Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ. Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh phổ biến và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. Nguy cơ phát triển UTTT bị ảnh hưởng bởi cả yếu tố môi trường và di truyền. Trên toàn cầu, UTTT là bệnh ung thư phổ biến có tỷ lệ đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư. Theo GLOBOCAN công bố năm 2017 số ca mắc ung thư trực tràng mới là 704.376 và số ca tử vong là 310.394, tỷ lệ ở nam cao hơn đáng kể so với nữ [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc UTĐTT cao thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, ung thư dạ dày, ung thư vú và ung thư vòm họng.
Hiện nay, xu hướng điều trị UTTT là phối hợp đa mô thức, bao gồm nhiều phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, điều trị đích, liệu pháp điều hòa miễn dịch Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: toàn trạng bệnh nhân, vị trí khối u, giai đoạn bệnh và các yếu tố nguy cơ…

Xạ trị có vai trò quan trọng trong kiểm soát tái phát tại chỗ. Nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở nhóm xạ trị sau phẫu thuật thấp hơn nhóm chỉ phẫu thuật tương ứng là 15% và 23%. Hóa chất là phương pháp điều trị toàn thân, giúp kiểm soát di căn xa và vi di căn. Điều trị hóa chất kết hợp xạ trị giúp tăng cường nhạy cảm tế bào u với tia xạ. Kết quả nghiên cứu kết hợp hóa – xạ trị với phẫu thuật ở BN UTTT giai đoạn II-III cho thấy giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa và cải thiện thời gian sống còn. Hóa – xạ trị trước mổ được coi là điều trị chuẩn đối với BN UTTT giai đoạn tiến triển (giai đoạn II-III), còn khả năng phẫu thuật. Đã có những nghiên cứu chứng minh lợi ích và sự an toàn của hóa xạ trị trước mổ dài ngày, làm tăng tỷ lệ kiểm soát vùng và thời gian sống thêm [2]. Hơn nữa, hóa xạ trước mổ dài ngày còn có thể làm giảm kích thước u và giai đoạn bệnh sau điều trị, qua đó tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn2 cơ thắt, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [3].
Theo hướng dẫn thực hành của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, có ba phác đồ hóa chất khi kết hợp xạ trị trong điều trị ung thư trực tràng trước mổ, gồm: 5-FU truyền liên tục, Capecitabine uống (khuyến cáo mức 1) và 5- FU/Leucovorin truyền (khuyến cáo mức 2A). Capecitabine dùng đường uống nên rất tiện lợi khi sử dụng, bệnh nhân không phải nằm viện mà tránh được các tác dụng phụ trên mạch máu do đường truyền hóa chất gây ra. Hóa xạ trị đồng thời với Capecitabine trước mổ rất thuận lợi cho điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng [4], [5].
Ở nước ta chưa có nghiên cứu nào có tính hệ thống về vấn đề này, đặc biệt là đánh giá hiệu quả của phẫu thuật ung thư trực tràng có hóa xạ trị trước mổ cho bệnh nhân UTTT ở giai đoạn III ; đây là giai đoạn muộn nên phẫu thuật có những khó khăn nhất định, đặc biệt liên quan đến vấn đề bảo tồn cơ thắt nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, tái phát di căn và thời gian sống thêm cũng được quan tâm.
Chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng giai đoạn III có hóa xạ trị trước mổ”. Đề tài có 2 mục tiêu:
1. Nhận xét mức độ đáp ứng và tác dụng không mong muốn với hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn sau hóa xạ trị ung thư trực tràng giai đoạn III

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu trực tràng – hậu môn ……………………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng………………………………………………………………….3
1.1.2. Nếp phúc mạc ………………………………………………………………………….3
1.1.3. Mạc bám của trực tràng và liên quan ………………………………………….4
1.1.4. Mạc treo trực tràng ………………………………………………………………….5
1.1.5. Hệ thống mạch máu của trực tràng …………………………………………….6
1.1.6. Hệ thống cơ vùng hậu môn-trực tràng ………………………………………..9
1.2. Giải phẫu bệnh…………………………………………………………………………… 12
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng………………………………………………………. 13
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………..13
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng………………………………………………………..14
1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh …………………………………………………………20
1.4. Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng …………………………………………… 22
1.4.1. Các khái niệm trong phẫu thuật ung thư trực tràng……………………..22
1.4.2. Phẫu thuật ung thư trực tràng. ………………………………………………….231.4.3. Chỉ định phương pháp phẫu thuật. ……………………………………………23
1.4.4. Phẫu thuật cắt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn. …………24
1.4.5. Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt……………………………………24
1.4.6. Phẫu thuật nội soi …………………………………………………………………..26
1.5. Xạ trị ung thư trực tràng……………………………………………………………… 27
1.5.1. Cơ sở đáp ứng sinh học phóng xạ: ……………………………………………27
1.5.2. Các thể tích xạ trị……………………………………………………………………28
1.5.3. Mục đích xạ trị……………………………………………………………………….28
1.5.4. Các phương pháp xạ trị …………………………………………………………..30
1.5.5. Phân liều xạ trị……………………………………………………………………….32
1.5.6. Độc tính cấp và mạn tính trong và sau xạ trị………………………………33
1.6. Hóa trị ung thư trực tràng……………………………………………………………. 34
1.6.1. Hóa trị bổ trợ …………………………………………………………………………34
1.6.2. Hóa trị tạm thời………………………………………………………………………34
1.6.3. Hóa trị phối hợp với kháng thể đơn dòng ………………………………….35
1.7. Hóa xạ trị phối hợp…………………………………………………………………….. 35
1.8. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hóa xạ trị trước mổ bệnh
ung thư trực tràng ……………………………………………………………………… 35
1.8.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về hoá-xạ trị trước mổ bệnh ung
thư trực tràng …………………………………………………………………………35
1.8.2. Một số nghiên cứu về hóa xạ trị ung thư trực tràng tại Việt Nam …37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:……………………………………………….39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:…………………………………………………………………39
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.2.1. Phương pháp…………………………………………………………………………… 39
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:……………………………………………………………….402.2.3. Phương tiện:…………………………………………………………………………..40
2.2.4. Quy trình điều trị: …………………………………………………………………..41
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………..51
2.3. Xử lí số liệu ………………………………………………………………………………. 59
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………… 59
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 61
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………. 61
3.1.1. Tuổi và giới …………………………………………………………………………..61
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………..62
3.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện……………63
3.1.4. Chỉ số toàn trạng…………………………………………………………………….63
3.1.5. Kết quả nội soi trước mổ …………………………………………………………64
3.1.6. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT trước điều trị ………………………..66
3.1.7. Thời gian chờ mổ……………………………………………………………………67
3.2. Đánh giá đáp ứng ………………………………………………………………………. 68
3.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla ……….68
3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ………………………………………………..69
3.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị……………………….. 71
3.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ…………….. 72
3.4.1. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………………….72
3.4.2. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………….73
3.4.3. Kết quả trong phẫu thuật …………………………………………………………73
3.4.4. Kết quả gần……………………………………………………………………………75
3.4.5. Kết quả xa……………………………………………………………………………..77
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………. 90
4.1.1. Tuổi và giới …………………………………………………………………………..90
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………..914.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện……………92
4.1.4. Chỉ số toàn trạng…………………………………………………………………….93
4.1.5. Mô bệnh học ………………………………………………………………………….93
4.1.6. Vị trí giải phẫu……………………………………………………………………….93
4.1.7. Hình ảnh đại thể khối u …………………………………………………………..94
4.1.8. Kết quả khối u trên hình ảnh CHT ……………………………………………94
4.1.9. Thời gian chờ phẫu thuật…………………………………………………………95
4.2. Đáp ứng sau hóa xạ trị………………………………………………………………… 95
4.2.1. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 3.0 Tesla ……….95
4.2.2. Đáp ứng dựa vào tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt, hạ giai
đoạn sau phẫu thuật và đáp ứng trên mô bệnh học………………………97
4.3. Độc tính không mong muốn trong và sau hóa xạ trị……………………….. 99
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật có hóa xạ trị trước mổ ……………………….. 102
4.4.1. Giai đoạn sau hóa xạ trị và phương pháp phẫu thuật …………………102
4.4.2. Kết quả trong phẫu thuật ……………………………………………………….103
4.4.3. Kết quả sớm…………………………………………………………………………107
4.4.4. Kết quả xa……………………………………………………………………………108
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 115
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM …………………………………………….20
2.1. Phân độ độc tính của thuốc với gan, thận ……………………………………..52
2.2. Phân độ độc tính của thuốc trên đường tiêu hóa, da……………………….53
2.3. Phân độ độc tính của thuốc với hệ thống tạo máu ………………………….53
2.4. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa……………………………………….54
2.5. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục………………………….56
2.6. Tác dụng phụ của xạ trị trên da……………………………………………………57
3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………………………61
3.2. Kết quả nội soi sinh thiết trước mổ………………………………………………64
