Nghiên cứu điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương.Lơ xê mi là nhóm bệnh rất ác tính trong số các bệnh lý huyết học với nhiều biến chứng và nguy cơ tử vong cao. Theo thống kê mới nhất năm 2020 tại Mỹ, mỗi năm có hơn 60.000 ca lơ xê mi mắc mới và khoảng 23.000 trường hợp tử vong do nhóm bệnh này [1]. Mặc dù y học hiện nay có nhiều tiến bộ với nhiều kỹ thuật điều trị mới ra đời, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài vẫn được coi là biện pháp duy nhất có thể giúp chữa khỏi nhóm bệnh này [2]. Trên thế giới, các nguồn tế bào gốc tạo máu cho ghép hiện nay rất đa  dạng như máu ngoại vi huy động, dịch tủy xương và được ứng dụng gần đây nhất chính là tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn [3],[4]. So với các nguồn tế bào gốc khác, máu dây rốn có những ưu điểm nổi bật như tận dụng được sản phẩm thải bỏ của quá trình sinh đẻ, việc thu thập không ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến, luôn sẵn có không phải chờ đợi lâu khi cần sử dụng, ít biến chứng ghép chống chủ, yêu cầu hòa hợp HLA (Human leukocyte antigenKháng nguyên bạch cầu người) không cao…[5].

Hiện nay, việc ghép tế bào gốc đồng loài điều trị các bệnh lý huyết học nói chung và lơ xê mi nói riêng tại Việt Nam phụ thuộc chính vào nguồn người hiến cùng huyết thống [6]. Đối với các trường hợp bệnh nhân không có người hiến tế bào gốc trong gia đình, cơ hội duy nhất để được điều trị ghép chỉ có thể là nguồn tế bào gốc thay thế. Tại một số nước trên thế giới, nguồn tế bào gốc thay thế được sử dụng khá phổ biến là người hiến không cùng huyết thống và một số kết quả ghép từ nguồn này cũng không thua kém so với ghép từ người hiến hòa hợp hoàn toàn cùng huyết thống [7]. Tuy nhiên tại Việt Nam, khả năng xây dựng hệ thống đăng ký và quản lý người hiến không cùng huyết thống còn nhiều khó khăn. Vì vậy, một nguồn tế bào gốc không cùng huyết thống thay thế khác đã được tìm tòi và nghiên cứu, đó là máu dây rốn cộng đồng. So với việc xây dựng nguồn tế bào gốc từ người hiến không cùng huyết thống, việc xây dựng nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng có nhiều ưu điểm. Khi sử dụng nguồn này, chi phí vận hành thấp hơn vì lượng mẫu cần lưu trữ chỉ cần khoảng 5000 mẫu là đủ để sử dụng trong khi phải cần2 đến hàng trăm nghìn người hiến để xây dựng một hệ thống đăng ký. Ngoài ra việc thu thập máu dây rốn không ảnh hưởng đến người hiến trong khi người hiến phải huy động rồi gạn tách hoặc chọc hút dịch tủy xương gây nhiều e ngại. Mẫu máu dây rốn đã thu thập và xử lý sẽ luôn được lưu trữ sẵn sàng ghép ngay khi cần, trong khi việc tìm kiếm và liên hệ được người hiến để hẹn lấy tế bào gốc có thể mất thời gian khá dài. Tỷ lệ gặp một số biến chứng trong quá trình ghép như bệnh ghép chống chủ mức độ nặng ở máu dây rốn cũng thấp hơn. Do đó, việc phát triển nguồn máu dây rốn cộng đồng phù hợp hơn với điều kiện của Việt Nam. Hiện nay, Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương đã xây dựng được ngân hàng tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng và bước đầu ứng dụng ghép cho một số nhóm bệnh cơ quan tạo máu với kết quả tích cực, trong đó lơ xê mi là nhóm bệnh được ứng dụng nhiều nhất [8],[9].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu, toàn diện về việc nghiên cứu ứng dụng nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng trong điều trị nhóm bệnh này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ Ngân hàng máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu kết quả sớm điều trị bệnh lơ xê mi bằng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng tại Viện Huyết học – Truyền máu TW giai đoạn 2015-2020.
2. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kết quả ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn cộng đồng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 3
1.1. TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ………………………………………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm tế bào gốc tạo máu …………………………………………………………….. 3
1.1.2. Các nguồn tế bào gốc tạo máu…………………………………………………………….. 4
1.1.3. Tạo nguồn tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn ……………………………………… 7
1.1.4. Đặc điểm của tế bào gốc trong máu dây rốn ……………………………………….. 11
1.1.5. Tìm kiếm máu dây rốn cho bệnh nhân có chỉ định ghép ………………………. 16
1.2. ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN ………………. 17
1.2.1. Lịch sử ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn…………………………………. 17
1.2.2. Hiệu quả ghép tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn điều trị lơ xê mi ………. 18
1.2.3. Biến chứng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn……………………………………….. 26
1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC
TỪ MÁU DÂY RỐN ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ HUYẾT HỌC …………………. 30
1.3.1. Mức độ hòa hợp kháng nguyên bạch cầu……………………………………………. 30
1.3.2. Liều tế bào có nhân và liều tế bào CD34 ……………………………………………. 31
1.3.3. Phác đồ điều kiện hóa………………………………………………………………………. 32
1.3.4. Bất đồng nhóm máu ………………………………………………………………………… 34
1.3.5. Bệnh ghép chống chủ ………………………………………………………………………. 35
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU
DÂY RỐN TẠI VIỆT NAM ………………………………………………………………………. 36
1.4.1. Kết quả tạo nguồn tế bào gốc từ máu dây rốn tại Việt Nam ………………….. 36
1.4.2. Kết quả ứng dụng ghép tế bào gốc từ máu dây rốn tại Việt Nam…………… 37
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………… 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………. 41
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 41
2.2.3. Các thông số nghiên cứu ………………………………………………………………….. 422.2.4. Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………………………………. 43
2.2.5. Các quy trình kỹ thuật và tiêu chuẩn áp dụng ……………………………………… 46
2.3. PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU …………………………………………………….. 60
2.4. SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU…………………………. 61
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………… 62
Chương 3 KẾT QUẢ …………………………………………………………………….. 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………. 63
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc ………………………… 63
3.1.2. Đặc điểm của các đơn vị máu dây rốn sử dụng trong nghiên cứu…………………. 66
3.1.3. Phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ…………………….. 69
3.2. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG
ĐIỀU TRỊ BỆNH LƠ XÊ MI …………………………………………………………………….. 70
3.2.1. Kết quả mọc mảnh ghép…………………………………………………………………… 70
3.2.2. Xác suất sống sau ghép ……………………………………………………………………. 72
3.2.3. Biến chứng do điều kiện hóa và truyền tế bào gốc ………………………………. 74
3.2.4. Đặc điểm biến chứng sau ghép………………………………………………………….. 75
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI KẾT QUẢ GHÉP
TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG…………………………………… 80
3.3.1. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA với kết quả ghép …………………. 80
3.3.2. Mối liên quan giữa liều tế bào và kết quả ghép …………………………………… 81
3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng lui bệnh trước ghép và kết quả ghép ……….. 82
3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng mang đột biến và kết quả ghép……………….. 83
3.3.5. Mối liên quan giữa bệnh ghép chống chủ và kết quả ghép ……………………. 84
3.3.6. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp nhóm máu và kết quả ghép …………… 87
3.3.7. Mối liên quan giữa giới tính và kết quả ghép………………………………………. 88
3.3.8. Mối liên quan giữa phác đồ điều kiện hóa với kết quả ghép………………….. 92
Chương 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 94
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NHIÊN CỨU…………………. 94
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………………….. 94
4.1.2. Đặc điểm đơn vị máu dây rốn lựa chọn để ghép………………………………….. 95
4.1.3. Phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ ……………………. 974.2. KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG LOÀI TỪ MÁU DÂY
RỐN ĐIỀU TRỊ BỆNH LƠ XÊ MI……………………………………………………. 99
4.2.1. Kết quả hồi phục tế bào máu sau ghép……………………………………………….. 99
4.2.2. Kết quả chuyển đổi tế bào người cho và người nhận sau ghép…………….. 101
4.2.3. Xác suất sống toàn bộ và xác suất sống không biến cố sau ghép …………. 102
4.2.4. Biến chứng do phác đồ điều kiện hóa và truyền tế bào gốc…………………. 105
4.2.5. Đặc điểm biến chứng sau ghép………………………………………………………… 107
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KẾT QUẢ GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỒNG
LOÀI TỪ MÁU DÂY RỐN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ………………………………….. 111
