Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp, ở nhiều nơi của nhiều khu vực rắn độc cắn là một nguy cơ nghề nghiệp của người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên[1],[7],[1S].

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến S nghìn người bị rắn độc cắn [74,75].

Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do

rắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [9,10].

Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm,

thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử vong đã giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng [7],[17].

Trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao. Chẩn đoán xác định loại rắn hổ cắn còn gặp nhiều khó khăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến nhập viện thường không mang theo rắn do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do đã đánh chết rồi vứt đi và nạn nhân thường bị bị rắn cắn vào ban đêm. Việc thăm khám bệnh nhân để xác định loại rắn độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề cần thiết[17,1S].

Bệnh nhân bị rắn độc cắn là một bệnh cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có thể từ rất nhẹ như tổn thương tại chỗ, đến rất nặng như đe dọa các chức năng sống, gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân.

Trên thế giới chẩn đoán xác định rắn độc cắn dựa nhiều vào bộ test thử phát hiện loại rắn cắn hoặc xét nghiệm ELISA xác định nọc và loại rắn.

Ở Việt Nam chẩn đoán rắn cắn chủ yếu dựa bệnh sử rắn cắn và triệu chứng lâm sàng.

Giãn đồng tử là dấu hiệu thường gặp trong cấp cứu do nhiều nguyên nhân khác nhau như: BN bị rắn hổ cắn, thiếu oxy, ngộ độc Atropin, chết não…

Ở các bệnh nhân bị rắn thường cắn thì không có dấu hiệu giãn đồng tử, còn ở các bệnh nhân bị rắn độc cắn thì có thể có giãn đồng tử hoặc không, nhưng BN bị rắn cắn có giãn đồng tử là BN bị rắn độc cắn.

Ở các bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì dấu hiệu giãn đồng tử thường gặp ở những bệnh nhân bị rắn cạp nong, cạp nia cắn, hổ chúa [10],[17]. Thời gian xuất hiện giãn đồng tử ở những bệnh nhân này khá sớm (rắn cạp nong, cạp nia cắn), đồng tử giãn rất to và tồn tại lâu. Do vậy dấu hiệu giãn đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn là dấu hiệu vô cùng quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng có thể định hướng trong chẩn đoán rắn độc cắn và phân định giữa rắn độc và rắn thường cũng như các loài rắn độc với nhau, đặc biệt phân biệt rắn rắn cạp nong, cạp nia cắn với rắn hổ mang bành, rắn hổ chúa. Dấu hiệu giãn đồng tử có thể coi là dấu hiệu khá đặc trưng cho rắn cạp nia, cạp nong [17].

Đã có một số tài liệu trong và ngoài nước có đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn hổ cắn nhưng chưa có tác giả nào đưa ra nhận xét cụ thể.

Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012″. Với hai muc tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm và diễn biến của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị rắn hổ cắn.

2. Đánh giá giá trị của dấu hiệu giãn đồng tử trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 14

1.1. Tình hình rắn độc trên Thế Giới 14

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên Thế Giới 14

1.1.2 Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới 15

1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam 16

1.2.1 Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam 16

1.2.2 Phân loại rắn độc ở Việt Nam 17

1.3. Thành phần độc tố của nọc rắnđộc 21

1.4. Xác định rắn độc 24

1.4.1 Dựa vào đặc điểm của con rắn 24

1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 25

1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng 25

1.5. Chẩn đoán rắn hổ cắn 25

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ cắn 25

1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 29

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt rắn hổ cắn 29

1.5.4. Điều trị 30

1.6. Sinh lý đồng tử và một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử

ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn 32

1.6.1 Sinh lý và một số nguyên nhân gây giãn đồng tử 32

1.6.2. Một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở bệnh nhân

bị rắn hổ cắn 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Quy trình đánh giá đồng tử 37

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.4. Cỡ mẫu 37

2.5. Máy móc trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 3S

2.6. Thiết kế nghiên cứu 3S

2.6.1. Các thông tin chung 3S

2.6.2 Bảng theo dõi nghiên cứu 39

2.6.3. Sơ đồ nghiên cứu 39

2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 39

2.S. Phân tích các số liệu thu được 40

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1. Đặc điểm chung của BN 42

3.1.1. Số lượng BN nghiên cứu 42

3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa lý của BN nghiên cứu.. 43

3.1.3 Thời gian vào viện (giờ) và thời gian nằm viện (ngày) 47

3.1.4. Tình huống bị rắn cắn 4S

3.2. Đặc điểm thay đổi đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn 50

3.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 50

3.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT của BN bị rắn hổ cắn 51

3.2.3. Kích thước đồng tử TB của các BN bị rắn hổ cắn nằm viện

theo thời gian 52

3.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn

hổ cắn 53

3.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất 54

3.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 55

3.2.7. KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 55 

ỏ

3.2.8. Tỷ lệ đáp ứng và KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn với điều trị

Pilocarpine2% 56

3.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 58

3.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61

3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61

3.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong

chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 62

3.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với triệu chứng không

hoại tử phù nề trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 63

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1. Đặc điểm chung của BN 64

4.1.1 Đặc điểm về giới 64

4.1.2. Đặc điểm về tuổi, nhóm tuổi 65

4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp 65

4.1.4. Đặc điểm về địa lý 66

4.1.5 Thời gian vào viện và thời gian nằm viện 67

3.1.6. Tình huống bị rắn cắn 68

4.2. Đặc điểm GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69

4.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69

4.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 70

4.2.3. Kích thước đồng tử của BN bị rắn hổ cắn theo thời gian 71

4.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn hổ cắn 72

4.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất .72

4.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 73

4.2.7. Tỷ lệ giãn và KT đồng tử (mm) của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 74

4.2.8. Tỷ lệ GĐT và KT đồng tử của BN bị rắn cạp cắn sau khi nhỏ thuốc

IsoptoCarpine2% 75

4.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 76

4.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 78

4.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp

nia cắn sau khi ra viện 78

4.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong

chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 80

4.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp

nia cắn với không có triệu chứng sưng nề, hoại tử 82

KÉT LUẬN 84

KIÉN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC