NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ  XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI.Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá hủy ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu [1]. Đây là bệnh hay gặp trong lâm sàng huyết học, đứng hàng thứ 3 trong các bệnh máu nói chung [4]. Biểu hiện lâm sàng chính là xuất huyết, có thể ở nhiều vị trí, song chủ yếu là xuất huyết dưới da và niêm mạc. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ em và người lớn, trong đó trên 80% là nữ, trẻ tuổi. Người ta chia xuất huyết giảm tiểu cầu làm 2 thể: thể cấp tính thường gặp ở trẻ em từ 2 – 8 tuổi, thời gian bị bệnh dưới 6 tháng và thể mạn tính chủ yếu gặp ở người lớn [12,13,18]. Theo nghiên cứu của Trần Minh Hương trong 3 năm (1997 – 1999) tại Viện Huyết học, Bệnh viện Bạch Mai, xuất huyết giảm tiểu cầu chiếm 18% tổng số bệnh nhân bệnh máu, còn ở Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này chiếm 92/1000 bệnh nhân, trong đó 69,1% là người lớn và 30,9% là trẻ em [5,17,21].

Theo nghiên cứu của Frederiksen H. và một số nghiên cứu khác, khoảng 30 – 40% xuất huyết giảm tiểu cầu là không có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hoàn toàn tình cờ và ước tính ở người lớn, có khoảng 38 trường hợp mới mắc trên một triệu dân trong một năm [5,20,26]. 
Vì xuất huyết giảm tiểu cầu gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trưởng thành, đó cũng là độ tuổi mà người phụ nữ thực hiện chức năng sinh đẻ, do đó trên thực tế lâm sàng đã gặp nhiều trường hợp bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu là phụ nữ đang mang thai. Việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này còn gặp nhiều hạn chế do đây là những sản phụ, tất cả các thuốc dùng cho bệnh nhân đều phải cân nhắc rất kỹ cả về liều lượng lẫn thời gian để nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, đồng thời hạn chế đến mức tối đa tác dụng phụ đến thai nhi. Hiện nay các nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở quốc tế và Việt Nam khá nhiều, về nhiều lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, cơ chế bệnh sinh. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.     Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu ở phụ nữ mang thai.
2.     Bước đầu đánh giá kết quả điều trị của một số phác đồ.

LUẬN VĂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ  XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Bệnh học xuất huyết giảm tiểu cầu    3
1.1.1. Khái niệm, lịch sử bệnh    3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu    4
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm    11
1.1.4. Chẩn đoán và điều trị    13
1.2. Những thay đổi về mặt huyết học ở phụ nữ mang thai    17
1.3. XHGTC ở phụ nữ mang thai    18
1.3.1. Giảm tiểu cầu và thai nghén    18
1.3.2. Điều trị XHGTC ở phụ nữ có thai.    21
1.4. Một số định nghĩa    24
1.4.1. Sẩy thai    24
1.4.2. Thai chết lưu trong tử cung    24
1.4.3. Đẻ thường    24
1.4.4. Đẻ non    24
1.4.5. Đẻ đủ tháng    24
1.4.6. Đẻ già tháng    24
1.4.7. Chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ    24
1.4.8. Cân nặng trẻ sơ sinh    25
1.4.9. Thiếu máu    25
1.5. Các nghiên cứu về XHGTC trong và ngoài nước    25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1. Đối tượng nghiên cứu    27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    27
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu    27
2.2. Phương pháp nghiên cứu    27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    27
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin    28
2.2.3. Xử lý số liệu    32
2.2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu    32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    33
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân    33
3.1.2. Số lần mang thai    34
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân    34
3.2.1. Thời điểm bệnh được phát hiện    34
3.2.2. Số ngày điều trị trung bình    35
3.2.3. Phân bố tuổi thai  lúc chẩn đoán bệnh    35
3.2.4. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân    35
3.2.5. Các triệu chứng khác    36
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng    36
3.3.1. Số lượng tiểu cầu    36
3.3.2. Tế bào máu ngoại vi    37
3.3.3. Đặc điểm thiếu máu    37
3.3.4. XN đông máu huyết tương    38
3.3.5. Xét nghiệm miễn dịch    38
3.3.6. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghén    39
3.4. Điều trị    39
3.4.1. Phương pháp điều trị    39
3.4.2. Các hình thức kết thúc thai nghén    40
3.4.3. Diễn biến số lượng tiểu cầu    41
3.4.4. Liên quan giữa phương pháp điều trị và SLTC    43
3.4.5. Liên quan giữa liều methyl prednisolon khởi đầu và số lượng tiểu cầu    44
3.4.6. Liên quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện    44
3.4.7. Máu và chế phẩm đã dùng    45
3.4.8. Xử trí trong quá trình kết thúc thai nghén    45
3.5. Theo dõi sau sinh    48
3.5.1. Đối với mẹ    48
3.5.2. Đối với con    49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    50
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    50
4.1.1. Tuổi của bệnh nhân    50
4.1.2. Số lần mang thai    51
4.2. Đặc điểm lâm sàng    51
4.2.1. Thời điểm bệnh được phát hiện    51
4.2.2. Tuổi thai lúc phát hiện bệnh    52
4.2.3. Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân    52
4.2.4. Đặc điểm thiếu máu    53
4.3. Đặc điểm xét nghiệm    53
4.3.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi    53
4.3.2. Xét nghiệm đông máu huyết tương    54
4.3.3. Xét nghiệm miễn dịch    54
4.3.4. Mối liên quan giữa giảm tiểu cầu và thai nghén    55
4.4. Điều trị    55
4.4.1. Phương  pháp điều trị    55
4.4.2. Hình thức kết thúc thai nghén    56
4.4.3. Diễn biến SLTC    57
4.4.4. Liên quan giữa liều corticoid khởi đầu và SLTC    58
4.4.5. Liên quan giữa phương pháp điều trị và số ngày nằm viện    58
4.4.6. Xử trí trong quá trình kết thúc thai nghén    58
4.4.7. Đặc điểm của trẻ sơ sinh sau đẻ    60
4.4.8. SLTC của bệnh nhân sau đẻ    61
KẾT LUẬN    62
KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT    64
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC

 
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Nguyễn Hà Thanh (2007), “Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân”, Bài giảng bệnh học nội khoa – Tập 1, NXB Y học, tr.25-29
2.    Bùi Thị Miền (2006), “Nghiên cứu hiệu quả điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân bằng corticoid  liều cao”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa khóa 2000 – 2006
3.    Đỗ Trung Phấn (1997), “Xuất huyết giảm tiểu cầu – chẩn đoán và điều trị”, Tài liệu giảng dạy sau đại học
4.    George James N., El-harake Mayer A., et al. (1995), “Thrombocytopenia due to enhanced platelete destruction by immunologic mechanisms”, William Hematology, Fifth Edition, Chapter 192, pp.1315-1941
5.    George James N., Rizvi Mujahid A. (2001), “Thrombocytopenia”, William Hematology, Sixth Edition, Chapter 117, pp. 1513-1520
6.     Frederiksen H., Schmidt K. (1999), The in cedence of ITP in adults in creases with age”, Blood, 94 (13), pp.909
7.    Nguyễn Tuấn Tùng (2003), “Nghiên cứu mốt số đặc điểm lâm sàng, huyết học và miễn dịch ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân sau cắt lách”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện khóa 2000-2003
8.    Cines Douglas B., Blanchette Victor S. (2002), “Immune thrombocytopenic purpura”, N Engl J med, 346 (13), pp.995-1006
9.    Đỗ Trung Phấn (2008), “Tế bào gốc và bệnh lý tế bào gốc tạo máu”, NXB Y học, tr.11-60
10.     Nguyễn Anh Trí (2008), “Tiểu cầu”, Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, NXB Y học, tr.7-22
11.    Đỗ Mạnh Tuấn (2002), “Nghiên cứu chất lượng và hiệu quả sử dụng khối tiểu cầu sản xuất bằng máy tách tế bào tự động Cobe – Spectra tại Viện Huyết học – Truyền máu”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II
12.    Frederiksen H., Schmidt K. (1999), The in cedence of ITP in adults in creases with age”, Blood, 94 (13), pp.909
13.    Sulman R.N., Jordan Jame V. (1987), “Idiopathic thrombocytopenic purpura”, Hemostasis and thrombosis, Second Edition, pp.491-507
14.    Imbach Paul. (1997), “Immune thrombocytopenia purpura”, Eur J Pediatric, 154(3), pp.16-20
15.    Belkin A., Levy A., Sheiner E. (2009), “Perinatal outcomes and complications of pregnancy in women with immune thrombocytopenic purpura”,  Blood, 22(11): 1081-1085
16.    Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết học – Truyền máu, (2006), “Bài giảng Huyết học – Truyền máu”, NXB Y học, tr216 – 227
17.    Nguyễn Công Khanh (2008), “Giảm tiểu cầu”, “Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, NXB Y học, tr.233-239
18.    Nguyễn Việt Hùng (2004), ” Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người phụ nữ có thai”, Bài giảng sản phụ khoa – Tập 1, NXB Y học, tr.36-51
19.    Cunningham, Mac Donald, Gant, Levno, Gilstrap, (1993), Williams obstetrics, 19th Edition, pp 1187-1190
20.    Provan D, Stasi R, Newland AC, (2010), “ et al. Interna-tional consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytope-nia”, Blood, 115(2) 168-186.
