Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương

 Viêm phoi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất và đặc biệt nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong công tác phòng ngừa bệnh và điều trị, nhưng cho đến nay, VPBV vẫn đang còn là một thách thức lớn đối với công tác chăm sóc y tế, ngay cả ở những nước phát triển.

Các số liệu nghiên cứu cho thấy VPBV chiếm 22% trong tổng số các trường hợp mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Tỷ lệ mắc VPBV từ 5-10 trường hợp/1000 lượt bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ này có thể cao gấp 6 – 20 lần ở bệnh nhân thở máy. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VPBV rất cao, từ 30-70%. Chi phí điều trị liên quan đến VPBV đang là gánh nặng cho xã hội. Ước tính tại Hoa Kỳ, VPBV ở bệnh nhân thở máy làm kéo dài thêm thời gian thở máy từ 7,6-11,5 ngày, thời gian điều trị từ 11,5-13,1 ngày và chi phí điều trị tăng thêm mỗi bệnh nhân khoảng 40.000 USD [1],[2].
Tại Việt Nam, VPBV cũng đang là thách thức to lớn. Nghiên cứu gần đây cho thấy VPBV là loại nhiễm khuan thường gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 41,9% – 79,4% trong tổng số các nhiễm khuẩn bệnh viện [3],[4]. Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2012, VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 6-13 ngày và làm tăng viện phí trung bình từ 15-23 triệu đồng cho mỗi trường hợp mắc bệnh [5].
Chan đoán, điều trị VPBV vẫn còn gặp nhiều khó khăn do không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VPBV và tình hình dịch tễ đa dạng của vi khuẩn gây bệnh. Đặc biệt sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây VPBV luôn thay đổi, khác nhau giữa các bệnh viện, các khu vực. Tình trạng sử dụng kháng sinh không phù hợp đã làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Tình trạng lạm dụng kháng sinh ở các bệnh nhân cũng đã làm cho các triệu chứng lâm sàng, Xquang phổi của VPBV thay đổi không như kinh điển mô tả. Do vậy, rất cần nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, X quang phoi và vi khuan gây bệnh của VPBV trong tình hình hiện nay.
Hơn nữa, các thông tin về đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuan gây bệnh cũng như các khuyến cáo điều trị VPBV chủ yếu dựa trên các kết quả nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy (VPLQTM). Có rất ít thông tin nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân viêm phổi bệnh viện không liên quan thở máy (VPBVKLQTM) ở trong và ngoài nước. Vì vậy, nghiên cứu để có thêm các thông tin về đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuan của VPBV trên riêng từng nhóm đối tượng VPLQTM và VPBVKLQTM cũng rất cần thiết.
Bệnh viện Phổi Trung ương là một trong những bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến cuối, nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân từ khắp các vùng miền của cả nước. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và cập nhật tình hình dịch tễ, sự đề kháng kháng sinh của vi khuan gây VPBV trên các bệnh nhân với các bệnh nền vào viện chủ yếu là bệnh hô hấp tại đây ở cũng sẽ cung cấp các thông tin cần thiết để có thể can thiệp quản lý, điều trị hiệu quả hơn VPBV trong cả nước.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi và vi khuẩn gây bệnh của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang phổi của viêm phổi bệnh viện ở người lớn điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015.
2. Xác định vi khuẩn hiếu khí gây bệnh thường gặp và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập ở đối tượng bệnh nhân trên.
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Bật Tân, Lê Ngọc Hưng, Nguyễn Văn Hưng (2017), Nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa gây viêm phoi bệnh viện ở người lớn tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015.
Tạp chí Y học thực hành, số 5, tr. 22-24.
2. Lê Bật Tân, Lê Ngọc Hưng, Nguyễn Văn Hưng (2017), Căn nguyên vi khuẩn hiếu khí của viêm phổi bệnh biện ở người lớn điều trị tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2014-2015, Tạp chí Lao và Bệnh phổi. Số 24 tháng 6, tr. 8-12.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại 3
1.1.2. Căn nguyên gây bệnh và đường xâm nhập 5
1.1.3. Tình hình mắc và các yếu tố nguy cơ của VPBV 7
1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VPBV 14
1.2.1. Các đặc điểm lâm sàng 14
1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng 15
1.3. CHẨN ĐOÁN VPBV 23
1.3.1. Chiến lược chẩn đoán lâm sàng và chiến lược chấn đoán vi khuẩn …. 24
1.3.2. Bảng điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS) 26
1.4. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY VPBV 27
1.4.1. Tình hình dịch tễ 27
1.4.2. Tình hình kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.2.3. Nội dung và biến số nghiên cứu 35
2.2.4. Các phương pháp thực hiện và tiêu chuẩn đánh giá 39
2.2.5. Thu thập số liệu: 51
2.2.6. Xử lý số liệu: 51
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 51
2.2.8. Hạn chế của nghiên cứu 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 53
3.1.1. Phân loại VPBV 53
3.1.2. Giới 53
3.1.3. Tuổi 54
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ của VPBV 55
3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG PHỔI 58
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng của VPBV 58
3.2.2. Đặc điểm X quang phổi 61
3.3. VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH .. 64
3.3.1. Vi khuẩn hiếu khí gây bệnh 64
3.3.2. Sự đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh 71
Chương 4: BÀN LUẬN 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 88
4.1.1. Giới 88
4.1.2. Tuổi 89
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ của VPBV 90
4.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ PHỔI 95
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 95
4.2.2. Đặc điểm X quang phổi 100
4.3. VI KHUẨN HIẾU KHÍ GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH.. 103
4.3.1. Vi khuẩn hiếu khí gây bệnh 103
4.3.2. Đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh 113
KẾT LUẬN 121
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 1.1: Bảng điểm nhiễm khuẩn phoi lâm sàng của Pugin 26
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo loại VPBV 53
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính ở 2 nhóm bệnh nhân VPLQTM
và VPBVKLQTM 54
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 54
Bảng 3.4: Tỷ lệ các bệnh lý nền của người bệnh VPBV 55
Bảng 3.5: Tỷ lệ các yếu tố can thiệp, điều trị trước khi bị VPBV 56
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường . 57
Bảng 3.7: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng 58
Bảng 3.8: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân, thực thể 59
Bảng 3.9: So sánh nhiệt độ của bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM … 60 Bảng 3.10: So sánh các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VPLQTM và
VPBVKLQTM 60
Bảng 3.11: Phân bố bệnh nhân theo các đặc điểm tổn thương viêm phổi trên phim X
quang phổi chuẩn 61
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương viêm phổi trên phim X quang phổi chuẩn
của 2 nhóm bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM 62
Bảng 3.13: Tần xuất các tổn thương phối hợp trên phim Xq phổi chuẩn 63
Bảng 3.14: Số loài vi khuẩn phân lập được trên mỗi bệnh nhân 64
Bảng 3.15: Phân bố các chủng vi khuẩn theo loài 64
Bảng 3.16: Phân bố các chủng vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 65
Bảng 3.17: Phân bố các loài vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 66
Bảng 3.18: Tỷ lệ các loài vi khuẩn gây bệnh phân lập được ở 2 nhóm bệnh
nhân VPLQTM và VPBVKLQTM 67
Bảng 3.19: Tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được ở bệnh nhân
điều trị tại ICU và ngoài ICU 68
Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập ở bệnh nhân VPLQTM và
VPBVKLQTM điều trị tại ICU 69
Bảng 3.21: Tỷ lệ các chủng vi khuẩn lập được ở 2 nhóm bệnh nhân VPBV
sớm và VPBV muộn 70
Bảng 3.22: Kết quả thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của các chủng
Moraxella catarrhalis 76
Bảng 3.23: Kết quả thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của các chủng
Stenotrophomonas maltophilia 76
Bảng 3.24: Kết quả thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của chủng Providencia
stuartii 77
Bảng 3.25: Kết quả thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh của chủng
Enterobacter cloacae 78
Bảng 3.26: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Acinetobacter baumannii phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng sinh và
điều trị > 2 loại kháng sinh trước khi VPBV 85
Bảng 3.27: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas aeruginosa phân lập ở bệnh nhân có điều trị 1 loại kháng sinh và
điều trị > 2 loại kháng sinh trước khi VPBV 86
Bảng 3.28: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella
pneumoniae phân lập ở bệnh nhân có tiền sử điều trị 1 loại kháng
sinh và điều trị > 2 trước khi VPBV 87
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ sốt trong nghiên cứu của Phạm Thái Dũng và trong
nghiên cứu của chúng tôi 99
Bảng 4.2. Tỷ lệ % các vi khuẩn gây VPBV ở 1 số nước Châu Á 106
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 53
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Acinetobacter
baumannii 71
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Pseudomonas
aeruginosa 72
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella
pneumoniae 73
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Staphylococcus
aureus 74
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng Escherichia coli .. 75
Biểu đồ 3.7: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
phân lập ở bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM 79
Biểu đồ 3.8: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa ở bệnh nhân VPLQTM và VPBVKLQTM 80
Biểu đồ 3.9: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii
ở 2 nhóm bệnh nhân VPBV sớm và VPBV muộn 81
Biểu đồ 3.10: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của P. aeruginosa ở 2 nhóm
bệnh nhân VPBV sớm và VPBV muộn 82
Biểu đồ 3.11: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii phân lập trên bệnh nhân điều trị tại khu vực ICU và ngoài khu
vực ICU 83
Biểu đồ 3.12: So sánh tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa phân lập trên bệnh nhân điều trị ở khu vực ICU và ngoài khu vực ICU 84