Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa.Gãy kín vùng mâu chuyển xương đùi (VMCXĐ) bao gồm gãy liên mâu chuyển (LMC) và gãy dưới mâu chuyển (DMC) xương đùi; đây là loại gãy đầu trên xương đùi ngoài bao khớp, thường gặp ở người cao tuổi. Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có khoảng 289.000 bệnh nhân gãy xương vùng háng, trong đó có khoảng một nửa là gãy xương vùng mâu chuyển [1]. Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính xác về mặt dịch tễ học nhưng qua tham khảo các nghiên cứu đã công bố, chúng tôi thây gãy xương vùng mâu chuyển xương đùi đang có xu hướng gia tăng và gặp nhiều nhât ở người cao tuổi với nguyên nhân hàng đầu là do tai nạn sinh hoạt. Gãy vùng mâu chuyển xương đùi thường có tổn thương phức tạp do gãy thành nhiều mảnh và các mảnh gãy lại di lệch theo nhiều hướng. Phân loại của AO dựa trên hình ảnh chụp X-quang quy ước khớp háng ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xác định vị trí đường gãy, số lượng mảnh gãy và mức độ di lệch của các gãy xương vùng mâu chuyển. Tuy nhiên hình ảnh thu được từ phim chụp X-quang trong nhiều trường hợp vẫn có các đường gãy và mảnh gãy bị che lâp do chồng hình nên không phát hiện được.

Keizo W. và Etsuo S. đều cho rằng với các trường hợp gãy vùng mâu chuyển xương đùi (VMCXĐ), chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép mô tả chi tiết về số phần gãy, đặc biệt là đặc điểm đường gãy vùng mâu chuyển lớn, số mảnh gãy và vị trí; vì thế đã có một số bảng phân loại mới dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D được đề xuât [2], [3].
Điều trị gãy vùng mâu chuyển xương đùi trước đây chủ yếu là bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục. Tuy nhiên điều trị bảo tồn có nhiều nhược điểm như nắn chỉnh không hoàn hảo, cố định không vững chắc và nguy cơ biến chứng toàn thân cao nên hiện nay rât ít được áp dụng.
Nhờ những tiến bộ trong gây mê hồi sức, đặc biệt là sự ra đời của các thuốc gây tê tủy sống thế hệ mới, nên điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương đùi nói chung và gãy xương vùng mâu chuyển nói riêng đã có nhiều tiến bộ. Đối với các trường hợp gãy vững vùng mâu chuyển xương đùi, điều trị kết hợp xương bằng những dụng cụ kết xương kinh điển như Clou-Plaque, nẹp vít liền khối Jewett, nẹp góc 135°, nẹp DHS, nẹp DCS và đinh nội tủy PFNA… thường cho kết quả liền xương tốt.
Trái lại, với các trường hợp gãy không vững, gãy xương bệnh nhân có thưa loãng xương thì điều trị kết hợp xương vẫn còn nhiều thách thức, nguy cơ gặp biến chứng khá cao và đường hướng điều trị vẫn còn chưa được đồng thuận cao. Nẹp khóa đầu trên xương đùi là một phương tiện kết hợp xương mới, cho phép giữ vững được góc cổ thân nhờ các vít được khóa chặt vào nẹp ở một góc nhât định, tránh được các biến chứng bật nẹp, tuột vít, vít xuyên thủng chỏm (cut out)…
Vì vậy nó được chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp đầu trên xương đùi, gãy xương ở bệnh nhân có thưa loãng xương [4]. Mặt khác, khi kết hợp xương nẹp khóa, do nẹp không tì ép lên bề mặt xương nên không có hiện tượng tiêu xương dưới nẹp và mạch máu nuôi dưỡng xương cũng ít bị ảnh hưởng hơn.
Ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo về điều trị gãy vùng mâu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa đã được công bố với kết quả liền xương và phục hồi chức năng rât khả quan. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách chi tiết về phân loại tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính, phim X quang và kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa có phân loại dựa trên CLVT. Từ những lý do nêu trên, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa” với hai mục tiêu:
1- Nhận xét đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng ………………………… 3
1.1.1 Giải phẫu và câu truc đầu trên xương đùi…………………………………… 3
1.1.2. Sự câp máu cho vùng mâu chuyển xương đùi……………………………. 4
1.1.3. Câu truc xương vùng mâu chuyển xương đùi ……………………………. 5
1.1.4. Vai trò của vùng mâu chuyển trong cơ sinh học khớp háng ………… 6
1.2. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chân thương gãy vùng mâu chuyển……….. 7
1.2.1. Tuổi……………………………………………………………………………………… 7
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính. …………………………………………………… 7
1.2.3. Bệnh loãng xương………………………………………………………………….. 8
1.3. Phân loại gãy xương vùng mâu chuyển xương đùi……………………………. 11
1.3.1. Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước .. 11
1.3.2. Vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán gãy xương vùng mâu
chuyển xương đùi………………………………………………………………………….. 15
1.4. Điều trị gãy vùng mâu chuyển xương đùi………………………………………… 19
1.4.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn…………………………………………… 19
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương……………………………. 20
1.5. Tình hình điều trị gãy vùng mâu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa ……. 31
1.5.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước…………………………………………… 31
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam………………………………………….. 34CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. …………………………………. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 37
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………. 37
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 39
2.2.3. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu…………………………………………….. 40
2.2.4. Kỹ thuật chụp phim X quang quy ước đầu trên xương đùi ………… 50
2.2.5. Kỹ thuật chụp C – Arm trong mổ……………………………………………. 51
2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính …………………………………………………. 51
2.2.7. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa ……………………. 53
2.2.8. Điều trị sau phẫu thuật………………………………………………………….. 60
2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu…………………………………………… 61
2.4. Phương pháp khắc phục sai lệch…………………………………………………….. 62
2.5. Vân đề đạo đức của nghiên cứu ……………………………………………………… 62
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………… 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 64
3.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương VMCXĐ trên X quang và CLVT ……. 64
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu …………………………………………………… 64
3.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mâu chuyển xương đùi…………….. 66
3.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng kết hợp xương nẹp khóa…………………… 79
3.2.1. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu mục tiêu 2……………………….. 79
3.2.2. Kết quả gần sau phẫu thuật KHX gãy VMCXĐ bằng nẹp khoá…. 82
3.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật……………………………………………………… 85
3.2.4. Các biến chứng ……………………………………………………………………. 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 934.1. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mâu chuyển xương đùi trên phim chụp
X quang quy ước và chụp CLVT………………………………………………………….. 93
4.1.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………… 93
4.1.2. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mâu chuyển xương đùi trên phim
chụp X quang quy ước và chụp CLVT…………………………………………….. 94
4.2. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng KHX nẹp khóa………………………… 107
4.2.1. Một số đặc điểm bệnh nhân gãy vùng mâu chuyển xương đùi
KHX bằng nẹp khoá…………………………………………………………………….. 107
4.2.2. Chỉ định điều trị …………………………………………………………………. 109
4.2.3. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khoá điều trị gãy vùng mâu chuyển.115
4.2.4. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mâu chuyển xương đùi…… 118
4.3. Hạn chế của đề tài ………………………………………………………………………. 126
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………………… 64
3.2. Nguyên nhân gãy xương ……………………………………………………………. 65
3.3. Phân loại theo mức độ loãng xương theo Singh ……………………………. 65
3.4. Kết quả phân loại gãy xương theo AO trên CLVT và XQ ……………… 66
3.5. Liên quan giữa nguyên nhân và phân loại theo AO trên CLVT………. 67
3.6. Liên quan giữa giới và phân loại gãy theo AO trên CLVT …………….. 67
