NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER
Luận văn NGHIÊN CỨU DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER.Ung thư bóng Vater là một bệnh hiếm gặp và do đó dẫn đến những khó khăn trong nghiên cứu bệnh này, đặc biệt là nghiên cứu tiền cứu. Tại Hoa Kì tỉ lệ mới mắc hàng năm ước tính khoảng 2000 ca, chiếm khoảng 0,2% ung thư đường tiêu hoá. Đây là một trong bốn loại tổn thương ác tính quanh bóng Vater: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ và ung thư tá tràng. So với ba loại ung thư còn lại, xét về tiên lượng ung thư bóng Vater có dự hậu tốt hơn với khả năng sống sau 5 năm vào khoảng 30 – 50% khi chưa di căn hạch [13].
Điều trị chủ yếu đối với ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kinh điển là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên đây là một phẫu thuật khó, có nhiều tai biến biến chứng, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật tụy. Nhờ có nhiều phát triển trong các lĩnh vực bao gồm gây mê hồi sức, săn sóc nội khoa chu phẫu cũng như kỹ thuật mổ, tử vong của phẫu thuật này đã giảm xuống còn khoảng 0 – 5%; tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ khoảng 30 – 40%, nhìn chung vẫn còn khá cao so với các phẫu thuật điều trị ung thư khác [6, 7, 27, 65, 75, 80].
Các yếu tố tiên lượng thời gian sống còn sau phẫu thuật cắt khối tá tụy trong điều trị ung thư bóng Vater đã được nhiều tác giả nghiên cứu và báo cáo. Các yếu tố quyết định bao gồm mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch, độ biệt hoá của tế bào ung thư, kích thước u nguyên phát, tình trạng xâm lấn mạch máu và thần kinh [1, 3, 13, 18, 26, 35, 38, 48, 71, 76, 81, 82]. Trong các yếu tố này, di căn hạch được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập và quan trọng vì khi có di căn hạch tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân giảm xuống chỉ còn 15 – 30% [13].
Trên thế giới và trong nước, đã có vài báo cáo về di căn hạch và các yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư bóng Vater [46, 63, 73, 79]. Tuy nhiên, các tác giả trong nước vẫn chưa làm rõ các yếu tố liên quan đến di căn hạch và đặc điểm của di căn hạch trong ung thư bóng Vater [1-4, 6-8]. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp thêm dữ liệu về đặc điểm di căn hạch trong ung thư bóng Vater và các yếu tố liên quan đến tình trạng di căn hạch. Chúng tôi hy vọng rằng những hiểu biết về di căn hạch trong ung thư bóng Vater có thể làm thay đổi chiến lược phẫu thuật qua đó có thể góp phần cải thiện thời gian sống còn của bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi có các mục tiêu cụ thể như sau:
1.Xác định các nhóm hạch bạch huyết di căn, đặc điểm giải phẫu bệnh và giai đoạn của ung thư bóng Vater
2.Xác dịnh các yếu tố liên quan đến di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater như: nồng độ CA 19 – 9 huyết thanh > 37 Ul/ml, kích thước u, dạng đại thể của u, độ xâm lấn của u và độ biệt hoá tế bào ung thư
DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU3
1.1.GIẢI PHẪU HỌC BÓNG VATER3
1.1.1.Tổng quát3
LLLLNhú tá tràng3
11.1.2.Kênh chung mật – tụy4
1.11.3.Bóng Vater5
111.4.Cơ vòng Oddi5
1.11.5.Dẫn lưu bạch huyết vùng6
1.1.2.Giải phẫu học qua nội soi6
1.2.UNG THƯ BÓNG VATER7
1.2.1.Dịch tễ học7
1.2.2.Yếu tố nguy cơ8
1.2.3.Triệu chứng lâm sàng8
1.2.31. Triệu chứng cơ năng8
1.2.3.2.Triệu chứng toàn thân8
1.2.3.3.Triệu chứng thực thể9
1.2.4.Triệu chứng cận lâm sàng9
1.2.41. Sinh hoá máu9
1.24.2.Sinh học phân tử9
1.2.43. Siêu âm bụng10
12.4.4. Chụp hình đường mật xuyên gan qua da (PTC)10
12.4.5. X- quang cắt lớp điện toán vùng bụng (CTScan bụng)10
12.4.6.Chụp cộng hưởng từ mật – tụy (MRCP)11
12.4.7.Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)12
1.2.5.Đặc điểm giải phẫu bệnh12
1.2.6.Giai đoạn ung thư14
1.2.7.Phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản và Hiệp hội
phẫu thuật Gan – Mật – Tụy Nhật Bản18
