Nghiên cứu điều trị bảo tồn nhãn cầu trong bệnh u nguyên bào võng mạc

Nghiên cứu điều trị bảo tồn nhãn cầu trong bệnh u nguyên bào võng mạc.U nguyên bào võng mạc (UNBVM – retinoblastoma) là u ác tính nguyên phát tại võng mạc, gặp nhiều nhất trong những khối u nhãn cầu ở trẻ em [1], 95% xuất hiện ở trẻ dưới 5 tuổi [2], với tỷ lệ 1/15.000 – 18.000 trẻ sinh sống [3]. Nếu không được điều trị, khối u sẽ phát triển nhanh, phá hủy nhãn cầu vào tổ chức hốc mắt đồng thời xâm lấn qua thị thần kinh vào não và di căn qua đường máu đến khắp cơ thể gây tử vong cho trẻ [1], [4].
Điều trị bệnh lý ung thư nói chung và UNBVM nói riêng đã và đang là thách thức với nền y học toàn thế giới. Mục tiêu điều trị đầu tiên là bảo tồn tính mạng, tiếp đó là bảo tồn nhãn cầu và thị lực giúp tăng cường chất lượng cuộc sống cho trẻ bị UNBVM. Hiện nay, việc cắt bỏ nhãn cầu trong các trường hợp nặng có tỷ lệ sống đạt 98% – 100 % tại các nước phát triển [5] và được coi là ung thư có thể điều trị thành công nhất trong các bệnh lý ung thư trẻ em [6]. Cách đây hơn 100 năm, Hilgartner (1919) lần đầu tiên áp dụng thành công phương pháp bảo tồn nhãn cầu bằng xạ trị, tạo bước đột phá cho các nghiên cứu điều trị bảo tồn bệnh UNBVM [4]. Từ đó các phương pháp điều trị bảo tồn trong UNBVM đã không ngừng thay đổi với sự phối hợp đa chuyên ngành: nhãn khoa, nhi khoa, ung thư, chẩn đoán hình ảnh, xạ trị, di truyền ….

Trong khoảng 2 thập kỷ gần đây, điều trị bảo tồn UNBVM có những bước tiến vượt bậc, phương pháp điều trị tại mắt phối hợp với hóa chất (tĩnh mạch, động mạch mắt, tiêm nội nhãn…) đã thay thế cho phương pháp xạ trị với rất nhiều biến chứng tại mắt và toàn thân. Đối với những khối u nội nhãn giai đoạn sớm (nhóm A,B), tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu đạt 95 – 100% và có 37 – 50% thị lực ≥ 20/40; 67 -71% ở mức ≥ 20/200 [7]. Đối với các khối u nội nhãn giai đoạn muộn (nhóm D, E), trước đây cần phải cắt bỏ nhãn cầu 100%2 thì hiện nay tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu khoảng 30 – 70 % tùy điều kiện của từng nghiên cứu [8].
Tại Việt Nam, số lượng trẻ bị bệnh UNBVM được khám và điều trị ngày càng tăng, trong đó nhiều trường hợp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Mặc dù vậy, mới có một số ít nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng UNBVM [9], [10], [11] và bước đầu áp dụng một số phương pháp điều trị bảo tồn. Việc sử dụng phân loại UNBVM quốc tế mới và việc phối hợp điều trị liên chuyên ngành ung thư – nhãn khoa – nhi khoa đã được chứng minh là có hiệu quả cao, đặc biệt khi khối u còn trong nội nhãn trên thế giới và tại Việt Nam
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị bảo tồn nhãn cầu trong bệnh u nguyên bào võng mạc” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả bảo tồn nhãn cầu trong điều trị u nguyên bào võng mạc.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về u nguyên bào võng mạc……………………………………………. 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ……………………………………………………………… 4
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng và khám nghiệm bổ sung ……………………………. 5
1.1.3. Chẩn đoán UNBVM …………………………………………………………….. 10
1.1.4. Phân loại u nguyên bào võng mạc ………………………………………….. 11
1.1.5. Các phương pháp điều trị u nguyên bào võng mạc …………………… 14
1.2. Các phương pháp điều trị bảo tồn nhãn cầu trong UNBVM……………. 15
1.2.1. Các phương pháp điều trị tại mắt……………………………………………. 18
1.2.2. Các phương pháp điều trị toàn thân phối hợp ………………………….. 21
1.2.3. Các phương pháp sử dụng ứng dụng di truyền phân tử……………… 23
1.2.4. Các nghiên cứu đánh giá điều trị bảo tồn nhãn cầu trong UNBVM…. 24
1.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị………………………………………. 29
1.3.1. Phân nhóm bệnh UNBVM…………………………………………………….. 30
1.3.2. Đặc điểm khối u nguyên bào võng mạc ………………………………….. 31
1.3.3. Độ tuổi bệnh nhân liên quan với kết quả điều trị ……………………… 31
1.3.4. Hoàn cảnh và thời gian phát hiện bệnh …………………………………… 32
1.3.5. Tiền sử gia đình và đột biến gen RB1 …………………………………….. 33
1.3.6. Thể mắt bị bệnh …………………………………………………………………… 33
1.3.7. Hoàn cảnh kinh tế – xã hội…………………………………………………….. 34
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:…………………………………………………………….. 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:………………………………………………………………. 352.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không nhóm chứng. …… 36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:……………………………………………………………… 36
2.2.3. Phương tiện và các trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu ………. 36
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 37
2.2.4.1. Phân loại bệnh…………………………………………………………………… 39
2.2.5. Các chỉ số và biến số nghiên cứu……………………………………………. 45
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………… 50
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………… 50
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 51
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 52
