Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật

Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là một trong những loại ung thư thường gặp, đứng thứ tư sau ung thư phổi, ung thư vú và ung thư đại trực tràng. Theo số liệu ghi nhận ung thư toàn cầu (GLOBOCAN), năm 2012, có 951.600 trường hợp mới mắc ung thư dạ dày và 723.100 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày, chiếm 6,8% tổng số ung thư và 8,8% số người tử vong do ung thư, trong đó số trường hợp mới mắc ở nam giới là 631.300 và ở nữ giới là 320.300, số tử vong ở nam giới là 469.000 trường hợp và ở nữ giới là 254.100 trường hợp [81].

Tại Việt Nam, số trường hợp mới mắc bệnh năm 2010 ở nam giới là 10.384 và ở nữ giới là 4.728. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam năm 2010 là 24,5/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100.000 dân [3]. Trong chẩn đoán ung thư dạ dày, chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng, được coi là tiêu chuẩn vàng. Chẩn đoán mô bệnh học không chỉ giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp mà còn xác địnhgiai đoạn và đánh giá tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, giống như nhiều loại ung thư khác, phân loại mô bệnh học ung thư dạ dày rất phức tạp. Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại đã được đề nghị và đang cùng được sử dụng. Điều này gây không ít khó khăn trong thực hành và sự thống nhất danh pháp tiện cho việc nghiên cứu so sánh giữa các tác giả. Vì vậy, nghiên cứu kỹ đặc điểm mô bệnh học của ung thư dạ dày là việc làm cần thiết.

Điều trị ung thư dạ dày cần được phối hợp của nhiều phương pháp, tùy từng giai đoạn, trong đó phẫu thuật là phương pháp không thể thiếu và được sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật ung thư dạ dày được coi là triệt để khi cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mà các diện cắt trên và dưới u không còn tổ chức ung thư, trong đó diện cắt dưới u đã được nhiều nhà ngoại khoa thống nhất là ở dưới cơ môn vị 2cm [8], [9], [77]. Tuy nhiên, diện cắt phía trên cách 2 u bao nhiêu là đủ còn rất nhiều tranh cãi, chưa thống nhất [26], [36], [48], [61], [84], [86]. Việc xác định diện cắt phía trên u có ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng sau phẫu thuật ung thư dạ dày. Các phẫu thuật viên luôn quan tâm đến việc lựa chọn đường cắt thích hợp để đảm bảo diện cắt không còn tế bào ung thư nhưng lại có thể bảo tồn tối đa phần dạ dày còn lại. Diện cắt này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: loại mô học của u, kích thước u, độ sâu xâm nhập u vào thành dạ dày, sự lan rộng của u ra xung quanh [26], [84], [86].

Do đó, nghiên cứu đặc điểm các diện cắt trên u, tính chất lan rộng của tế bào ung thư lên phía trên u và các yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật ung thư dạ dày là cần thiết. Nghiên cứu về ung thư dạ dày trong nhiều năm gần đây rất phong phú, trên nhiều lĩnh vực: chẩn đoán, điều trị, tiên lượng. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa chuyên sâu đánh giá đầy đủ về đặc điểm mô bệnh học, các diện cắt dạ dày phía trên khối u và mối liên quan của các yếu tố giải phẫu bệnh với thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện: “ Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày, các diện cắt phía trên u và thời gian sống thêm sau phẫu thuật”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày.
2. Đánh giá đặc điểm vi thể tại các diện cắt phía trên u.
3. Tìm hiểu thời gian sống thêm sau phẫu thuật với các yếu tố giải phẫu bệnh liên quan