1.2.8.Yếu tố tiên lượng21
1.2.9.Di căn hạch trong ung thư bóng V ater21
1.2.10.Phẫu thuật cắt khối tá tụy23
12.8.1.Sơ lược lịch sử23
1.2.82. Sơ lược về phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để24
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28
2.1.ĐỐI TƯỢNG28
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh28
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ28
2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU28
2.2.1.Loại hình nghiên cứu28
2.2.2.Thu nhập số liệu29
2.2.3.Phương pháp tiến hành nghiên cứu29
2.2.4.Phương pháp xử lý số liệu33
Chương 3 KẾT QUẢ34
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG34
3.1.1.Tuổi34
3.1.2.Giới35
3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG35
3.2.1Thời gian mắc bệnh35
3.2.2Triệu chứng lâm sàng35
3.2.3Các bệnh đi kèm36
3.3.CẬN LÂM SÀNG36
3.3.1Xét nghiệm máu36
3.3.2Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật37
3.4.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH38
3.4.1Kích thước u38
3.4.2Dạng đại thể của u38
3.4.3Mô học của u39
3.4.4Độ biệt hoá của u39
3.4.5Yếu tố T (độ xâm lấn) theo AJCC 201240
3.4.6Mối liên quangiữa T và độ biệt hoá của u40
3.4.7Mối liên quangiữa T và dạng đại thể của u40
3.4.8Mối liên quangiữa T và kích thước u41
3.4.9Mối liên quangiữa kích thước và độ biệt hóa u41
3.4.10Mối liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u42
3.4.11Mối liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u42
3.4.12Giai đoạn M theo AJCC 201242
3.4.13Giai đoạn TNM theo AJCC 201243
3.4.14Di căn hạch43
3.4.14.1.Số lượng hạch di căn43
3.4.14.2.Tỉ lệ di căn hạch44
3.4.14.3.Tỉ lệ di căn theo từng vị trí45
3.4.14.4.Mối liênquan giữa T và vị trí di căn hạch48
3.4.14.5.Mối liênquan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch49
3.4.14.6.Tỉ suất di căn hạch50
3.4.14.7.Mối liên quan giữa tỉ lệ di căn hạch và đặc điểm lâm sàng51
3.4.14.8.Mối liênquan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u53
3.4.14.9.Mối liênquan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u54
Chương 4 BÀN LUẬN55
4.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN55
4.1.1.Tuổi55
4.1.2.Giới55
4.1.3.Bệnh đi kèm56
4.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG56
4.2.1.Thời gian mắc bệnh56
4.2.2.Triệu chứng lâm sàng56
4.3.SINH HOÁ MÁU57
4.3.1.Bilirubin máu và dẫn lưu mật trước phẫu thuật57
4.3.2.Dấu ấn ung thư57
4.4.ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC58
4.4.1.Siêu âm bụng58
4.4.2.X – quang cắt lớp điện toán59
4.4.3.Cộng hưởng từ mật – tụy59
4.4.4.Nội soi mật tụy ngược dòng60
4.5.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA KHỐI U60
4.5.1.Kích thước u60
4.5.2.Dạng đại thể của u61
4.5.3.Mô học của u62
4.5.4.Độ biệt hoá của u62
4.5.5.Yếu tố T và mối liên quan với đặc điểm u62
4.5.6.Di căn hạch bạch huyết63
4.5.6.1. Tỉ lệ di căn hạch và các yếu tố liên quan63
4.5.6.2.Tỉ suất di căn hạch và các yếu tố liên quan66
4.5.6.3.Số lượng hạch di căn và các yếu tố liên quan66
4.5.6.4.Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch66
4.5.6.5.Hạch canh gác và khuynh hướng di căn hạch trong ung thư
bóng Vater69
4.6.NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU70
KẾT LUẬN71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
•Danh sách bệnh nhân: PHỤ LỤC 1
•Phiếu thu nhập số liệu: PHỤ LỤC 2
•Chấp nhận (cho phép) của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa các nhóm hạch quanh khối tá tụy18
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng35
Bảng 3.2 Bệnh lý đi kèm36
Bảng 3.3 Xét nghiệm máu trước mổ37
Bảng 3.4 Chẩn đoán hình ảnh trước mổ38
Bảng 3.5 Kích thước u38
Bảng 3.6 Dạng đại thể của u38
Bảng 3.7 Mô học của u bóng Vater39
Bảng 3.8 Độ biệt hoá của u39
Bảng 3.9 Yếu tố T40
Bảng 3.10 Liên quan giữa T và độ biệt hoá của u40
Bảng 3.11 Liên quan giữa T và dạng đại thể u41
Bảng 3.12 Liên quan giữa T và kích thước u41