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………….. 52
3.1.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính…………………………………………….. 52
3.1.2. Dấu hiệu và thời gian phát hiện bệnh ……………………………………… 53
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 54
3.1.4. Đặc điểm các khám nghiệm bổ sung ………………………………………. 58
3.1.5. Phân nhóm mắt bị bệnh ………………………………………………………… 59
3.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 60
3.2.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn…………………………………………… 60
3.2.2. Kết quả điều trị của từng khối u …………………………………………….. 62
3.2.3. Biến chứng ………………………………………………………………………….. 66
3.2.4. Kết quả điều trị bảo tồn nhãn cầu …………………………………………… 67
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị………………………………………. 70
3.3.1. Liên quan giữa nhóm bệnh UNBVM và kết quả điều trị …………… 70
3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm khối u và kết quả điều trị ………………….. 71
3.3.3. Liên quan giữa độ tuổi và kết quả điều trị……………………………….. 73
3.3.4. Liên quan giữa lí do khám bệnh và kết quả điều trị ………………….. 75
3.3.5. Liên quan giữa yếu tố di truyền và kết quả điều trị…………………… 75
3.3.6. Mối liên quan giữa hoàn cảnh kinh tế- xã hội và kết quả điều trị .. 77CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 79
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu………………………………………………….. 79
4.1.1. Đặc điểm về độ tuổi và giới tính…………………………………………….. 79
4.1.2. Hoàn cảnh và thời gian phát hiện bệnh …………………………………… 80
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 81
4.1.4. Phân nhóm bệnh…………………………………………………………………… 84
4.2. Kết quả điều trị………………………………………………………………………….. 85
4.2.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn trong nghiên cứu …………………. 85
4.2.2. Kết quả điều trị ……………………………………………………………………. 88
4.2.3. Kết quả điều trị bảo tồn…………………………………………………………. 96
4.3. Các yếu tố liên quan với kết quả điều trị ………………………………………. 98
4.3.1. Liên quan giữa nhóm bệnh và kết quả điều trị …………………………. 99
4.3.2. Liên quan đặc điểm khối u và kết quả điều trị………………………… 100
4.3.3. Liên quan nhóm tuổi và kết quả điều trị………………………………… 101
4.3.4. Liên quan giữa hoàn cảnh phát hiện bệnh và kết quả điều trị …… 103
4.3.5. Liên quan giữa yếu tố di truyền và kết quả điều trị…………………. 104
4.3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm kinh tế -xã hội và kết quả điều trị.. 106
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 107
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO …………………………………………….. 109
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Hệ thống phân giai đoạn UNBVM quốc tế ………………………….. 11
Bảng 1.2. Phân loại quốc tế về UNBVM nội nhãn – ICRB …………………… 12
Bảng 1.3. Các phương pháp điều trị UNBVM…………………………………….. 14
Bảng 1.4. Các phương pháp điều trị bảo tồn UNBVM…………………………. 16
Bảng 1.5. Phác đồ điều trị hóa chất toàn thân……………………………………… 21
Bảng 3.1. Phân bố về nhóm tuổi và giới tính………………………………………. 52
Bảng 3.2. Lí do đến khám và thời gian biểu hiện bệnh ………………………… 53
Bảng 3.3. Số lượng khối u trong 1 mắt ………………………………………………. 55
Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước khối u trước điều trị……………………………. 56
Bảng 3.5. Đặc điểm khối u mới và khối u tái phát……………………………….. 58
Bảng 3.6. Phân bố các phương pháp điều trị ………………………………………. 61
Bảng 3.7. Sự thay đổi kích thước khối u trong thời gian theo dõi………….. 63
Bảng 3.8. Hình thái thoái triển của u tại các thời điểm theo dõi…………….. 64
Bảng 3.9. Kết quả điều trị phát tán u và bong võng mạc theo thời gian …….. 65
Bảng 3.10. Số mắt và thời gian theo dõi sau ĐT thành công…………………… 67
Bảng 3.11. Kết quả thị lực của các mắt điều trị thành công ……………………. 68
Bảng 3.12. Biểu hiện của thất bại của điều trị ………………………………………. 69
Bảng 3.13. Liên quan nhóm bệnh và kết quả điều trị bảo tồn …………………. 70
Bảng 3.14. Liên quan giữa đường kính khối u và kết quả điều trị……………. 71
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lượng u trong 1 mắt với kết quả điều trị ……. 72
Bảng 3.16. Liên quan giữa phát tán u với kết quả điều trị………………………. 73
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị……………………….. 74
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhóm tuổi với khối u mới hoặc u tái phát ……… 74Bảng 3.19. Đặc điểm di truyền UNBVM……………………………………………… 76
Bảng 3.20. Liên quan giữa đột biến gen RB1 và kết quả ĐT bảo tồn ………. 77
Bảng 3.21. Liên quan giữa vị trí cư trú của bệnh nhân và kết quả điều trị… 78
Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi trung bình của bệnh nhân tại các quốc gia….. 79
Bảng 4.2. So sánh số lượng khối u và các kích thước theo các nghiên cứu …. 83
Bảng 4.3. Các hình thái thoái triển của khối u theo các nghiên cứu……….. 90
Bảng 4.4. Tỷ lệ khối u mới và khối u tái phát theo các nghiên cứu………… 92
Bảng 4.5. Kết quả điều trị bảo tồn nhãn cầu theo phân loại quốc tế UNBVM.. 97
Bảng 4.6. Liên quan giữa việc xuất hiện khối u mới/tái phát và nhóm tuổi .. 10