NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU TRONG 72 GIỜ ĐẦU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI Ổ MÁU TỤ Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO NHU MÔ TRÊN LỀU TRONG 72 GIỜ ĐẦU.Mặc dù đột quỵ là bệnh lý cổ điển trong thần kinh học, nhưng vẫn là vấn đề thời sự trên thế giới vì đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thƣ, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh thần kinh. Ngoài ra, bệnh lý này thường để lại di chứng kéo dài và tàn phế. Chảy máu não là một dạng đột quỵ não thƣờng gặp trong thực hành, chiếm từ 15% đến 20% trong các bệnh nhân đột quỵ não, và bệnh lý này có thể gây tử vong hoặc tàn phế nặng nề hơn nhồi máu não [27]. Hằng năm có trên 20.000 ngƣời Mỹ chết vì chảy máu não. Tần suất của chảy máu não từ 10 tới 20 ngƣời trong 100.000 dân và gia tăng theo tuổi [78].
Yếu tố nguy cơ chảy máu trong não gồm tăng huyết áp, dùng thuốc kháng đông, bệnh mạch máu não dạng bột (cerebral amyloid angiopathy), dị dạng mạch máu não, rối lọan về máu, nghiện rƣợu, nhiễm trùng, viêm mạch. Trong đó, chảy máu não do tăng huyết áp hoặc bệnh mạch máu não dạng bột chiếm 78–88% các bệnh nhân chảy máu não [17].

Khi bị chảy máu não, một số yếu tố có vai trò làm thay đổi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Sự gia tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là nguyên nhân chính làm diễn biến của bệnh xấu đi [16],[39],[77],[79],[85], và là một yếu tố tiên đoán độc lập với tỷ lệ tử vong và tiên lƣợng chức năng [48]. Xácđịnh các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não sau chảy máu não là điều quan trọng trong điều trị và tiên lƣợng bệnh. Quan điểm về điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân chảy máu não trong giai đọan cấp vẫn còn chƣa đƣợc thống nhất.
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp chƣa đƣợc xác định rõ ràng. Trong giai đoạn cấp của chảy máu não, tình trạng tăng huyết áp nếu không đƣợc kiểm soát hiệu quả và thích hợp có thể làm tăng nguy cơ tiếp tục chảy máu hoặc chảy máu tái phát, làm gia tăng2 thể tích máu tụ. Nếu xác định đƣợc rõ các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não, xác định rõ ràng huyết áp cao làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp, chúng ta sẽ kiểm soát huyết áp cũng nhƣ các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ trong não một cách tốt nhất. Trong thực tế, việc điều trị các bệnh nhân chảy máu não vẫn chƣa có kết quả khả quan, vì một số bệnh nhân tƣởng nhƣ đƣợc cứu sống và tiên lƣợng tốt, nhƣng sau đó lâm sàng lại xấu đi và tử vong. Hiện tại không có phƣơng pháp điều trị nội khoa nào chứng minh có hiệu quả ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, trái với việc thiếu các phƣơng pháp điều trị có hiệu quả, vẫn có những mô hình tiên lƣợng tử vong và hồi phục chức năng cho chảy mu no. Những mô hình này bao gồm những tiêu chuẩn liên quan đến tình trạng thần kinh, những thông số lâm sàng và cận lâm sàng khác, và đặc điểm hình ảnh học. Vì những lý do trên, việc nghiên cứu các yếu tố tiên lƣợng có vai trò rất quan trọng trong chảy máu não. Nhằm xác định các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ sau chảy máu não trong giai đọan cấp, giúp điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân bị chảy máu não trong những giờ đầu, có những cơ sở để tiên lƣợng sớm các bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Khảo sát diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát.
2- Nhận xét sự thay đổi thể tích ổ máu tụ trong não, hình ảnh cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu.
3- Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với sự thay đổi thể tích ổ máu tụ của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 72 giờ đầu

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đột quỵ não………………………………………………………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm đột quỵ não………………………………………………………… 3
1.1.2. Phân loại bệnh mạch máu não theo ICD-10/1992 …………………… 3
1.1.3. Các động mạch não…………………………………………………………….. 4
1.1.4. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh trong chảy
máu não…………………………………………………………………………….. 6
1.1.5. Cơ chế tổn thƣơng não sau chảy máu não ……………………………. 15
1.1.6. Tiến triển của khối máu tụ …………………………………………………. 16
1.1.7. Đặc điểm lâm sàng đột quỵ chảy máu não trên lều ……………….. 18
1.1.8. Các triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thƣơng, một số vị
trí chảy máu não trên lều do tăng huyết áp thƣờng gặp …………. 19
1.1.9. Các thang điểm lƣợng giá lâm sàng…………………………………….. 22
1.1.10. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não và dấu hiệu
“đọng cản quang” ngoài mạch máu (Spot sign) …………………….. 24
1.1.11. Chẩn đoán xác định đột quỵ não…………………………………………. 26
1.2. Lịch sử nghiên cứu về huyết áp và các yếu tố ảnh hƣởng đến
thể tích máu tụ trong chảy máu não…………………………………………. 27
1.3.Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án ……………………. 28135
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………… 28
1.3.2. Nghiên cứu trong nƣớc ……………………………………………………….. 33
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh …………………………………………………………. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 35
2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ………………………………………………….. 36
2.2.1. Các biến nghiên cứu……………………………………………………………. 36
2.2.2. Một số thuật ngữ và định nghĩa biến …………………………………….. 37
2.2.3. Tiêu chí đánh giá………………………………………………………………… 43
2.2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 43
2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân ………. 44
2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu ………………………………… 47
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê ………………………………………….. 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 50
3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ……………………… 50
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện……………………………………………… 50
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ……………………………………………………………… 52
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân………………….. 52
3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện …………………………………. 52
3.2.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân………………………………………………… 56
3.3. Liên quan giữa huyết áp, các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đến
sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu
não trên lều trong 72 giờ đầu sau đột quỵ ………………………………… 67
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 78
4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều
có tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh
nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát …….. 78
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………….. 78
4.1.2. Giới…………………………………………………………………………………… 79136
4.1.3. Thời gian nhập viện sau khởi phát………………………………………. 79
4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp……………………………………………………. 79
4.1.5. Về tiền sử đái tháo đƣờng ………………………………………………….. 80
4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch …………………………………………………. 80
4.1.7. Về tiền sử bệnh gan………………………………………………………….. 81
4.1.8. Về tiền sử hút thuốc lá ……………………………………………………… 81
4.1.9. Về tiền sử uống rƣợu………………………………………………………… 81
4.1.10. Giờ lúc khởi bệnh……………………………………………………………… 82
4.1.11. Triệu chứng lúc khởi bệnh …………………………………………………. 82
4.1.12. Huyết áp lúc nhập viện ……………………………………………………… 84
4.1.13. Về cận lâm sàng ……………………………………………………………….. 85
4.1.14. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều
trong 72 giờ đầu sau đột quỵ …………………………………………….. 87
4.2. Sự thay đổi thể tích máu tụ trong não, đặc điểm về hình ảnh
cắt lớp vi tính não không cản quang và có cản quang của bệnh
nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu…………………………… 88
4.3. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu
đọng thuốc cản quang trên hình chụp cắt lớp vi tính não đến sự
thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não
cấp trên lều trong 72 giờ đầu ……………………………………………………. 92
4.3.1. Phân tích đơn biến của các yếu tố về tăng thể tích máu tụ…….. 92
4.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến gia tăng thể tích
máu tụ……………………………………………………………………………… 99
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 104
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tóm tắt các yếu tố nguy cơ chung cho các thể đột quỵ não ………………… 7
2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VII …………………………………………………… 35
2.2. Thang điểm Glasgow …………………………………………………………………… 38
2.3. Thang điểm NIHSS……………………………………………………………………… 39
2.4. Thang điểm Rankin……………………………………………………………………… 41
3.1. Huyết áp của bệnh nhân khi nhập viện. …………………………………………. 53
3.2. Ý thức bệnh nhân lúc nhập viện……………………………………………………. 53
3.3. Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện ………………….. 53
3.4. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện theo các
thang điểm thần kinh. …………………………………………………………………. 55
3.5. Kết quả các xét nghiệm huyết học và đông máu của bệnh nhân. ………. 57
3.6. Kết quả các xét nghiệm sinh hoá máu của bệnh nhân. …………………….. 58
3.7. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1 của bệnh nhân …………………… 59
3.8. Khoảng thời gian từ khi bị đột quị đến thời điểm chụp cắt lớp vi tính
não có cản quang. ………………………………………………………………………. 62
3.9. Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 2 của bệnh nhân lúc lâm sàng
xấu đi hoặc sau 72 giờ khởi phát đột quỵ………………………………………. 63
3.10. Thời gian bắt đầu điều trị và thuốc huyết áp dùng cho bệnh nhân……. 64
3.11. Huyết áp trung bình trong 72 giờ đầu sau chảy máu não. ………………… 64
3.12. Huyết áp tâm thu trung bình trong 72 giờ đầu………………………………… 65
3.13. Huyết áp tâm trƣơng trung bình trong 72 giờ đầu …………………………… 65
3.14. Ý thức của bệnh nhân khi đánh giá lần 2……………………………………….. 65
3.15. Mức độ thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi đánh giá lần 2. …………. 66
3.16. Thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân khi chụp CLVT lần 2……….. 66
3.17. Thay đổi lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện và lần 2 ………………… 66140
Bảng Tên bảng Trang
3.18. So sánh các trị số huyết áp lúc nhập viện giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ……………………………………………………………………. 67
3.19. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về các yếu tố nguy cơ đột quị. ……………………………………. 68
3.20. So sánh các yếu tố lâm sàng giữa hai nhóm không và có tăng thể
tích máu tụ về giờ khởi phát và các triệu chứng lâm sàng. ……………… 70
3.21. So sánh các đặc điểm cắt lớp vi tính não giữa hai nhóm không và
có tăng thể tích máu tụ. ………………………………………………………………. 72
3.22. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về huyết học và đông máu của bệnh nhân. ………. 73
3.23. So sánh các thông số xét nghiệm máu giữa hai nhóm không và có
tăng thể tích máu tụ về các chỉ số sinh hoá máu của bệnh nhân……….. 74
3.24. So sánh các đặc điểm lâm sàng về trị số trung bình giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ . ……………………………………………….. 75
3.25. So sánh các đặc điểm cận lâm sàng về trị số trung bình giữa hai
nhóm không và có tăng thể tích máu tụ ……………………………………….. 75
3.26. Kết quả phân tích hồi quy đa biến…………………………………………………. 77
4.1. Trị số huyết áp lúc nhập viện của các bệnh nhân ……………………………. 84
4.2. Huyết áp trong 72 giờ sau đột quỵ của các bệnh nhân …………………….. 87
4.3. Tuổi trung bình, Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện trung bình
giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tăng thể tích máu tụ………… 92
4.4. So sánh các trị số HA trung bình trong 72 giờ đầu giữa hai nhóm
không và có tăng thể tích máu tụ. ………………………………………………… 95
4.5. Sự khác biệt về trị số trung bình các thông số xét nghiệm máu giữa
hai nhóm BN có và không có tăng thể tích máu tụ…………………………. 98
4.6. Tóm tắt các nghiên cứu khác về ảnh hƣởng của huyết áp đến tiên
lƣợng của bệnh nhân chảy máu não……………………………………………. 101141
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thƣờng gặp……………………………. 19
1.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên hình cắt lớp vi tính não có cản quang cho
thấy sự hiện diện của thuốc cản quang ngoài thành mạch …………………….. 26
2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM chụp cho các bệnh
nhân trong nghiên cứu………………………………………………………………….. 45
3.1. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não…………………………………….. 60
3.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi tính não có cản quang.. 62
4.1. Thể tích máu tụ trên phim lần đầu khi nhập viện và lần thứ hai của
bệnh nhân. ………………………………………………………………………………….. 90
4.2. Bờ ổ máu tụ không đều là yếu tố tiên đoán khả năng tăng thể tích máu
tụ cao hơn so với những ổ máu tụ có bờ đều. ………………………………….. 96
4.3. Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (Spot sign) trên CTA là một yếu tố
tiên đoán khả năng tăng thể tích máu tụ. ………………………………………… 97142
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
1.1. Số lƣợng bệnh nhân chảy máu thêm khi so sánh phim cắt lớp vi tính
não chụp lần 1 và lần 2………………………………………………………………….. 17
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu………………………………… 50
3.2. Phân bố tỉ lệ nam và nữ…………………………………………………………………. 50
3.3. Thời điểm nhập viện của các bệnh nhân………………………………………….. 51
3.4. Giờ khởi phát bị đột quỵ của các bệnh nhân…………………………………….. 51
3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não…………………. 52
3.6. Các triệu chứng khi bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu não…………………… 52
3.7. Tình trạng liệt dây VII trung ƣơng của bệnh nhân. …………………………… 54
3.8. Tỷ lệ liệt nửa ngƣời bên phải và bên trái của bệnh nhân……………………. 54
3.9. Mức độ liệt tay và chân của bệnh nhân……………………………………………. 55
3.10. Thiếu sót thần kinh của bệnh nhân khi nhập viện đƣợc đánh giá bằng
ba thang điểm……………………………………………………………………………… 56
3.11. Phân bố thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần 1……………………………….. 59
3.12. Thể tích ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1………………………… 59
3.13. Vị trí ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não…………………………………….. 60
3.14. Bờ ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 1. ………………………………. 61
3.15. Tỷ lệ có dấu hiệu đọng cản quang trên phim cắt lớp vi não có bơm
cản quang …………………………………………………………………………………… 61
3.16. Thời gian từ khi đột quỵ đến khi chụp phim mạch máu não cản quang.. 62
3.17. Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não lần 2 khi so với lần 1…… 6