3.3. Hình ảnh đại thể khối u………………………………………………………………65
3.4. Xâm lấn của khối u ……………………………………………………………………66
3.5. Mức độ xâm khối u trước điều trị ………………………………………………..66
3.6. Mức độ di căn hạch trước điều trị………………………………………………..67
3.7. Phân loại bệnh nhân theo TMN. ………………………………………………….67
3.8. Thời gian chờ mổ ………………………………………………………………………67
3.9. Đáp ứng điều trị của khối u về độ xâm lấn trước và sau hóa xạ trị
trên cộng hưởng từ…………………………………………………………………….68
3.10. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trước và sau hóa xạ trị trên cộng
hưởng từ……………………………………………………………………………………68
3.11. Giai đoạn sau hóa xạ trị trên cộng hưởng từ………………………………….69
3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ………………………………………………………………69
3.13. Đáp ứng điều trị về mức độ xâm lấn của khối u trên giải phẫu bệnh
sau mổ ……………………………………………………………………………………..70
3.14. Đáp ứng điều trị của hạch vùng trên giải phẫu bệnh sau mổ……………70
3.15. Giai đoạn sau điều trị trên giải phẫu bệnh …………………………………….71Bảng Tên bảng Trang
3.16. Độ độc tính không mong muốn do hóa xạ trị ………………………………..71
3.17. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………….72
3.18. Phương pháp phẫu thuật và vị trí u………………………………………………73
3.19. Phương pháp nối miệng nối ………………………………………………………..73
3.20. Dẫn lưu hồi tràng ………………………………………………………………………73
3.21. Khoảng cách cắt dưới khối u ………………………………………………………74
3.22. Khoảng cách cắt dưới u của từng loại phẫu thuật………………………….74
3.23. Liên quan phương pháp nối với nhóm vị trí u ……………………………….75
3.24. Thời gian nằm viện sau mổ…………………………………………………………75
3.25. Biến chứng ……………………………………………………………………………….76
3.26. Tỷ lệ biến chứng với phương pháp phẫu thuật ………………………………76
3.27. Thời gian theo dõi ……………………………………………………………………..77
3.28. Tái phát, di căn và tử vong trong thời gian theo dõi trung bình ……….77
3.29. Tái phát, di căn các cơ quan………………………………………………………..78
3.30. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với tình trạng tái phát, di căn ………..78
3.31. Mối liên quan giữa vị trí khối u với tình trạng tái phát, di căn…………79
3.32. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tái phát, di căn ……..79
3.33. Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với tử vong…………..80
3.34. Mối liên quan giữa hạch vùng với tái phát, di căn …………………………80
3.35. Mối liên quan giữa hạch vùng với tử vong……………………………………81
3.36. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tái phát, di căn ……………………..81
3.37. Mối liên quan giữa hạch sau mổ với tử vong ………………………………..82
3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tái phát, di căn…………82
3.39. Mối liên quan giữa đáp ứng sau hóa xạ trị với tử vong………………………83
3.40. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật sau hóa-xạ trị với tình
trạng tái phát, di căn, tử vong ……………………………………………………..83DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………………………………….62
3.2. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………62
3.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện ………………63
3.4. Chỉ số toàn trạng ……………………………………………………………………….63
3.5. Vị trí khối u………………………………………………………………………………64
3.6. Thời gian sống thêm ………………………………………………………………….84
3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh sau mổ ………………………….85
3.8. Thời gian sống thêm theo di căn hạch ………………………………………….86
3.9. Thời gian sống thêm theo độ xâm lấn của khối u sau phẫu thuật………….87
3.10. Thời gian sống thêm theo nhóm đáp ứng ……………………………………..88
3.11. Thời gian sống thêm theo nhóm bảo tồn cơ thắt ……………………………89DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Nếp phúc mạc của trực tràng ………………………………………………………….4
1.2: Mạc bám của trực tràng …………………………………………………………………5
1.3: Mạc treo trực tràng………………………………………………………………………..6
1.4: Chụp mạch của động mạch trực tràng trên ……………………………………….7
1.5: Mô mạch máu trước xương cùng…………………………………………………….9
1.6: Ống hậu môn………………………………………………………………………………10
1.7: Ống hậu môn và hệ thống cơ thắt …………………………………………………11
1.8: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng…………………………………………………………..15
1.9. Khối u trực tràng trung bình, cao đã xâm lấn ra ngoài thanh mạc và
xâm lấn tĩnh mạch ………………………………………………………………………18
1.10. Bệnh nhân UTTT thấp có di căn hạch mạc treo trực tràng với ảnh
tín hiệu không đồng nhất và có bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch
di căn …………………………………………………………………………………………18
2.1. Phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới ………………………………………….46
2.2. Giải phóng mặt sau trực tràng……………………………………………………….46
2.3. Giải phóng mặt bên – trước trực tràng……………………………………………47
2.4. Giải phóng đại tràng trái và hạ góc lách. ………………………………………..47
2.5. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng……………………………………………………..