Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sốngngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít
Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít.Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90%[1]. Trong đóchấn thương chủ yếutại đoạn bản lề cột sống ngực- thắt lưng (T11 – L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 – L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%,với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 – T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thương trên đoạn bản lề cột sống ngực- thắt lưng và đoạn thắt lưng thấp.
Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnhđến các yếu tố:tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đánh giá mức độ tổn thương, chỉ định điều trị và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng được nhiều tác giả khẳng định và đề caotrong chỉ định phẫu thuật [5].Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng và khôi phục,bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7].
Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đánh giá mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định được áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S, Miles M.R, Wood K.B. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ưu nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1- 4 phải phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo tồn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K.B, [10], [11]. Phương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau,sự dễ liền xương trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã được khắc phục và nâng cao.Điều này đã được minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. [13], Ataka H. [14], Kaminski A. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. S. về thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng)[2].Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sốngngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu:
1. Mô tảđặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSCtrong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sốngngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.
MỤC LỤC Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu 3
1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống 7
1.2.1. Cơ sinh học chấn thương 7
1.2.2. Tổn thương thần kinh 10
1.3. Phân loại tổn thương 13
1.3.1. Những quan điểm trước Denis 13
1.3.2. Phân loại của Denis 13
1.3.3. Phân loại sau Denis 18
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 21
1.4.1. Chụp X – quang quy ước 21
1.4.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống 24
1.4.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống 26
1.5. Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu và điều trị chấn thương cột sống ngực và thắt lưng 27
1.5.1. Trên thế giới 27
1.5.2. Việt Nam 29
1.6. Chỉ định phẫu thuật và phương pháp làm cứng lối sau trong điều trị chấn thương cột sống lưng và thắt lưng 30
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật 30
1.6.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 41
2.2.4. Nội dung nghiên cứu 41
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 61
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm chung 3 63
3.1.1. Tuổi 63
3.1.2. Giới 63
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 64
3.1.4. Cơ chế chấn thương 64
3.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống 65
3.2.1. Vị trí gãy 65
3.2.2. Đoạn cột sống tổn thương và cơ chế 66
3.2.3. Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis 66
3.2.4. Loại gãy và cơ chế chấn thương 67
3.2.5. Cơ chế, loại gãy và đoạn cột sống chấn thương 68
3.2.6. Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack 69
3.2.7. Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack 70
3.2.8. Đánh giá độ gù theo McCormack 70
3.2.9. Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack 71
3.2.10. Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt 71
3.2.11. Đánh giá sự gập góc vùng chấn thương 72
3.2.12. Loại gãy và mức độ hẹp ống sống 72
3.2.13. Nguyên nhân hẹp ống sống 73
3.2.14. Vị trí chèn ép ống sống 74
3.2.15. Loại gãy và phương pháp giải ép 75
3.2.16. Thời điểm giải ép 76
3.2.17. Nhóm giải ép và biến dạng 76
3.3. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77
3.3.1. Loại gãy và tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77
3.3.2. Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS 79
3.3.3. Tổn thương hệ dây chằng phía sau và góc gù vùng chấn thương 79
3.4. Tổn thương thần kinh 82
3.4.1. Mức độ tổn thương thần kinh 82
3.4.2. Tổn thương thần kinh và loại gãy 82
3.4.3. Tổn thương thần kinh và mức độ hẹp ống sống trong từng loại gãy 83
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật 84
3.5.1. Kết quả gần 84
3.5.2. Kết quả xa 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm chung 92
4.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống 93
4.2.1. Vị trí tổn thương thân đốt 93
4.2.2. Loại gãy 94
4.2.3. Độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột trước và góc gù vùng chấn thương xét trong từng loại gãy 96
4.2.4. Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân và vị trí chèn ép 101
4.3. Tổn thương thần kinh 105
4.4. Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 107
4.5. Phẫu thuật 109
4.5.1. Khảo sát bảng điểm TLICS và LSC 109
4.5.2. Thời điểm giải ép 111
4.5.3. Lựa chọn số tầng cố định 112
4.5.4. Kết quả phẫu thuật 114
4.5.5. Phục hồi thần kinh 121
4.5.6. Đau lưng 123
4.5.7. Khả năng lao động 124
4.5.8. Tai biến, biến chứng 125
KẾT LUẬN 126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân loại chấn thương và điểm mức độ nặng 20
1.2. Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R. 31
2.1. Đánh giá sức cơ. 41
2.2. Đánh giá rối loạn cảm giác. 42
2.3. Đánh giá tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến. 42
2.4. Bảng mức độ tổn thương của McCormack 49
2.5. Phục hồi lao động theo Denis. 60
2.6. Đánh giá mức độ đau lưng theo Denis. 61
3.1. Tỷ lệ phân bố vị trí gãy. 65
3.2. Tỷ lệ phân bố các nhóm gãy. 66
3.3. Giảm chiều cao cột trước thân đốt. 71
3.4. Bảng góc gù vùng chấn thương. 72
3.5. Bảng mức độ hep ống sống. 72
3.6. Phương pháp giải ép. 75
3.7. Nhóm giải ép và biến dạng. 76
3.8. Hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau trên X-quang quy ước và cắt lớp vi tính. 77
3.9. Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau bằng cộng hưởng từ và phẫu thuật. 78
3.10. Góc gù theo vị trí – tổn thương dây chằng phía sau. 79
3.11. Góc gù vùng theo vị trí – tổn thương dây chằng phía sau 80
3.12. Góc gù vùng theo vị trí và tổn thương dây chằng phía sau. 81
3.13. Góc gù vùng theo tổn thương phức hệ dây chằng phía sau 81
3.14. Mức độ tổn thương thần kinh. 82
3.15. Tổn thương thần kinh. 82
3.16. Mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh. 83
3.17. Thời gian phẫu thuật trung bình. 84
3.18. Đánh giá lượng máu mất. 84
3.19. Tỷ lệ số tầng và số lượng vít cố định. 85
3.20. Kết quả nắn chỉnh biến dạng. 85
3.21. Kết quả hồi phục thần kinh. 87
3.22. Thời gian theo dõi. 88
3.23. Kết quả nắn chỉnh biến dạng. 88
3.24. Kết quả hồi phục thần kinh. 89
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi. 63
3.2. Tỷ lệ phân bố giới. 63
3.3. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn. 64
3.4. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương. 64
3.5. Phân bố cơ chế chấn thương trong đoạn cột sống gãy. 66
3.6. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương trong từng loại gãy. 67
3.7. Mối liên quan cơ chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thương. 68
3.8. Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt của các nhóm gãy. 69
3.9. Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ. 70
3.10. Tỷ lệ phân bố độ gù. 70
3.11. Tỷ lệ phân bố điểm. 71
3.12. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép. 73
3.13. Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép trong từng loại gãy. 74
3.14. Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép. 74
3.15. Tỷ lệ vị trí chèn ép trong từng loại gãy. 75
3.16. Tỷ lệ thời điểm giải ép. 76
3.17. Phân bố theo thang điểm TLICS. 79
3.18. Tỷ lệ tai biến, biến chứng. 87
3.19. Tỷ lệ phân bố độ đau lưng. 90
3.20. Tỷ lệ phân bố phục hồi lao động. 90
3.21. Số tầng cố định và tỷ lệ gãy vít. 91
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Giải phẫu cột sống. 3
1.2. Giải phẫu đốt sống. 4
1.3. Hệ dây chằng cột sống. 6
1.4. Sơ đồ cánh tay đòn hệ dây chằng. 6
1.5. Hệ mạch máu tủy sống. 7
1.6. Hệ đồng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm. 8
1.7. Vị trí trục xoay tức thời – IAR. 8
1.8. Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương. 9
1.9. Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động. 9
1.10. Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục 10
1.11. Phân chia ba cột theo Denis 14
1.12. Gãy lún. 15
1.13. Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh. 15
1.14. A: đường gãy đi qua đĩa đệm. B: đường gãy đi qua xương. 16
1.15. Đường gãy đi qua cả xương và đĩa đệm. 16
1.16. A: tổn thương lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp. B: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía bên. C: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía sau. 16
1.17. Gãy trật theo cơ chế cúi – xoay nhìn phía sau. 17
1.18. E, F: lực xé từ sau ra trước. G: lực xé từ trước ra sau. 17
1.19. Hình ảnh sự gia tăng khoảng cách đường liên cuống. 22
1.20. Gãy vỡ (A), cúi căng (B), trật (C) trên phim nghiêng. 23
1.21. Góc gù vùng (góc Cobb) và giảm chiều cao cột trước. 24
1.22. Hình ảnh gãy vỡ thân đốt chèn ép ống sống (A, B), gãy cúi căng đường vỡ đi qua thân đốt (C), gãy trật (D, E). 25
1.23. Hình ảnh tổn thương tủy do mảnh xương vỡ thân đốt sống chèn ép 27
2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu. 40
2.2. Hình ảnh mất liên tục của đường liên gai sau, liên cuống, thân đốt hình cánh bướm (A). Sự gia tăng khoảng cách giữa các gai sau (B). 43
2.3. Thân đốt hình chêm (A), thành sau thân đốt chèn ép ống sống (B). 44
2.4. Gãy cúi căng với đường gãy tách đôi theo chân cung, thân đốt. 44
2.5. Hình ảnh gãy trật trên phim nghiêng. 45
2.6. Hình ảnh minh hoạ gãy lún (A), vỡ (B, C), cúi căng (D) và trật (E). 45
2.7. Góc gù vùng (góc Cobb). 46
2.8. Phương pháp xác định giảm chiều cao cột trước thân đốt. 47
2.9. Minh họa cách xác định mức độ hẹp ống sống. 47
2.10. Vị trí mảnh xương vỡ chèn ép ống sống tại ½ trên. 48
2.11. Hình ảnh tổn thương dây chằng trên gai và liên gai 49
2.12. Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Medtronic. 50
2.13. Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Stryker. 51
2.14. Bộ nẹp vít cột sống. 51
2.15. Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật. 53
2.16. Sơ đồ điểm vào cuống sống cột sống lưng. 54
2.17. Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng. 54
2.18. Chụp đánh dấu xác định hướng và vị trí đường vào. 55
2.19. Hướng vít. 56
2.20. Sơ đồ hướng bắt vít: – – – bắt thẳng, … bắt chếch theo giải phẫu 56
2.21. Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt. 57
Nguồn: https://luanvanyhoc.com