Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi
Luận văn Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi.Vô sinh là tình trạng khá phổ biến hiện nay, theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1985, trên thế giới có khoảng hơn 80 triệu người bị vô sinh. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ vô sinh là 15% [1]. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu trên 14300 cặp vợ chồng năm 2012, tỷ lệ vô sinh là 7,7% trong quần thể dân số bình thường, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9 % và vô sinh thứ phát là 3,8% [2]. Cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị vô sinh, có 40% vô sinh nguyên nhân do nữ, 40% nguyên nhân do nam, còn 20% không rõ nguyên nhân. Tổn thương vòi tử cung là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất chiếm 35% những trường hợp hiếm muộn do nữ [1].
Ngày nay tại phần lớn các nước trên thế giới, phẫu thuật nội soi ổ bụng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn do tổn thương vòi tử cung (VTC). Tái tạo VTC đoạn xa qua nội soi ổ bụng trong điều trị hiếm muộn do vòi là một kỹ thuật rất thường được các phẫu thuật viên thực hiện. Tuy nhiên hiệu quả của kỹ thuật này vẫn chưa được đánh giá đúng mức, đặc biệt trong những trường hợp tổn thương nặng hoặc ứ dịch VTC. VTC có một vị trí giải phẫu và chức năng rất phức tạp, ảnh hưởng nhiều tới quá trình thụ thai bình thường, cũng như ảnh hưởng đến kết quả của các biện pháp hỗ trợ sinh sản nếu như có tổn thương viêm ứ dịch nặng.
Từ khi thụ tinh trong ống nghiệm được thực hiện thành công trên thế giới nói chung và tại BVPSTW nói riêng, đã mở ra một hướng đi mới cho việc điều trị hiếm muộn do VTC. Từ đó đã đặt ra một vấn đề gây nhiều tranh luận đó là việc nên thực hiện phẫu thuật nội soi tái tạo vòi hay thụ tinh ống nghiệm để điều trị hiếm muộn do nguyên nhân VTC. Trong những trường hợp nào nên thực hiện phẫu thuật nội soi tái tạo VTC và trong trường hợp nào chỉ định ngay thụ tinh trong ống nghiệm. Điều này trước khi mổ có thể nhận định ban đầu qua chụp tử cung – vòi tử cung. Nếu có dịch ứ đọng trong loa vòi t ử cung thì nên phẫu thuật trước khi thụ tinh trong ống nghiệm, vì hai lý do;
– Sau tạo hình có thể có thai (Tuy nghiên cứu này không làm được).
– Sau tạo hình sẽ giải phóng được khối ứ dịch, giải phóng được buồng trứng kèm khối dính, giúp tăng tỷ lệ IVF thành công (tuy nghiên cứu cũng có thể đánh giá được).
– Đặc biệt đánh giá được khi nào thì nên cắt VTC bị ứ dịch.
Nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tái tạo vòi đoạn xa trong điều trị vô sinh do nguyên nhân VTC, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương vòi tử cung do ứ nước ở bệnh nhân vô sinh được phẫu thuật nội soi” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương vòi tử cung các trường hợp vô sinh do ứ nước vòi tử cung được phẫu thuật nội soi.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi các trường hợp vô sinh do ứ nước ở vòi tử cung.
12. Phan Trường Duyệt (2006), Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò phụ khoa, Nhà xuất bản khoa học và Kỹ thuật Hà Nội, Hà Nội.
13. Camran Nezhat; Farr Nezhat; Ceana Nezhat (2008), “Operative gynecologic laparoscopy with hysteroscopy”, Clinical Obstetrics: the fetus and mother, pp.215 – 235.
14. Bruhat. MA, Wattiez.A, Mage.G, (1989), “CO2 Laser Laparoscopy”, Clinical Obstetric and Gynecology, September: 3
15. Nguyễn Viết Tiến (2005), “ Điều trị và và những thành tựu áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương”, Báo cáo kết quả hỗ trợ sinh sản trong 5 năm (2000 – 2005 ), Bệnh viện phụ sản trung ương.
16. Bernard B; Leon B (1996), “Technicque de coeliochirurgie”, Endoscopi uterine, pp. 227-229.
17. Querleu D (1995), “Coelioscopie dianostique et operatoire”, Techniques chirugicales en gynecologie, pp. 29-37.
18. Gomel V (1977), “Microsurgical reconstruction of Fallopian tube after sterilization”, Microsurgical in Gynecology, Downey, California AAGL Publication, pp. 138.
19. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1998), “Ứng dụng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Từ Dũ – Thành phố Hồ Chí Minh”, Hội thảo lần thứ nhất phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị. Hội ngoại khoa Việt Nam, tr.46-50.
20. Đỗ Thị Ngọc Lan, Nguyễn Đức Hinh (2000), “Nhận xét kết quả áp dụng phẫu thuật nội soi tại viện BVBMTSS (1996 – 1999)”, Nội san Sản phụ
khoa (số đặc biệt)., tr.55 – 58.