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………….. i
Lời cam đoan…………………………………………………………………………………………. ii
Mục lục…………………………………………………………………………………………………iii
Danh mục các chữ viết tắt……………………………………………………………………..viii
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………… ix
Danh mục bảng……………………………………………………………………………………… xi
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………..xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………….. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY……………………. 3
1.1. 1.Thế giới. …………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Việt Nam. …………………………………………………………………………………. 4
1.2. PHÔI THAI, GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA DẠ DÀY…………………… 4
1.2.1. Phôi thai của dạ dày. ………………………………………………………………….. 4
1.2.2. Giải phẫu của dạ dày. …………………………………………………………………. 5
1.2.3. Mô học của dạ dày. ……………………………………………………………………. 6
1.3. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY………… 7
1.3.1. Phân loại đại thể của ung thư biểu mô dạ dày. ………………………………. 7
1.3.2. Phân loại vi thể ung thư biểu mô dạ dày……………………………………… 11
1.3.3. Đặc điểm vi thể ung thư biểu mô dạ dày. ……………………………………. 13
1.3.4. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán và điều trị ung
thư biểu mô dạ dày. ………………………………………………………………………………. 17
1.4. ĐẶC ĐIỂM XÂM NHẬP CỦA MÔ UNG THƯ VÀO THÀNH DẠ
DÀY PHÍA TRÊN U…………………………………………………………………………….. 18
1.5. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ DẠ
DÀY. ………………………………………………………………………………………………….. 19
1.5.1. Chẩn đoán ung thư dạ dày…………………………………………………………. 19
1.5.2. Điều trị ung thư dạ dày……………………………………………………………… 25
1.5.3.Tiên lượng ung thư dạ dày. ………………………………………………………… 27iv
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN. …………………………………………. 28
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới. …………………………………………………….. 28
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam. ……………………………………………………. 32
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………… 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ………………………………………………………. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu ………………………………… 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu…………………………………… 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….. 36
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu………………………………………………………………… 36
2.2.3. Phương tiện máy móc nghiên cứu………………………………………………. 37
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………… 38
2.2.5. Các bước tiến hành…………………………………………………………………… 39
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………. 45
2.2.7. Y đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 51
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 51
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. ………………. 51
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới. ……………………………………….. 51
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM. ……………………………………. 52
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật. …………………………………….. 53
3.1.4. Đặc điểm vị trí giải phẫu của u. …………………………………………………. 53
3.1.5. Đặc điểm kích thước của u………………………………………………………… 54
3.1.6. Đặc điểm tổn thương đại thể của u. ……………………………………………. 54
3.1.7. Đặc điểm vi thể theo phân loại của WHO – 2010…………………………. 56
3.1.8. Đặc điểm vi thể theo phân loại của Lauren………………………………….. 61
3.1.9. Đặc điểm độ sâu xâm nhập của u (T)………………………………………….. 61
3.1.10. Đặc điểm tình trạng di căn hạch (N). ………………………………………… 62
3.1.11. Đặc điểm bộc lộ của yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2). ………….. 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC DIỆN CẮT PHÍA TRÊN U. ……………………………….. 63
3.2.1.Mức độ lan rộng u lên các diện cắt phía trên u……………………………… 63
3.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với kích thước u. ……… 63
3.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với độ sâu xâm nhập. .. 64v
3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với tình trạng di căn
hạch (N)………………………………………………………………………………………………. 65
3.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với đại thể……………….. 66
3.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của WHO -2010……………………………………………………………………… 67
3.2.7. Mối liên quan giữa tình trạng lan rộng của u với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ……………………………………………………………………………. 68
3.3. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT. ………………………….. 68
3.3.1.Thời gian sống thêm toàn bộ………………………………………………………. 68
3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với nhóm tuổi…………………. 69
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giới………………………….. 70
3.3.4. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với vị trí u. …………………….. 71
3.3.5. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tổn thương đại thể……… 72
3.3.6. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với kích thước u……………… 73
3.3.7. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với độ sâu xâm nhập……….. 75
3.3.8. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng di căn hạch. .. 76
3.3.9. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo phân
loại của WHO – 2010. …………………………………………………………………………… 77
3.3.10. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với các típ vi thể theo
phân loại của Lauren. ……………………………………………………………………………. 78
3.3.11. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn TNM. ………. 79
3.3.12. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với yếu tố tăng trưởng
biểu mô (HER2). ………………………………………………………………………………….. 80
3.3.13. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với cách thức phẫu thuật… 81
3.3.14. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm với tình trạng còn tế bào u
tại các diện cắt……………………………………………………………………………………… 82
3.3.15. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới thời gian sống thêm…….. 83
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 85
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC. ………………. 85
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới. ………………………………………. 85
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn TNM. …………………………………… 86
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật. …………………………………….. 87vi
4.1.4. Đặc điểm vị trí u………………………………………………………………………. 88
4.1.5. Đặc điểm tổn thương đại thể u…………………………………………………… 89
4.1.6. Đặc điểm kích thước u. …………………………………………………………….. 90
4.1.7. Đặc điểm độ sâu xâm nhập vào thành dạ dày (T)…………………………. 92
4.1.8. Đặc điểm di căn hạch (N). ………………………………………………………… 92
4.1.9. Đặc điểm vi thể của ung thư biểu mô dạ dày……………………………….. 93
4.1.10. Đặc điểm bộc lộ yếu tố tăng trưởng biểu mô (HER2)…………………. 97
4.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC DIỆN CẮT PHÍA TRÊN U. ……………………………….. 98
4.2.1. Tình trạng lan rộng của ung thư dạ dày lên các diện cắt phía trên u. . 98
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
kích thước u…………………………………………………………………………………………. 99
4.2.3. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
độ sâu xâm nhập…………………………………………………………………………………. 100
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
di căn hạch…………………………………………………………………………………………. 101
4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
đại thể. ………………………………………………………………………………………………. 102
4.2.6. Mối liên quan giữa tình trạng còn tế bào ung thư tại các diện cắt với
vi thể…………………………………………………………………………………………………. 102
4.3. THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT. ………………………… 104
4.3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ……………………………………………………. 104
4.3.2. Mối liên quan giữa sống thêm với nhóm tuổi…………………………….. 105
4.3.3. Mối liên quan giữa sống thêm với giới. ……………………………………. 106
4.3.4. Mối liên quan giữa sống thêm với vị trí u………………………………….. 106
4.3.5. Mối liên quan giữa sống thêm với tổn thương đại thể…………………. 107
4.3.6. Mối liên quan giữa sống thêm với kích thước u. ………………………… 108
4.3.7. Mối liên quan giữa sống thêm với độ sâu xâm nhập. ………………….. 109
4.3.8. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng di căn hạch. …………… 110
4.3.9. Mối liên quan giữa sống thêm với giai đoạn TNM……………………… 111
4.3.10. Mối liên quan giữa sống thêm với loại mô bệnh học…………………. 112
4.3.11. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng bộc lộ yếu tố tăng
trưởng biểu mô. ………………………………………………………………………………….. 114vii
4.3.12. Mối liên quan giữa sống thêm với cách thức phẫu thuật……………. 115
4.3.13. Mối liên quan giữa sống thêm với tình trạng còn tế bào u tại các
diện cắt. …………………………………………………………………………………………….. 116
4.3.14. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tới sống thêm………………… 118
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 121
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC