Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong

Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong.Gãy các mắt cá là tổn thương thường gặp nhất trong các gãy xương ở chi dưới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá được Dupuytren B.R. (1777 – 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thương điển hình là gãy đầu dưới xương mác, tổn thương các dây chằng của khớp chày mác dưới và dây chẳng delta, bán sai khớp xương sên ra ngoài; có thể có hoặc không gãy mắt cá trong [1]. Căn cứ vào vị trí gãy của xương mác so với khớp chày mác dưới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp.

Gãy Dupuytren thường do nhiều nguyên nhân, trong đó thường gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt. Cơ chế chấn thương thường gặp nhất là do lực chấn thương làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra  [2].
Đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xương sên. Về mặt chức năng, xương sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lượng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dưới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dưới xương chày và đầu dưới xương mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xương sên có xu hướng tách rời hai xương. Do đó BN gãy Dupuytren cần phải được chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phương pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xương mắt cá bị tổn thương đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3].
Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thường ở ba tư thế bao gồm tư thế thẳng, tư thế bàn chân xoay trong 15º và tư thế nghiêng, Haper và Keller đã đưa ra một số các kích thước liên quan đến khớp chày mác dưới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thường nhỏ hơn 6 mm; kích thước khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tư thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xương mác; Kích thước khoảng chồng lấp giữa xương chày và xương mác trên phim chụp tư thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đưa ra được coi là rất hữu ích và thường được vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ước khớp cổ chân có tổn thương khớp chày mác dưới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu…
Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với  gãy các mắt cá  không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phương pháp an toàn và hiệu quả. Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xương bên trong theo đường hướng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đưa xương sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dưới [5], [6].
Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thương và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren được công bố như công trình của Burwell H. N. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. B. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cư và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận như vai trò của X quang qui ước trong chẩn đoán, phân loại tổn thương, căn cứ để chọn phương pháp cố định khớp chày mác dưới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dưới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân bình thường ở người trưởng thành. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ước và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xương theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dưới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chưa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân    3
1.1.1. Đặc điểm về xương    3
1.1.2. Hệ thống dây chằng và bao khớp    4
1.1.3. Mạch máu vùng cổ chân    8
1.1.4. Sinh lý và chức năng khớp cổ chân    9
1.2. Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân trên phim X quang quy ước    10
1.2.1. Trên thế giới    10
1.2.2. Ở Việt Nam    14
1.3. Gãy Dupuytren    14
1.3.1. Khái niệm gãy Dupuytren    14
1.3.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy Dupuytren    16
1.3.3. Phân loại gãy các mắt cá    16
1.3.4. Chẩn đoán hình ảnh trong gãy Dupuytren    21
1.3.5. Các phương pháp điều trị gãy kín Dupuytren    26
1.4. Sơ lược lịch sử nghiên cứu và điều trị gãy Dupuytren    32
1.4.1. Trên thế giới    32
1.4.2. Trong nước    36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang qui ước  khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành    37
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1    37
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1    37
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng    45
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu    45
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu    46
2.2.3. Các bước tiến hành    47
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu    47
2.2.5. Đánh giá kết quả    49
2.2.6. Phương pháp phẫu thuật    53
2.2.7. Xử lý số liệu    57
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu    58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    60
3.1. Kết quả khảo sát một số đặc điểm giải phẫu trên phim X quang quy ước khớp cổ chân bình thường    60
3.1.1. Tuổi và giới tính    60
3.1.2. Trên phim chụp bàn chân tư thế xoay trong 150    67
3.1.3. Kết quả khảo sát trên phim chụp X quang cổ chân tư thế nghiêng    71
3.2. Kết quả điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong    71
3.2.1. Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu    72
3.2.2. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren    76
3.2.3. Kết quả điều trị    79
3.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật    94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    95
4.1. Kết quả nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành trên phim X quang quy ước    95
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu mục tiêu 1    95
4.1.2. Lý do phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân    96
4.1.3. Kết quả nghiên cứu khớp cổ chân trên phim X quang chụp khớp cổ chân người Việt trưởng thành bình thường    98
4.1.4. Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên trên phim X quang qui ước    104
4.1.5. Kết quả khảo sát sự liên quan giữa hai mắt cá    105
4.1.6. Vị trí của xương mác trên phim nghiêng khớp cổ chân    106
4.2. Kết quả điều trị gãy Dupuytren    108
4.2.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu    108
4.2.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu    109
4.2.3. Thời điểm phẫu thuật    113
4.2.4. Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xương bên trong    114
4.2.5. Kỹ thuật mổ kết xương bên trong điều trị gãy Dupuytren    115
4.2.6. Kết quả điều trị    125
4.2.7. Biến chứng sau mổ    131
KẾT LUẬN    134
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    137
KIẾN NGHỊ    138
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang 
1.1. Sự thay đổi các kích thước khi doãng mộng chày mác    11
1.2. Kết quả các kích thước trên phim X quang cổ chân    12
3.1. Giá trị trung bình của các tham số khớp chày mác dưới    60
3.2. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới    62
3.3. Giá trị các số đo liên quan 2 mắt cá theo giới    63
3.4. Kết quả khảo sát các chỉ số liên quan 2 mắt cá trên phim X quang tư thế thẳng.    64
3.5. Kích thước của khe khớp chày sên trên phim thẳng    65
3.6. Kích thước trung bình khe khớp chày sên    65
3.7. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới theo giới    67
3.8. Giá trị trung bình của các số đo ở khớp chày mác dưới    68
3.9. Giá trị các chỉ số liên quan 2 mắt cá theo giới    68
3.10. Giá trị trung bình các số đo liên quan với 2 mắt cá    69
3.11. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên ở 2 giới    69
3.12. Giá trị trung bình kích thước khe khớp chày sên    70
3.13. Giá trị các số đo trên phim tư thế nghiêng    71
3.14. Liên quan giữa tuổi, giới tính    72
3.15. Nguyên nhân chấn thương    72
3.16. Cơ chế chấn thương    73
3.17. Phương pháp điều trị trước khi nhập viện    73
3.18. Vị trí và đường gãy xương mác    74
3.19. Đặc điểm tổn thương mắt cá trong, mắt cá sau    74
3.20. Mức độ di lệch ra ngoài của xương sên     75
3.21. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi kết xương    76
3.22. Kết hợp xương xương mác    77
3.23. Phương pháp kết hợp xương trong gãy mắt cá trong và mắt cá sau    77
3.24. Phương pháp cố định khớp chày mác dưới    78
3.25. Phương thức bắt vít cố định khớp chày mác dưới    79
3.26. Kết quả phục hồi giải phẫu trên phim sau mổ    80
3.27. Kết quả nắn chỉnh xương sên và góc talocrural sau phẫu thuật    80
3.28. Đối chiếu một số số đo của khớp chày mác dưới sau mổ với các giá trị tham chiếu.    81
3.29. Kích thước khe khớp chày sên sau mổ    82
3.30. Đối chiếu kết quả các số đo trên phim nghiêng của 73 BN sau mổ với các giá trị tham chiếu người Việt bình thường    82
3.31. Kết quả liền xương tại thời điểm 6 tháng    83
3.32. Thời gian theo dõi kết quả xa    84
3.33. Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân    85
3.34. Kết quả khảo sát sự thay đổi một số kích thước giải phẫu trên phim X quang khớp cổ chân tư thế thẳng    85
3.35. Kích thước khe khớp chày sên và khe khớp mắt cá trong sên    86
3.36. Kết quả kiểm tra sự ổn định của khớp cổ chân trên phim nghiêng     86
3.37. Kết quả dựa trên X quang khớp cổ chân     87
3.38.  Mức độ thoái hóa khớp cổ chân theo Van Dijk    88
3.39. Mức độ đau khớp cổ chân khi vận động    88
3.40. Kết quả phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân    89
3.41. Kết quả phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân    89
3.42. Kết quả chức năng một số chỉ tiêu theo thang điểm AOFAS    90
3.43. Kết quả chung    90
3.44. Liên quan kết quả chung với thời điểm phẫu thuật    91
3.45. Liên quan giữa kết quả chung và vị trí gãy xương mác    91
3.46. Liên quan kết quả chung với loại vít xương xốp cố định khớp chày mác dưới    92
3.47. Liên quan kết quả chung với kỹ thuật bắt vít xốp     93
3.48. Liên quan giữa kết quả chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dưới     93
3.49. Liên quan giữa kết quả chung với kết quả X quang    94
 
DANH MỤC HÌNH

Hình     Tên hình    Trang 
1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân    4
1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta )    5
1.3. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân    6
1.4. Hệ thống dây chằng chày mác dưới    8
1.5. Ảnh chụp chân dung của Dupuytren (A) và hình minh họa gãy Dupuytren được mô tả lần đầu (B)    15
1.6.  Minh họa phân loại gãy các mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1    17
1.7. Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber    19
1.8. Phân loại theo Dennis – Weber và Lauge-Hausen    20
1.9. Góc talocrural.    22
1.10. Các số đo trên phim X quang qui ước chụp khớp cổ chân tư thế thẳng.    23
1.11. Hình ảnh tổn thương cấp tính ở dây chằng chày mác dưới.    26
1.12. Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn trong gãy Dupuytren do Dupuytren đề xuất.    27
2.1. Đo kích thước khoảng sáng chày mác trên phim X quang tư thế bàn chân xoay trong 150    40
2.2. Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tư thế thẳng)    40
2.3. Minh họa sự tăng kích thước của khe khớp xương sên mắt cá trong    41
2.4. Đo các chỉ số trên phim nghiêng    42
2.5. Chụp khớp cổ chân tư thế thẳng    43
2.6. Chụp khớp cổ chân tư thế nghiêng    43
2.7. Chụp khớp cổ chân tư thế xoay trong 150    44
2.8. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế thẳng    45
2.9. Đo các biến số trên phim chụp khớp cổ chân bình thường tư thế nghiêng    45
2.10. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy xương mác    54
2.11. Nghiệm pháp Cotton    56
2.12. Đường rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá trong    56
2.13. Sơ đồ nghiên cứu    59