Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng Chlorhexidine

Luận án tiến sĩ răng hàm mặt Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng Chlorhexidine.Viêm quanh cuống răng mạn tính (VQCRMT) là một bệnh lý phổ biến nhưng điều trị phức tạp trong răng hàm mặt. Theo C.S.Tiburcio- Machado và cs [1], khoảng 52% dân số thế giới có ít nhất một răng viêm quanh cuống mạn tính. Răng viêm quanh cuống nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng kỹ thuật, có thể gây biến chứng viêm mô tế bào, viêm hạch, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng hoặc các biến chứng toàn thân khác.
VQCRMT có thể do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng quy vào ba nhóm chính là vi khuẩn, vật lý và hóa học. Mục tiêu của điều trị là tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh trong ống tuỷ, mô quanh cuống, đồng thời ngăn cản sự tái nhiễm khuẩn. Để đạt được mục tiêu, các bác sỹ răng hàm mặt cần kết hợp sử dụng hàng loạt các dụng cụ nội nha, các dung dịch bơm rửa và thuốc đặt sát khuẩn ống tủy. Do giải phẫu phức tạp của hệ thống ống tuỷ cũng như cơ chế tự bảo vệ của vi khuẩn, làm sạch cơ học bằng dụng cụ đơn thuần không loại bỏ được hoàn toàn tác nhân gây bệnh [2]. Vì vậy, cần sử dụng dung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn để loại bỏ những mô mềm còn sót và diệt khuẩn ở những nơi dụng cụ nội nha không chạm tới được. Hiện nay một số dung dịch thường được sử dụng trên lâm sàng như Natri hypoclorit (NaOCl), Ethylene Diamine Tetraacetic Acid (EDTA) … nhưng chưa có dung dịch nào có tác dụng tối ưu. NaOCl (0,5%- 5,25%) được coi là chất diệt khuẩn đứng đầu trong điều trị nội nha vì có khả năng phân rã mô tuỷ và loại bỏ vi khuẩn, tuy nhiên với nồng độ thấp cần nhiều thời gian để đạt được hiệu quả, nồng độ cao có thể gây độc tế bào cơ thể [3]. Chlorhexidine (CHX) là 1 chất diệt khuẩn được dùng rộng rãi trong y tế. Cơ chế diệt khuẩn của CHX là xâm nhập qua màng tế bào, tấn công tế bào chất hoặc xâm nhập qua màng nhân của vi khuẩn. Ngoài ra CHX có tính duy trì, có thể tồn tại lâu dài trong ngà răng và giải phóng khi cần thiết [4] [5]. Tuy nhiên, CHX không có khả năng phân rã mô hữu cơ và phá vỡ màng sinh học. Hiện nay, việc kết hợp nhiều loại chất bơm rửa đang là xu hướng mới nhằm loại bỏ tối đa số lượng vi khuẩn trong ống tuỷ [6], nhưng chưa có khuyến cáo cụ thể cho bác sỹ răng hàm mặt về quy trình sử dụng kết hợp các dung dịch bơm rửa trong điều trị nội nha.

Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về tác dụng của các dung dịch sát khuẩn đối với một vài loài vi khuẩn riêng lẻ trong các nhiễm trùng ống tuỷ [6] [7], tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào khảo sát sự biến động của quần thể VSV khi sử dụng các thuốc sát khuẩn trên. Lí do vì trước đây, việc nghiên cứu VSV thường dựa vào các phương pháp phân lập và nuôi cấy truyền thống nên chỉ tìm hiểu được 0,1-1% VSV trong hệ sinh thái. Việc áp dụng phương pháp đánh giá đa dạng VSV tiềm năng nhất hiện nay – phương pháp phân tích đa hệ gen bằng kỹ thuật metagenomics – công cụ tổng hợp được các thành tựu mới nhất của các công nghệ genomics, tin sinh học, sinh học hệ thống vào nghiên cứu VSV trong ống tuỷ và cuống răng nhiễm khuẩn sẽ hỗ trợ bác sỹ răng hàm mặt có góc nhìn toàn cảnh về hệ vi sinh vật, đặc biệt là các vi khuẩn không phân lập được bằng phương pháp nuôi cấy thông thường, đồng thời tìm ra mối liên quan giữa tác nhân gây bệnh với các dấu hiệu lâm sàng và định hướng cho quy trình sát khuẩn hữu hiệu trong điều trị bệnh lý VQCRMT [8] [9]. Với mong muốn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và đánh giá hiệu quả sát khuẩn trong điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính bằng Chlorhexidine”.
Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh cuống mạn
tính tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
2. Đánh giá sự thay đổi hệ vi sinh vật trong quá trình điều trị răng viêm
quanh cuống mạn tính có sử dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật
metagenomics.
3. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ở
nhóm bệnh nhân trên

MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm lâm sàng viêm quanh cuống răng mạn tính…………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu tủy răng và cuống răng………………………………………….. 3
1.1.2. Đặc điểm của VQCRMT ………………………………………………………. 5
1.2. Hệ VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính…………………………….. 8
1.2.1. Phương thức xâm nhập của vi khuẩn……………………………………… 9
1.2.2. Nơi cư trú của vi khuẩn ………………………………………………………. 10
1.2.3. Màng sinh học của vi khuẩn ……………………………………………….. 11
1.2.4. Cơ chế phá hủy tổ chức………………………………………………………. 12
1.2.5. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh…………………………………….. 13
1.3. Hiệu quả sát khuẩn trong điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính .. 20
1.3.1. Hiệu quả của việc tạo hình ống tuỷ lên hệ vi khuẩn………………. 21
1.3.2. Hiệu quả của bơm rửa ống tuỷ…………………………………………….. 21
1.3.3. Các thuốc sát khuẩn ống tủy ……………………………………………….. 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 32
2.1.1. Đối tượng…………………………………………………………………………… 32
2.1.2. Thời gian …………………………………………………………………………… 32
2.1.3. Địa điểm……………………………………………………………………………. 32
2.1.4. Lựa chọn người bệnh nghiên cứu lâm sàng……………………………. 32
2.1.5. Lựa chọn răng nghiên cứu vi khuẩn học ………………………………. 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………. 332.2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ……………………………………… 34
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………. 37
2.2.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị lâm sàng và vi khuẩn học ……. 47
2.3. Phương pháp thống kê y học……………………………………………………….. 49
2.3.1. Thống kê cho mục tiêu 1 và 3……………………………………………… 49
2.3.2. Thống kê cho mục tiêu 2…………………………………………………….. 50
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 51
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng viêm quanh cuống mạn tính
tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội ………………………………. 51
3.1.1. Đặc điểm người bệnh theo tuổi, giới…………………………………….. 51
3.1.2. Lí do đến khám của người bệnh VQCRMT …………………………… 52
3.1.3. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh cuống mạn tính ………………….. 53
3.1.4. Nguyên nhân VQCRMT …………………………………………………….. 54
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng VQCRMT ………………………………………… 56
3.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng VQCRMT……………………………………. 58
3.2. Đánh giá sự thay đổi hệ VSV trong quá trình điều trị VQCRMT có sử
dụng Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics……………………………….. 60
3.2.1. Độ tinh sạch của DNA trong các mẫu nghiên cứu…………………. 61
3.2.2. Kết quả dữ liệu thu được sau giải trình tự…………………………….. 62
3.2.3. Thành phần VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính ……….. 62
3.2.4. Sự đa dạng hệ VSV trong răng viêm quanh cuống mạn tính qua
các giai đoạn điều trị…………………………………………………………….. 64
3.2.5. Sự thay đổi hệ VSV qua các giai đoạn điều trị ……………………… 67
3.2.6. Các chỉ thị VSV đặc trưng cho từng nhóm……………………………. 71
3.3. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ở
nhóm bệnh nhân trên……………………………………………………………………….. 78
3.3.1. Kết quả điều trị VQCRMT của nhóm I ……………………………… 78
3.3.2. Kết quả điều trị VQCRMT của nhóm II…………………………….. 82