21. Aristizabel (1997), “Tubal damage in fertile women: prediction using Chlamydia serology”, Hum Reprod, Vol 18 (9), pp.1841-1847.
22. Andersen Anne – Marie Nybo; Wohlfahrt Jan; Christents Peter et al (2000), “Maternal age and fetal los: population based register linkage study”, BMJ, Vol (320), pp.1708-1712.
23. Gomel V and Munro M (1998), “Laparoscopic surgery for infertility”, Atlas of gynecologic endoscopic, pp. 60 – 66.
24. American Society for Reproductive Medecine (2007), “Low ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization: do practice habits matter?”, Fertility and Sterility, Vol (1), No5, pp. 77-83.
25. Taylor R.C; Jonathan Berkowitz and McComb P.F (2001), “Role of laparoscopic salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx”, Fertil Steril, Vol 75 (3), pp. 594-600.
26. Marana R; Rizzi M; Muzzii (1995), “Correlation between the American Fertility Society classification of adnexal adhesion and distal tubal oclution salpingoscopy and reproductive outcome in tubal suregy”, Fertil Steril, Vol 64, pp. 924 – 929.
27. De Chau et al (1998), “Prospective evaluation of falloscopy”, Hum Reprod, Vol 13, pp. 1815-1818.
28. De Cherney A.H; Mezer H.C (1984), “The nature of posttuboplasty pelvic adhensions as determined by early and late laparoscopy”, Fertil Steril, Vol 41 (4), pp. 643-646.
29. Ding DC; Chu TY; Kao SP et al (2008), “Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy”, JSLS. Jul – Sep, Vol 12(3), pp. 176-273.
30. Davies D.V (1980), ” The uterus tube”, Grays anatomy 36th edition, Edited by William P.L. Warwick R. Cherchill – Living stone, pp. 1570-1572.
31. Cao Ngọc Thành, H. Micheal Runge (2004), Nội tiết học sinh sản, Nam học (tài liệu dịch), Nhà xuất bản Y học.
32. Nguyễn Viết Tiến (2003), “Tình hình ứng dụng một số phương pháp hỗ trợ sinh sản tại viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Nhà xuất bản Y học, tr.211 – 216.
33. Đỗ Văn Cân (2012), Đánh giá hiệu quả điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung bằng phẫu thuật nội soi, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
34. Nguyễn Đức Mạnh (1998), Nghiên cứu nguyên nhân vô sinh ở 1000 trường hợp điều trị tại BVBMTSS, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
35. Đinh Bích Thủy (2009), Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến vô sinh do tắc vòi tử cung và nhận xét kết quả những phương pháp can thiệp phâu thuật làm thông vòi tử cung, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
36. Dương Thị Cương (2003), “Lạc nội mạc tử cung và vấn đề vô sinh”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Nhà xuất bản Y học.
37. Phùng Huy Tâm, Đỗ Quang Minh (2001), “Tương căn giữa tiền căn nạo phá thai và vô sinh thứ phát”, Tạp chí phụ sản Việt Nam, tập 1, số 2, tr. 69-73.
38. Phan Thị Thắm (2004), Tìm hiểu tình hình và một số nguy cơ vô sinh thứ phát nữ trên các bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 3 năm 2001-2003, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
39. Keck C., Frubrug (1997), Vô sinh do vòi trứng và điều trị phẫu thuật trong vô sinh, Hội thảo về nguyên nhân và điều trị vô sinh Viện BVBMTSS, Hà Nội – tổ chức Materra, CHLB Đức, tr. 7-14
40. Trịnh Hồng Hạnh (2000), Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị vô sinh do tắc vòi trứng, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu, mô học và chức năng vòi tử cung 3
1.1.1. Giải phẫu của vòi tử cung 3
1.1.2. Mô học của vòi tử cung 5
1.1.3. Chức năng của vòi tử cung 6
1.2. Vô sinh do ứ nước vòi tử cung 8
1.2.1. Khái niệm vô sinh 8
1.2.2. Một số nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 8
1.2.3. Chẩn đoán vô sinh do ứ nước vòi tử cung 9
1.2.4. Điều trị vô sinh do tắc vòi tử cung 16
1.3. Phẫu thuật nội soi 16
1.3.1. Lịch sử phát triển và ứng dụng của phẫu thuật nội soi 16
1.3.2. Sự chấp nhận phương thức điều trị 18
1.4. Phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do ứ nước vòi tử cung 19
1.4.1. Tai biến của phẫu thuật nội soi 19
1.4.2. Phẫu thuật vòi tử cung qua nội soi 21
1.4.3. Thụ tinh trong ống nghiệm 24