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước và độ biệt hóa u41
Bảng 3.14 Liên quan giữa dạng đại thể và kích thước u42
Bảng 3.15 Liên quan giữa dạng đại thể và độ biệt hoá u42
Bảng 3.16 Giai đoạn u43
Bảng 3.17 Số lượng hạch di căn
Bảng 3.18 Giai đoạn N44
Bảng 3.19 Tỉ lệ di căn hạch theo yếu tố T45
Bảng 3.20 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí45
Bảng 3.21 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí xét riêng trong nhóm di căn
hạch47
Bảng 3.22 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong trường hợp chỉ di căn 1
hạch47
Bảng 3.23 Mối liên quan giữa T và vị trí di căn hạch48
Bảng 3.24 Mối liên quan giữa giai đoạn ung thư và vị trí di căn hạch50
Bảng 3.25 Tỉ suất di căn hạch51
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa CA 19 – 9 và di căn hạch51
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u52
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỉ suất di căn hạch và đặc điểm khối u53
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa số lượng hạch di căn và đặc điểm khối u54
Bảng 4.1 Triệu chứnglâmsàng thường gặp57
Bảng 4.2 Dạng đại thểcủa u61
Bảng 4.3 Yếu tố T63
Bảng 4.4 Di căn hạch theo yếu tố T64
Bảng 4.5 Tỉ lệ di căn từng nhóm hạch
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố độ tuổi34
Biểu đồ 3.2 Số lượng hạch di căn44
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí46
Biểu đố 3.4 Liên quan giữa T và vị trí di căn hạch49
Trang
Hình 1.1 Khối tá tụy3
Hình 1.2 Kênh chung mật – tụy4
Hình 1.3 Cơ vòng Oddi6
Hình 1.4 Hình ảnh nhú tá lớn bình thường7
Hình 1.5 X – quang cắt lớp điện toán ghi nhận u bóng Vater nhô vào
lòng tá tràng11
Hình 1.6 Hình ảnh ung thư bóng Vater thể sùi quan sát qua ERCP12
Hình 1.7 Phân loại dạng đại thể của u bóng Vater13
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể ung thư tuyến bóng Vater sau khi được
nhuộm hematoxylin – eosin14
Hình 1.9 Yếu tố T trong ung thư bóng Vater15
Hình 1.10 Hạch vùng của bóng Vater16
Hình 1.11 Di căn nhóm hạch đuôi tụy, rốn lách được xem là di căn xa M117
Hình 1.12 Các nhóm hạch quanh khối tá tụy19
Hình 1.13 Vị trí và ranh giới của các nhóm hạch nằm trong dây chằng
gan – tá tràng19
Hình 1.14 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch nằm dọc động mạch mạc
treo tràng trên
Hình 1.15 Vị trí và ranh giới của nhóm hạch dọc động mạch chủ bụng20
Hình 1.16 Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu tụy nhìn từ phía sau22
Hình 1.17 Hướng di căn hạch trong ung thư bóng Vater23
Hình 1.18 Các bước trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch
triệt để25
Hình 1.19 Tái lập lưu thông tiêu hoá sau cắt khối tá tụy theo
Roux – en – Y26
Hình 1.20 Hình chụp sau khi bóc tách các mô mềm sau phúc mạc27
Hình 2.1 Phẫu trường sau khi khối tá tụy được lấy ra ngoài30
Hình 2.2 Khối tá tụy sau khi được lấy ra ngoài31
Hình 2.3 Các mẫu hạch thu được cho vào từng lọ riêng biệt31
Hình 2.4 Đường mở vào tá tràng32
Hình 2.5 Cách mở vào ống mật chủ32
Hình 2.6 Cách cắt lát mẫu bệnh phẩm theo qui trình chuẩn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐÓI CHIẾU CÁC
THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Chữ viết tắtTiếng AnhTiếng Việt
AJCCAmerican Joint Comittee on CancerHiệp hội Ung thư Hoa Kì
CA 19 – 9Carbohydrate Antigen 19 – 9
CEACarcinoembryonic AntigenKháng nguyên ung thư phôi
CT ScanComputer Tomography ScanX – quang cắt lớp điện toán
ERCPEndoscopic Retrograde CholangiopancreatographyNội soi mật tụy ngược dòng
LNRLymph node ratioTỉ suất di căn hạch
MRCPMagnetic ResonanceChụp cộng hưởng từ mật –
Cholangiopancreatographytụy
nSố trường hợp
OMCỐng mật chủ
pp valueGiá trị p
PTBDPercutaneous TranshepaticDẫn lưu đường mật xuyên
Biliary Drainagegan qua da
PTCPercutaneous TranshepaticChụp hình đường mật xuyên
Cholangiographygan qua da
Sentinel lymph nodeHạch canh gác
ĐẶT VẤN ĐỀ
•
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất