Nghiên cứu đánh giá sinh khả dụng của rifampicin từ hỗn hợp 3 thuốc chống lao RHZ trên người tình nguyện

–    Xây dựng và hoàn chỉnh được quy trình định lượng rifampicin trong huyết tương người từ hỗn hợp 3 thuốc chống lao RHZ, làm tiền đề cho việc kiểm tra chất lượng thuốc có chứa rifampicin. Điều này còn giúp cho việc theo dõi nồng độ một thuốc chống lao hàng đầu (rifampicin) trong điều trị khi cần thiết.
Về mặt kỹ thuật, xây dựng quy trình định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương vốn đã khó khăn, cần có trạng thiết bị (máy HPLC) cùng với chuyên gia có kinh nghiệm về kiểm nghiệm; nhưng định lượng nồng độ rifampicin trong huyết tương còn khó khăn hơn vì trong mẫu huyết tương để định lượng rifampicin luôn có nhiều thuốc chống lao khác cùng được uống đồng thời. Với nhiều khó khăn trên, ở thời điểm hiện nay tại Việt nam, người nghiên cứu phải có nhiều nỗ lực đê vượt qua. Xét về mặt lợi ích, những kết quả nghiên cứu sinh khả dụng của RMP nói riêng và thuốc chống lao trong viên FDC nói chung sẽ giúp ích cho chương trình chống lao quốc gia trong lựa chọn chế phẩm thuốc chống lao FDC đảm bảo chất lượng. Đồng thời giúp các nhà sản xuất thuốc trong nước trong việc sản xuất chống lao FDC đảm bảo sinh khả dụng của RMP cũng như các thành phần khác. Ngoài ra, đối với cộng đồng, việc đảm bảo chất lượng thuốc chống lao góp phần điều trị bệnh lao thành công và giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc, điều đó có ý nghĩa lớn trong thực tiễn Việt nam hiện nay.
–    Đã đánh giá được tương đương sinh học ịBioequivalance) của rifampicin từ viên FDC hiện chương trình chống lao Quốc gia đang sử dụng (Combikits) so với viên rifampicin khi dùng đơn độc và rifampicin trong phối hợp 3 viên riêng rẽ RHZ. Nhờ nghiên cứu này chúng tôi phát hiện được sự giảm sinh khả dụng của rifampicin trong chế phẩm thuốc chống lao dưới dạng viên hỗn hợp cố định liều (Fixed dose combination – FDC) – dạng thuốc chứa nhiều thành phần thuốc chống lao trong cùng 1 chế phẩm, đúng như nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, từ đó có được đề xuất về việc đưa tiêu chuẩn đánh giá sinh khả dụng in vivo rifampicin của các dạng viên FDC khi kiểm tra chất lượng thuốc điều trị lao.
Những nghiên cứu trên thế giới cho thấy thuốc chống lao dạng FDC có độ hoà tan của RMP tốt cũng không đảm bảo rằng RMP trong viên FDC sẽ đạt tiêu chuẩn về sinh khả dụng.113, I5], có thể chế phẩm này đảm bảo sinh khả dụng nhưng chế phẩm khác thì sinh khả dụng kém.1201
Mặc dù việc tìm ra RMP đã trải qua 4 thập kỷ nhưng cho đến nay, những thông tin nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến sinh khả dụng của RMP và những thay đổi của quá trình sản xuất chế phẩm để đảm bảo sinh khả dụng của RMP được công bố rất ít. Những thông tin đầy đủ về việc sử dụng tá dược, thay đổi quy trình bào chế… vẫn được giữ kín trong các tài liệu của các nhà sản xuất mà không công bố. Chính những điều này làm chậm trễ cho việc hiểu biết và đưa ra giải pháp đảm bảo sinh khả dụng của RMP trong các chế phẩm FDC.
Năm 1994, IUATLD và WHO đã ban hành khuyến cáo rằng chỉ những thuốc chống lao dạng FDC có chất lượng tốt và đảm bảo sinh khả dụng của RMP mới nên sử dụng để điều trị bệnh lao.
Năm 1999 WHO đã ban hành quy định tất cả các chế phẩm thuốc chống lao dạng FDC bắt buộc phải được đánh giá sinh khả dụng của RMP trước khi sử dụng điều trị cho bệnh nhân, trong khi sinh khả dụng của INH, PZA, EMB trong các chế phẩm này dường như ít phải quan tâm hơn do những hoạt chất này dễ tan trong nước.l14’ 311
Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ở nước ta cũng đã sử dụng các thuốc chống lao dạng viên hỗn hợp trong điều trị bệnh lao từ nhiều năm nay và các chuyên gia đầu ngành lao cũng rất quan tâm đến chất lượng thuốc chống lao của những dạng bào chế này. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt nam chưa có 1 nghiên cứu nào tiến hành đánh giá sinh khả dụng của rifampicin (RMP) trong các chế phẩm hỗn hợp, vì vậy, nghiên cứu sinh khả dụng của RMP trong viên hỗn hợp là cần thiết.
b/ Kết quả cụ thể
1.    Về phương pháp định lượng RMP trong huyết tương người bằng HPLC:
Phương pháp định lượng RMP huyết tương bằng HPLC do chúng tôi xây dựng đơn giản, dễ tiến hành, có độ đúng, độ chính xác cao, có tính chọn lọc và khoảng tuyến tính rộng.
Phương pháp chiết RMP có hiệu suất xấp xỉ 100% với độ lệch chuẩn tương đối < 3,5% chứng tỏ phương pháp có độ đúng cao, có thể áp dụng trong thực nghiệm xác định nồng độ rifampicin trong huyết tương. Phương pháp có độ chính xác cao với RSD < 1%. Pic rifampicin ở nồng độ 0,2 Ịig/ml xác định, không trùng với pic khác, tái hiện, sai khác trung bình khi nghiên cứu độ chính xác là 7,71% (không quá 20% theo quy định của FDA). Kết quả thực nghiệm cho thấy trong huyết tương người, rifampicin ổn định sau 3 tháng bảo quản tránh ánh sáng ở nhiệt độ – 40°c.
2.    Về nồng độ RMP trong máu của các dạng chế phẩm nghiên cứu:
Việc uống đồng thời RMP với INH và PZA có ảnh hưởng tới nồng độ RMP.
Cmax của RMP đạt được trong huyết tương bị giảm đi 31,24% và AUC giảm 25,94% khi uống RMP-INH-PZA đổng thời so với uống RMP đơn độc.
Nồng độ RMP cao nhất đạt được trong huyết tương người tình nguyện khi uống viên hỗn hợp Combikits là 6,52 ± 1,84 Ịig/ml, thấp hem so với uống viên đơn lẻ đối chiếu (10,44 ± 2,01fig/ml) và thấp hơn phạm vi điều trị.
Thời gian đạt nồng độ Cmax của rifampicin trong huyết tương khi uống viên hỗn hợp Combikits lớn hơn so với viên đơn lẻ, ở phần lớn cá thể đạt Tmax ở 3h, trong khi ở viên đơn lẻ là lh
3.    Sinh khả dụng tương đối của RMP trong viên hỗn hợp Combikits đang sử dụng hiện nay thấp, chỉ đạt 64,95% so với viên đơn lẻ (khoảng tin cậy 90% là 46% – 77%).
c/ Hiệu quả về đào tạo
–    Đã đào tạo được 1 nghiên cứu sinh, 1 thạc sĩ và 2 dược sĩ đại học.
–    Đã nâng cao được năng lực nghiên cứu, đặc biệt trong lĩnh vực đánh giá sinh khả dụng và tương đương sinh học cho đội ngũ cán bộ giảng dạy của Bộ mồn Dược lâm sàng.
–    Đã tạo được sự hợp tác trong đào tạo và nghiên cứu khoa học với Viện Lao và Bệnh phổi Trung ương, Bệnh viện Lao Hà nội và gây được sự chú ý của các giáo sư đầu ngành Lao.
d/ Hiệu quả về kinh tế
–    Đề xuất với Bộ Y tế đưa tiêu chuẩn về đánh giá sinh khả dụng của RMP trong các dạng chế phẩm FDC khi cho phép chế phẩm lưu hành hoặc đấu thầu, tránh tình trạng đấu thầu phải nhũng sản phẩm kém chất lượng như hiện nay gây lãng phí.