1.4.4. Yếu tố liên quan đến chọn lựa điều trị 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu 27
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.3. Thiết kế nghiên cứu 27
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu 27
2.5. Phương pháp tiến hành 28
2.5.1. Khai thác tiền sử 28
2.5.2. Khám toàn thân 28
2.5.3. Làm đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: 29
2.5.4. Quy trình phẫu thuật: 29
2.6. Các biến số nghiên cứu 30
2.7. Xử lý và phân tích số liệu 32
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân vô sinh do ứ
nước vòi tử cung 33
3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân vô sinh do ứ nước vòi tử
cung qua bơm Xanh methylen 41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang của ứ nước vòi tử cung 45
4.1.1. Tình trạng vô sinh và tuổi bệnh nhân 45
4.1.2. Nơi ở của bệnh nhân 48
4.1.3. Tiền sử viêm nhiễm 49
4.1.4. Tổn thương dính ở gan 51
4.1.5. Tiền sử can thiệp buồng tử cung 52
4.1.6. Tiền sử phẫu thuật vùng ổ bụng và tình trạng vô sinh 53
4.1.7. Thời gian vô sinh trong vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. .. 54
4.1.8. Liên quan giữa mức độ dính VTC và mức độ tổn thương VTC. 55
4.1.9. Liên quan giữa mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm 56
4.1.10. Các tổn thương khác trong tiểu khung 57
4.1.11. Đánh giá hiệu quả của phương pháp chụp TC – VTC và nội soi
trong chẩn đoán ứ nước VTC 57
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân vô sinh do ứ nước vòi tử cung qua bơm xanh methylen sau phẫu thuật 59
4.2.1. Kết quả VTC thông của bệnh nhân nội soi 59
4.2.2. Tỷ lệ VTC thông và nhóm tuổi 59
4.2.3. Tỷ lệ VTC thông và tiền sử phẫu thuật 60
4.2.4. Tỷ lệ VTC thông và mức độ dính của VTC 60
4.2.5. Tỷ lệ VTC thông và mức độ tổn thương VTC 62
4.2.6. Tỷ lệ VTC thông và các kỹ thuật phẫu thuật trên vòi tử cung.. 64
KẾT LUẬN 66
KIẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương vòi tử cung đoạn xa theo Mage , Bruhat và
cộng sự năm 1986 13
Bảng 1.2: Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat và cộng sự năm 1986 14
Bảng 3.1. Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi bệnh nhân 33
Bảng 3.2. Nơi ở 34
Bảng 3.3. Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục 34
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa tình trạng vô sinh và tiền sử viêm nhiễm
đường sinh dục 35
Bảng 3.5. Tổn thương dính ở gan 35
Bảng 3.6. Tiền sử can thiệp buồng tử cung ở vô sinh thứ phát 36
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tình trạng vô sinh với tiền sử phẫu thuật ổ bụng .. 36
Bảng 3.8. Liên quan giữa thời gian vô sinh với tình trạng vô sinh 37
Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ dính phần phụ và mức độ tổn thương
VTC đoạn xa 38
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ dính VTC với tiền sử viêm nhiễm 38
Bảng 3.11. Các tổn thương khác trong tiểu khung 39
Bảng 3.12. Hình ảnh ứ nước vòi tử cung 39
Bảng 3.13. So sánh kết quả chụp TC- VTC và nội soi ổ bụng chẩn đoán ứ
nước vòi tử cung 40
Bảng 3.14. T ính chất dịch trong VTC 41
Bảng 3.15. Kết quả thông VTC của những VTC bị ứ nước 41
Bảng 3.16. Tỷ lệ VTC thông và nhóm tuổi 42
Bảng 3.17. Tỷ lệ VTC thông và tiền sử phẫu thuật 42
Bảng 3.18. Tỷ lệ VTC thông và mức độ dính của VTC 43
Bảng 3.19. Tỷ lệ VTC thông và mức độ tổn thương VTC 43
Bảng 3.20. So sánh tỷ lệ VTC thông và mức độ tổn thương VTC 44
Bảng 3.21. Tỷ lệ VTC thông và các kỹ thuật phẫu thuật nội soi 44
Bảng 4.1. Tỷ lệ vô sinh nguyên phát và thứ phát của các tác giả 48
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 4.1: Tình trạng vô sinh và nhóm tuổi 46
Biểu đồ 4.2: Nơi ở của bệnh nhân 49
Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ VTC thông và mức độ dính VTC 61
Biểu đồ 4.4: Tỷ lệ VTC thông và mức độ tổn thương VTC 63
Biểu đồ 4.5: Tỷ lệ thông VTC và các kỹ thuật can thiệp trên VTC 64
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1. Cấu tạo trong của tử cung và vòi tử cung 5
Hình 1.2: Hình ảnh tử cung – vòi tử cung bình thường 11
Hình 1.3: Hình ảnh ứ nước vòi tử cung 15