3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 30
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 30
3.2.2. ặc điểm xét nghiệm 32
3.2.3. Một số đặc điểm gợi ỷ nguyên nhân gây bệnh 45
3.3. So sánh trước và sau điều trị 47
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 47
3.3.2. Đặc điểm xét nghiệm 48
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 51
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 51
4.1.1. Đặc điểm đối tượng theo giới và tuổi 51
4.1.2. Đặc điểm đối tượng theo nhóm bệnh 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm 52
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 52
4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm 55
4.2.3. Một số đặc điểm gợi ỷ nguyên nhân gây bệnh 60
4.3. So sánh trước và sau điều trị 62
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng 62
4.3.2. Đặc điểm xét nghiệm 63
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN 67
CHƯƠNG 6. KIẾN NGHỊ 69
DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 2.1: xếp loại mức độ thiếu máu 26
Bảng 2.2: Xếp loại kích thước hồng cầu 26
Bảng 2.3: Xếp loại đặc điểm hồng cầu 26
Bảng 2.4: Xếp loại các chỉ số tế bào máu khác 27
Bảng 2.5: Giá trị bình thường của một số chỉ số hoá sinh máu 27
Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân giữa các nhóm bệnh 30
Bảng 3.2: Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi 32
Bảng 3.3: Sự thay đổi các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi 33
Bảng 3.4: Đặc điểm bạch cầu máu ngoại vi 34
Bảng 3.5: Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 34
Bảng 3.6: Mức độ giảm số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 35
Bảng 3.7: Đặc điểm giảm số lượng 3 dòng tế bào máu ngoại vi 35
Bảng 3.8: Các rối loạn hình thái tế bào máu ngoại vi 36
Bảng 3.9: Đặc điểm số lượng tế bào tủy xương 37
Bảng 3.10: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 38
Bảng 3.11: Đặc điểm dòng hồng cầu trong tủy xương 39
Bảng 3.12: Đặc điểm dòng bạch cầu hạt trong tủy xương 40
Bảng 3.13: Đặc điểm dòng mẫu tiểu cầu trong tủy xương 42
Bảng 3.14: Xét nghiệm hóa sinh máu 44
Bảng 3.15: Một số đặc điểm gợi ý nguyên nhân gây bệnh 46
Bảng 3.16: Nồng độ vitamin B12 ở hai nhóm BN có và không có bệnh lý dạ dày 47
Bảng 3.17: Đặc điểm lâm sàng trước và sau điều trị 47
Bảng 3.18: Các chỉ số tế bào máu ngoại vi trước và sau điều trị 48
Bảng 3.19: Đáp ứng điều trị về huyết học 48
Bảng 3.20: Chỉ số vitamin B12, acid folic trước và sau điều trị 49
Bảng 3.21: Một số chỉ số hoá sinh khác trước và sau điều trị (n = 86) 49
Bảng 3.22: Số lượng tế bào tuỷ xương trước và sau điều trị 50
Bảng 3.23: Số lượng dòng tế bào tuỷ xương bị rối loạn 50
Bảng 4.1: Tỷ lệ các nhóm bệnh của các nghiên cứu 51
Bảng 4.2: Lượng huyết sắc tố trung bình của các nghiên cứu 55
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm đối tượng theo giới 29
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm đối tượng theo tuổi 29
Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng 30
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng khác 31
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các mức độ thiếu máu 32
Biểu đồ 3.6: Các rối loạn hình thái dòng hồng cầu trong tuỷ xương 39
Biểu đồ 3.7: Các rối loạn hình thái dòng bạch cầu hạt trong tuỷ xương 41
Biểu đồ 3.8: Các rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương 42
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và Hb 45
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nồng độ vitamin B12 và MCV 45
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử vitamin B12 (http://en.wikipedia.org) 7
Hình 1.2: Hấp thu vitamin B12 8
Hình 1.3: Cấu trúc phân tử acid folic 10
Hình 1.4: Hấp thu và vận chuyển acid folic 10
Hình 1.5: Vai trò của vitamin B12 và acid folic trong quá trình tổng hợp ADN 12
Hình 1.6: Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu 14
Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu 25
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 1 (huyết đồ): (1) BCĐTT nhân tăng đoạn, (2) HC kích thước lớn, (3) HC kích
thước nhỏ, (4) HC hình oval, (5) mảnh vỡ HC 36
Ảnh 2 (huyết đồ): (1) HC có nhân méo mó, (2) HC có nhân NSC bắt màu không đều
37
Ảnh 3 (huyết đồ): (1) tiểu cầu kích thước lớn 37
Ảnh 4 (tuỷ đồ): Hình ảnh “tuỷ xanh” 40
Ảnh 5 (tuỷ đồ): (1) Nguyên HC khổng lồ, (2) Nguyên HC hai nhân 40
Ảnh 6 (tuỷ đồ): (1): BC đũa kích thước lớn, (2) BC có NSC tăng hạt đặc hiệu 41
Ảnh 7 (tuỷ đồ): MTC kích thước lớn 43
Ảnh 8 (tuỷ đồ): MTC kích thước nhỏ 43