3.3.3. So sánh kết quả điều trị VQCRMT giữa 2 nhóm………………… 85Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 88
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh VQCRMT tại bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung ương Hà Nội…………………………………………………………………………. 88
4.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu…………………………. 88
4.1.2. Lý do đến khám của người bệnh có răng viêm quanh cuống mạn tính.. 90
4.1.3. Đặc điểm vị trí VQCRMT…………………………………………………… 91
4.1.4. Nguyên nhân VQCRMT……………………………………………………… 91
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng VQCRMT …………………………………………. 91
4.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của VQCRMT…………………………….. 93
4.2. Sự thay đổi hệ VSV trong quá trình điều trị VQCRMT có sử dụng
Chlorhexidine bằng kỹ thuật metagenomics ………………………………………. 94
4.2.1. Thành phần VSV trong VQCRMT ………………………………………. 94
4.2.2. Sự đa dạng của hệ VSV trong VQCRMT qua các giai đoạn điều trị .. 98
4.2.3. Sự thay đổi của hệ vi khuẩn trong VQCRMT qua các giai
đoạn điều trị ………………………………………………………………………… 99
4.2.4. Chỉ thị VSV đặc trưng cho quần thể…………………………………… 102
4.3. Kết quả điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính ……………. 106
4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị nội nha VQCRMT của nhóm I………….. 106
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị VQCRMT ở nhóm II…………………… 110
4.3.3. So sánh kết quả điều trị nội nha VQCRMT giữa 2 nhóm …….. 112
4.3.4. Bàn luận về sự tương quan giữa kết quả lâm sàng và kết quả sinh
học phân tử ……………………………………………………………………….. 114
4.3.5. Bàn luận về quy trình bơm rửa ống tuỷ trong điều trị nội nha …………. 115
4.3.6. Bàn luận về quy trình xét nghiệm metagenomics…………………. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 118
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 121
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA LUẬN ÁN……………………………………………… 122
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN……………………………………………….. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo tuổi, giới…………………………………………. 51
Bảng 3.2. Phân bố lý do đến khám của người bệnh VQCRMT theo nhóm…. 52
Bảng 3.3. Phân bố răng viêm quanh cuống mạn tính theo vị trí răng………….. 53
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân VQCRMT theo nhóm ……………………………. 54
Bảng 3.5. Phân bố nguyên nhân viêm quanh cuống mạn tính theo vị trí răng .. 55
Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng cơ năng VQCRMT theo nhóm …………………. 56
Bảng 3.7. Phân bố triệu chứng thực thể VQCRMT theo nhóm …………………. 57
Bảng 3.8. Phân bố ranh giới tổn thương trên phim Xquang theo nhóm………. 58
Bảng 3.9. Hình dạng tổn thương trên phim Xquang ………………………………… 59
Bảng 3.10. Kích thước tổn thương trên phim Xquang ……………………………… 60
Bảng 3.11. Kết quả đo nồng độ và độ tinh sạch của các mẫu DNA …………… 61
Bảng 3.12. Các ngành VSV ưu thế và tỷ lệ phần trăm trung bình trong quần thể.. 63
Bảng 3.13. Các chi VSV ưu thế và tỷ lệ phần trăm trung bình trong quần thể . 64
Bảng 3.14. Sự thay đổi tỉ lệ % trung bình các ngành VSV ở 2 nhóm qua các
lần lấy mẫu………………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.15. Sự thay đổi tỉ lệ % các chi VSV ở 2 nhóm qua các lần lấy mẫu . 70
Bảng 3.16. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm I……….. 71
Bảng 3.17. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm II ……… 73
Bảng 3.18. Các chỉ thị VK đặc trưng ở nhóm I và nhóm II sau quá trình đặt thuốc… 75
Bảng 3.19. Các chỉ thị VSV đặc trưng của nhóm có triệu chứng đau và không
đau tại thời điểm khám………………………………………………………….. 77
Bảng 3.20. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng của nhóm I.. 79
Bảng 3.21. Kết quả điều trị VQCRMT sau 6 tháng theo kích thước tổn thương
vùng cuống của nhóm I…………………………………………………………. 80Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.22. Kết quả điều trị VQCRMT sau 12 tháng theo kích thước tổn
thương vùng cuống của nhóm I ……………………………………………… 81
Bảng 3.23. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng của nhóm II … 82
Bảng 3.24. Kết quả điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính sau 6 tháng của
nhóm II theo kích thước tổn thương vùng chóp ……………………….. 83
Bảng 3.25. Kết quả điều trị răng viêm quanh cuống mạn tính sau 12 tháng của
nhóm II theo kích thước tổn thương vùng chóp ……………………….. 84
Bảng 3.26. Kết quả điều trị VQCRMT sau 1 tuần theo nhóm…………………… 85
Bảng 3.27. Kết quả điều trị VQCRMT sau 6 tháng theo nhóm …………………. 86
Bảng 3.28. Kết quả điều trị VQCRMT sau 12 tháng theo nhóm……………….. 87DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Giải phẫu chung của răng vĩnh viễn …………………………………………. 3
Hình 1.2. Sự phức tạp của hệ thống ống tuỷ ……………………………………………. 4
Hình 1.3. Cấu trúc ống ngà dưới kính hiển vi điện tử ………………………………. 4
Hình 1.4. Mặt cắt ngang hình dạng ống tủy răng hàm nhỏ hàm dưới…………… 5
Hình 1.5. Hố rãnh sâu phía vòm miệng của răng cửa bên hàm trên …………….. 6
Hình 1.6. Bằng chứng X-quang của tổn thương quanh cuống…………………….. 6
Hình 1.7. Sự đổi màu ở răng cửa giữa hàm trên …………………………………….. 10
Hình 1.8. Vi khuẩn cư trú trong ống ngà răng viêm quanh cuống …………….. 11
Hình 1.9. Màng sinh học vi khuẩn…………………………………………………………. 11
Hình 1.10. Sơ đồ mô tả các bước của phương pháp metagenomics: thu thập
mẫu, tách chiết axít nuclêic, giải trình tự, phân tích dữ liệu ……… 16
Hình 1.11. Lớp mùn ngà làm bít tắc các ống ngà trong tạo hình ống tủy………… 26
Hình 1.12. Phản ứng của CHX với các chất bơm rửa khác nhau……………….. 27
Hình 1.13. Các loại kim 30G dùng để rửa ống tủy…………………………………… 28
Hình 1.14. Bơm rửa siêu âm liên tục CUI………………………………………………. 29
Hình 1.15. Hệ thống EndoActivator® với các đầu polymer …………………………….. 29
Hình 1.16. Các thành phần của hệ thống EndoVac………………………………….. 30
Hình 2.1. Hình ảnh bộ đam cao su cách ly……………………………………………… 34
Hình 2.2. Hình ảnh bộ trâm máy …………………………………………………………… 34
Hình 2.3. Chlorhexidine 2%…………………………………………………………………. 35
Hình 2.4. Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy…………………………………………. 35
Hình 2.5. Calcium hydroxide ……………………………………………………………….. 35
Hình 2.6. Thông tin trên mẫu nghiên cứu……………………………………………….. 45
Hình 3.1. Số lượng trình tự thu được sau 3 lần lấy mẫu S1, S2, S3……………. 62
Hình 3.2. Sự đa dạng Alpha của các nhóm thử nghiệm theo các lần lấy mẫu… 65Hình Tên hình Trang
Hình 3.3. Sự đa dạng Beta ở nhóm I và nhóm II……………………………………… 66
Hình 3.4. Sự thay đổi thành phần ngành VSV ở các nhóm thử nghiệm …….. 67
Hình 3.5. Sự thay đổi tỉ lệ các chi ở các nhóm thử nghiệm……………………….. 69
Hình 3.6. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm I …………. 72
Hình 3.7. So sánh chỉ thị đặc trưng trước và sau điều trị của nhóm II………… 74
Hình 3.8. Phân tích các chỉ thị VK đặc trưng ở nhóm I và nhóm II sau quá
trình đặt thuốc ……………………………………………………………………… 75
Hình 3.9. Chỉ thị VSV đặc trưng của nhóm có triệu chứng đau và không đau
tại thời điểm khám ……………………………………………………………….. 76
Hình 3.10. Chỉ thị sinh học đặc trưng giữa 2 nhóm thành công và thất bại sau
điều trị ………………………………………………………………………………… 78DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành điều trị …………………………………………………… 43
Sơ đồ 2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu sinh học phân tử …………………….. 44
Sơ đồ 2.3. Quy trình phân tích tin sinh học…………………………………………….. 4