21.    Terry Gernsheimer, Andra H. James and Roberto Stasi, (2013), “How I treat thrombocytopenia in pregnancy”, Blood , 38-47
22.    Obstet Gynecol , (2002), “Diagnosis and manage-ment of preeclampsia and eclampsia;99(1): 159-167
23.    Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M., (1998),  “Doesgestationahypertension become pre-eclampsia?” Br J Obstet Gynaecol, 105(11):1177-1184.
24.    Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM, (2006), “ Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child”, Am J Obstet Gynecol., 195(4):914-934.
25.    Audibert F, Friedman SA, Frangieh AY, Sibai BM, (1996) “Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome”, .Am J Obstet Gynecol, 175(2):460-464.
26.    Mati M, Felin et al (1993), “Comparative study of spleen pathologyin drug absers with thrombocytopenia reated to human immunodeficiency virus infection and in patient with idiopathic thrombocytopenia purpura. A morphometric, immunohistochemical, and ultrastructinal study”, Am J Clin pathol Volume, 100 pp.633-642
27.     Noris M, Caprioli J, Bresin E, (2010), .” Relative role of genetic complement abnormalities in sporadic and familial aHUS and their impact on clinical phenotype”, Clin J Am Soc Nephrol,  5(10):1844-1859.
28.     Scully M, Yarranton H, Liesner R, (2008),  “Regional UK TTP registry: correlation with laboratory ADAMTS 13 analysis and clinical features”, Br J Haematol, 142(5):819-826.
29.     George JN, (2010), “ How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura”,  Blood, 116(20):4060-4069.
30.     Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg, L Jr, Crowther MA, (2011), “ The American Society of He-matology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia”, Blood,  117(16):4190-4207.
31.     Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME, (1997), “ Prednisone and aspirin in women with autoanti-bodies and unexplained recurrent fetal loss”,  N Engl J Med, 337(3):148-153.
32.     Michel M, Novoa MV, Bussel JB, (2003), “Intravenous anti-D as a treatment for immune thrombocytope-nic purpura (ITP) during pregnancy”, Br J Haema-tol, 123(1):142-146.
33.     Anglin BV, Rutherford C, Ramus R, Lieser M, Jones DB, (2001), “Immune thrombocytopenic purpura during pregnancy: laparoscopic treatment”, JSLS, 5(1):63-67.
34.     Griffiths J, Sia W, Shapiro AM, Tataryn I, Turner AR, (2005),  “Laparoscopic splenectomy for the treatment of refractory immune thrombocytopenia in pregnancy”,  J Obstet Gynaecol 
35.     Alstead EM, Ritchie JK, Lennard-Jones JE, Farthing MJ, Clark ML (1990), “Safety of azathioprine in pregnancy in inflammatory bowel disease”, Gas-troenterology, 99(2): 443-446
36.     Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn Phụ sản, (2012), “Sản phụ khoa –  tập 1, NXB Y học, tr 90
37.     WHO Nutritional Anemia, (2011), “Anemia classification”, 1-4
38.     Trần Minh Hương (2000), “Nghiên cứu mô hình bệnh máu tại Viện Huyết học – Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1997 – 1999”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II.
39.     Bùi Thị Hương Thu (2007), “Nhận xét một số thay đổi lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân sau điều trị bằng Corticoid đường tĩnh mạch”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa khóa 2001-2007
40.     Kiều Thị Thanh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí đối với thai phụ bị xuất huyết giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân tại bệnh viện Bạch Mai”,  Luận văn thạc sỹ y học
41.     Young – Woong Won, Won Moon, Yeong-Seop, Ho-Suk Oh, Jung-Hye, Young-Yeul Lee, In-Soon Kim, Il-Young Choi, and Myung-Ju Ahn, (2005), “Clinical aspects of  pregnancy and delivery in patients with Chronic Idiopathic Thrombocytopenic Purpura”, The Korean Journal of internal medicine, 20: 129-134
42.     Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương, (2005), “Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng”, NXB Y học,  tr. 178, 678