e/ Hiệu quả về Xã hội:
–    Việc phát hiện giảm sinh khả dụng RMP của thuốc Combikits từ đé tài này đã đem lại lợi ích cho xã hội, tránh tình trạng điều trị kém hiệu quả. Đặc biệt nếu sử dụng những dạng chế phẩm có nồng độ thấp sẽ dẫn đến tình trạng tạo ra các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc, đặc biệt nguy hiểm là kháng RMP.
f/ Các hiệu quả khác
–    Giúp cho các cơ sở kiểm nghiệm một phương pháp định lượng RMP từ huyết tương người có độ ổn định và độ chính xác cao; một quy trình đánh giá sinh khả dụng và tương đương sinh học của RMP.
2.    Áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống xã hội
–    Giúp cho các nhà bào chế trong nước rút kinh nghiệm nhằm cải tiến quy trình bào chế thuốc chống lao dạng viên FDC.
–    Giúp cho các nhà điều trị thấy rõ vai trò của đánh giá sinh khả dụng của thuốc.
3.    Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt
a/ Luôn hoàn thành đúng tiến độ
b/ Đã đạt được mục tiêu nghiên cứu đề ra
+ Đánh giá tương đương sinh học của rifampicin trong viên hỗn hợp cố định liều (FDC) hiện được CTCLQG đang sử dụng.
+ Rút ra kết luận về chất lượng của riíampicin trong viên FDC để đóng góp ý kiến cho CTCLQG trong lựa chọn thuốc điều trị.
c/ Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến:
–    Phương pháp chiết xuất và định lượng RMP từ huyết tương người.
–    Chất lượng của sản phẩm thử: Combikits. d/ Đánh giá việc sử dụng kinh phí:
–    Sử dụng hợp lý, tiết kiệm.
4.    Các ý kiến đề xuất
Từ những kết quả nghiên cứu trên đây chúng tôi đưa ra những đề xuất và kiến nghị sau:
1.    Cần chú ý tới tiêu chuẩn về sinh khả dụng của riíampicin khi đấu thầu mua thuốc chống lao cũng như việc nghiên cứu bào chế thuốc chống lao dạng viên hỗn hợp để đảm bảo bệnh nhân được sử dụng thuốc chống lao đảm bảo chất lượng.
2.    Có thể sử dụng phương pháp định lượng RMP huyết tương để giám sát nồng độ điều trị những trường hợp bệnh nhân lao tái trị do đặc điểm giao động giữa các cá thể về nồng độ RMP trong huyết tương.
PHẦN B. NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN cúư
1. ĐẶT VÂN ĐỂ
Thuốc chống lao hỗn hợp cố định liều (Fixed dose combination – FDC) là dạng thuốc chứa nhiều thành phần thuốc chống lao trong cùng 1 chế phẩm. Sử dụng thuốc chống lao dạng FDC mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và cho thầy thuốc: đảm bảo vấn đề tuân thủ điều trị của bệnh nhân dễ dàng hơn, thày thuốc kê đơn đơn giản hơn, tránh nguy cơ bệnh nhân bỏ sót thuốc và điều trị đơn trị liệu dẫn tới tình trạng kháng thuốc. VI những lợi ích trên WHO/IUATLD khuyến cáo sử dụng thuốc chống lao dạng FDC trong chương trình chống lao của tất cả các quốc gia. Thuốc chống lao hỗn hợp RMP – INH và RMP – INH- PZA đã được sử dụng rộng rãi từ những năm 80 của thế kỷ XX ở hơn 40 quốc gia trên thế giới.
Những nghiên cứu trên thế giới cho thấy thuốc chống lao dạng FDC có độ hoà tan của RMP tốt cũng không đảm bảo rằng RMP trong viên FDC sẽ đạt tiêu chuẩn về sinh khả dụng.1211, l23], cổ thể chế phẩm này đảm bảo sinh khả dụng nhưng chế phẩm khác thì sinh khả dụng kém.1331 Hậu quả của sử dụng thuốc chống lao dạng FDC có sinh khả dụng không đảm bảo dẫn tới kết quả điều trị kém, nguy cơ thất bại điều trị và sẽ gia tăng các chủng vi khuẩn lao kháng RMP (không còn lợi ích ngăn chặn tình trạng kháng thuốc).[451
Năm 1994, IƯATLD và WHO đã ban hành khuyến cáo rằng chỉ những thuốc chống lao dạng FDC có chất lượng tốt và đảm bảo sinh khả dụng của RMP mới nên sử dụng để điều trị bệnh lao.
Năm 1999 WHO đã ban hành quy định tất cả các chế phẩm thuốc chống lao dạng FDC bắt buộc phải được đánh giá sinh khả dụng của RMP trước khi sử dụng điều trị cho bệnh nhân, trong khi sinh khả dụng của INH, PZA, EMB trong các chế phẩm này dường như ít phải quan tâm hơn do những hoạt chất này dễ tan trong nước.|22U45)
Chương trình chống lao quốc gia CTCLQG ở nước ta cũng đã sử dụng các thuốc chống lao dạng viên hỗn hợp trong điều trị bệnh lao từ nhiều năm nay và các chuyên gia đầu ngành lao cũng rất quan tâm đến chất lượng thuốc chống lao của những dạng bào chế này. Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt nam chưa có 1 nghiên cứu nào tiến hành đánh giá sinh khả dụng của rifampicin (RMP) trong các chế phẩm hỗn hợp, vì vậy, nghiên cứu sinh khả dụng của RMP trong viên hỗn hợp là cần thiết.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.    Đánh giá tương đương sinh học của riíampicin trong viên hỗn hợp cố định liều (FDC) hiện đang được CTCLQG sử dụng.
2.    Rút ra kết luận về chất lượng của riíampicin trong viên FDC để đóng góp ý kiến cho CTCLQG trong lựa chọn thuốc điều trị.
MỤC LỤC
Trang
PHẨN A- TÓM TẮT CÁC KÊT QUẢ Nổi BẬT CỦA ĐỂ TÀI    1
1.    Kết quả nổi bật    1
2.    Áp dụng vào thực tiễn sản xuất và đời sống    xã    hội    4
3.    Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê    4
duyệt
4.    Các ý kiến đề xuất    4
PHẦN B- NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN cứu    5
1.    Đặt vấn đề    5
2.    Tổng quan    7
2.1.    Thuốc chống lao hỗn hợp cố định liều    7
2.2.    Sinh khả dụng của RMP trong thuốc chống lao hỗn hợp cố định liều    8
2.3.    Phương pháp định lượng RMP trong huyết tương bằng HPLC    9
3.    Đối tượng và phương pháp nghiên cứu    13
3.1.    Đối tượng nghiên cứu    13
3.2.    Vật liệu và phương tiện nghiên cứu    13
3.3.    Phương pháp nghiên cứu    15
4.    Kết quả nghiên cứu    21
4.1.    Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng RMP trong huyết tương    21
4.1.1.    Xây dựng phương pháp định lượng RMP trong huyết tương    21
4.1.2.    Thẩm định phương pháp định lượng    22
4.2.    Sinh khả dụng của RMP trên người tình nguyện    27
4.2.1.    Đặc điểm của nhóm người tình nguyện    27
4.2.2.    Nồng độ RMP trong huyết tương và các thông số dược động học của    27
RMP trên người tình nguyện
4.2.3.    Đánh giá sinh khả dụng của RMP trong các chế phẩm hỗn hợp và đơn lẻ 31
5.    Bàn luận    37
5.1.    Phương pháp định lượng RMP trong huyết tương    37
5.1.1.    Phương pháp tủa protein huyết tương và chiết rifampicin    37
5.1.2.    Chương trình sắc ký    38
5.2.    Đánh giá sinh khả dụng của RMP    38
5.2.1.    Một số thông số dược động học của RMP khi uống RMP đơn độc    38
5.1.2.    Những thay đổi chỉ số Cmax và AUC khi uống RMP – INH – PZA đồng 39 thời
5.1.3.    So sánh sinh khả dụng của RMP viên hỗn hợp và RMP – INH – PZA đơn 41 lẻ
Tài liệu tham khảo Phụ lục
Phụ lục 1 – Phiếu thu thập số liệu người tình nguyện
Phụ lục 2 – Phiếu theo dõi sức khoẻ người tình nguyện
Phụ lục 3 – Bảng theo dõi thời điểm lấy mẫu máu người tình nguyện
Phụ lục 4 – Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5 – sắc ký đồ của riíampicin