3.7. Vị trí đường gãy trên CLVT ………………………………………………………. 68
3.8: Đối chiếu số phần gãy trên XQ quy ước và CLVT ………………………… 68
3.9. Liên quan giữa phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ tuổi. . 69
3.10. Liên quan phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT và độ loãng xương. .. 70
3.11. Đường gãy bên ngoài và phân loại gãy theo Etsuo trên CLVT ……….. 70
3.12. Sự phân bố các mảnh gãy trong loại gãy 3 phần trên CLVT. ………….. 71
3.13. Mối liên hệ giữa phân loại AO và gãy 3 phần trên CLVT ……………… 71
3.14. Mối liên quan giữa đường gãy phía ngoài – mâu chuyển lớn với gãy
3 phần trên CLVT …………………………………………………………………….. 72
3.15. Mối liên hệ giữa tổn thương thành ngoài và phân loại AO trên cắt
lớp vi tính …………………………………………………………………………………. 73
3.16. Liên quan giữa đường gãy phía sau và phần gãy trên CLVT…………… 73
3.17. Mối liên quan giữa phần gãy và đường gãy mảnh sau trong trên CLVT….74
3.18. Mối liên quan giữa đường gãy mảnh sau trong với kiểu gãy 3 phần……….. 74
3.19. Mối liên hệ giữa gãy mảnh sau trong và phân loại AO …………………… 75
3.20. Liên quan giữa gãy có mảnh sau trong và tổn thương thành ngoài…… 76
3.21. Liên quan giữa phân loại theo AO và độ loãng xương theo Singh …… 76
3.22. Sự phù hợp giữa phân loại AO dựa trên CLVT với phân loại AO dựa
trên XQ ……………………………………………………………………………………. 77Bảng Tên bảng Trang
3.23. Sự phù hợp về chẩn đoán gãy thành ngoài giữa XQ và CLVT………… 78
3.24. Các phương pháp điều trị cho đối tượng mục tiêu 1 ………………………. 78
3.25. Phân bố theo nhóm tuổi và giới. …………………………………………………. 79
3.26. Phân loại theo nguyên nhân ……………………………………………………….. 80
3.27. Phân bố BN theo phân loại gãy AO. ……………………………………………. 80
3.28. Phân bố theo phân loại các phần gãy theo Etsuo …………………………… 81
3.29. Phân loại theo mức độ loãng xương Singh …………………………………… 81
3.30. Bệnh nội khoa kết hợp. ……………………………………………………………… 82
3.31. Thời gian PT trung bình theo nhóm nghiên cứu. …………………………… 82
3.32. Phương pháp phẫu thuật. ……………………………………………………………. 83
3.33. Các loại gãy điều trị bằng phương pháp mổ mở kinh điển………………. 83
3.34. Kết quả nắn chỉnh xương …………………………………………………………… 84
3.35. Kết quả phục hồi góc cổ thân. …………………………………………………….. 84
3.36. Thời gian theo dõi xa sau phẫu thuật. ………………………………………….. 85
3.37. Kết quả phục hồi góc cổ thân ở các thời điểm……………………………….. 85
3.38. Liên quan giữa kết quả phục hồi góc cổ thân và số phần gãy …………. 86
3.39. Liên quan giữa góc cổ thân và gãy mảnh tách lớn phía sau ……………. 86
3.40. Kết quả kiểm tra biên độ vận động khớp gối. ……………………………….. 87
3.41. Điểm Harris tại thời điểm thăm khám lần cuối ……………………………… 88
3.42. Liên quan kết quả PHCN với đường gãy thành ngoài. …………………… 88
3.43. Liên quan giữa kết quả PHCN với gãy mảnh tách lớn phía sau. ……… 89
3.44. Liên quan giữa kết quả PHCN với số phần gãy …………………………….. 89
3.45. Liên quan giữa kết quả PHCN với loại phẫu thuật…………………………. 90
3.46. Liên quan ngắn chi với gãy thành ngoài……………………………………….. 91
3.47. Liên quan giữa tình trạng vít với gãy thành ngoài. …………………………. 91
3.48. Liên quan mức độ loãng xương và tình trạng vít. …………………………… 92DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Giải phẫu đầu trên xương đùi ……………………………………………………….. 4
1.2. Mạch máu nuôi dưỡng cho vùng mâu chuyển xương đùi …………………. 5
1.3. Câu truc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward ……………………… 6
1.4. Phân độ loãng xương theo Singh …………………………………………………. 10
1.5. Phân loại gãy của Evans …………………………………………………………….. 12
1.6. Phân loại Jensen………………………………………………………………………… 13
1.7. Phân loại gãy liên mâu chuyển dựa trên hình ảnh X quang theo AO… 14
1.8. Phân loại Etsuo gãy vùng mâu chuyển xương đùi trên CLVT…………. 16
1.9. Hình ảnh 3D minh họa gãy VMCXĐ nhìn theo các hướng từ phía
trước, từ phía sau……………………………………………………………………….. 17
1.10. Kết hợp xương bằng nẹp DHS…………………………………………………….. 21
1.11. Kết hợp xương bằng đinh Gamma……………………………………………….. 23
1.12. Đinh nội tủy InterTan…………………………………………………………………. 23
1.13. Cố định ngoài liên mâu chuyển. ………………………………………………….. 26
1.14. Nẹp khóa đầu trên xương đùi………………………………………………………. 30
2.1: Đường gãy trước trên phim chụp CLVT ………………………………………. 42
2.2. Đường gãy phía sau ………………………………………………………………….. 43
2.3. Đường gãy phía ngoài………………………………………………………………… 43
2.4. Đường gãy dọc thành bên ngoài tách rộng ……………………………………. 45
2.5. Tư thế BN chụp CLVT trên máy Siemens 64 dãy………………………….. 52
2.6. Nẹp khóa, vít khóa đầu trên xương đùi và 1 số trợ cụ…………………….. 54
2.7. Nắn chỉnh ổ gãy trên bàn chỉnh hình và kiểm tra dưới C- arm. ……….. 55
2.8. Đường rạch da mặt ngoài mâu chuyển lớn mở vào ổ gãy. ………………. 56
2.9. Thì xuyên đinh Kirschner dẫn đường và bắt vít vào khối cổ chỏm ….. 57Hình Tên hình Trang
2.10. Đóng vết mổ …………………………………………………………………………….. 57
2.11. Kiểm tra sau khi bắt vít cố định mảnh rời ở mặt sau ngoài mâu
chuyển lớn………………………………………………………………………………… 59
2.12. Kiểm tra kết quả kết xương bằng C- arm………………………………………. 6