4.3.1. Mức độ hòa hợp HLA và kết quả ghép …………………………………………….. 111
4.3.2. Liều tế bào gốc và kết quả ghép ………………………………………………………. 113
4.3.3. Thời điểm lui bệnh và kết quả ghép …………………………………………………. 115
4.3.4. Tình trạng mang đột biến gen đặc hiệu và kết quả ghép……………………… 116
4.3.5. Bệnh ghép chống chủ và kết quả ghép……………………………………………… 118
4.3.6. Hòa hợp nhóm máu ABO và kết quả ghép ……………………………………….. 121
4.3.7. Giới tính và kết quả ghép ……………………………………………………………….. 124
4.3.8. Phác đồ điều kiện hóa và kết quả ghép …………………………………………….. 127
4.4. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU …………………………………… 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 135
PHỤ LỤC …………………………………………………………………………………………. 4

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Lựa chọn nhóm máu để truyền khối hồng cầu và khối tiểu cầu ………….. 50
Bảng 2.2. Phân biệt ghép chống chủ cấp và mạn (nguồn EBMT-2019)……………… 56
Bảng 2.3. Đánh giá mức độ ghép chống chủ cấp (nguồn EBMT-2019)……………… 56
Bảng 2.4. Phân độ ghép chống chủ cấp (nguồn EBMT-2019)…………………………… 57
Bảng 2.5. Phân độ ghép chống chủ mạn ………………………………………………………… 57
Bảng 2.6. Đánh giá ghép chống chủ mạn đối với từng cơ quan ………………………… 58
Bảng 2.7. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ bất đồng nhóm máu hệ ABO (Nguồn
EBMT-2019)………………………………………………………………………………. 59
Bảng 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tổn thương niêm mạc miệng sau điều trị
bệnh nhân ung thư (nguồn WHO)………………………………………………….. 60
Bảng 3.1. Đặc điểm chẩn đoán và mức độ lui bệnh của bệnh nhân nghiên cứu…… 63
Bảng 3.2. Đặc điểm về các đột biến đặc hiệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ….. 64
Bảng 3.3. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………… 65
Bảng 3.4. Đặc điểm về giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………………… 66
Bảng 3.5. Đặc điểm hòa hợp HLA giữa bệnh nhân và đơn vị máu dây rốn ………… 66
Bảng 3.6. Đặc điểm hòa hợp nhóm máu giữa bệnh nhân và máu dây rốn…………… 68
Bảng 3.7. Phác đồ điều kiện hóa …………………………………………………………………… 69
Bảng 3.8. Phác đồ dự phòng bệnh ghép chống chủ………………………………………….. 69
Bảng 3.9. Kết quả hồi phục tế bào máu sau ghép ……………………………………………. 70
Bảng 3.10. Tình trạng chuyển đổi mảnh ghép và diễn biến tiếp theo của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.11. Đặc điểm nguyên nhân tử vong sau ghép ………………………………………. 73
Bảng 3.12. Đặc điểm biến chứng do phác đồ điều kiện hóa và truyền tế bào gốc… 74
Bảng 3.13. Đặc điểm bệnh ghép chống chủ cấp của bệnh nhân ghép ………………… 78
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh ghép chống chủ mạn của bệnh nhân ghép ……………….. 78
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa bệnh ghép chống chủ cấp và mạn……………………… 79
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA và một số kết quả ghép……. 80
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa liều tế bào và xác suất sống sau ghép………………… 81
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa liều tế bào với khả năng hồi phục tế bào máu …….. 81
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng lui bệnh trước ghép và tỷ lệ hồi phục tế
bào máu ……………………………………………………………………………………… 82
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tình trạng mang đột biến gen bệnh và tỷ lệ hồi phục
tế bào máu ………………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.21. Liều tế bào gốc của nhóm có bệnh ghép chống chủ và nhóm không có
bệnh ghép chống chủ cấp ……………………………………………………………… 86
Bảng 3.22. Liên quan giữa liều tế bào gốc và bệnh ghép chống chủ cấp tính trên
bệnh nhân có hồi phục tế bào máu…………………………………………………. 86Bảng 3.23. Mối liên quan giữa hòa hợp nhóm máu ABO và tỷ lệ hồi phục tế bào
máu……………………………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.24. Thời gian phụ thuộc truyền hồng cầu của nhóm bất đồng và không bất
đồng nhóm máu ở bệnh nhân có mọc ghép hồng cầu……………………….. 88
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa bất đồng giới tính và diễn biến sau ghép……………. 91
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa phác đồ điều kiện hóa có và không có ATG với kết
quả ghép …………………………………………………………………………………….. 93
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ hồi phục tế bào máu của các nghiên cứu………………………. 99
Bảng 4.2. So sánh xác suất sống sau ghép của các nghiên cứu………………………… 103
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ bệnh ghép chống chủ của các nghiên cứu …………………… 109
Bảng 4.4. Vai trò của bất đồng nhóm máu và kết quả ghép TBG đồng loài………. 123
Bảng 4.5. Vai trò của yếu tố giới tính và kết quả ghép TBG đồng loài …………….. 126
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các loại cụm hồng cầu khi nuôi cấy (Nissen-Druey 2005)…………………. 14
Hình 1.2. Các loại cụm bạch cầu khi nuôi cấy (Nissen-Druey 2005) …………………. 15
Hình 1.3. Cụm hỗn hợp (CFU-GEMM) (Nissen-Druey 2005)………………………….. 15
Hình 2.1. Phác đồ điều kiện hóa không có ATG……………………………………………… 47
Hình 2.2. Phác đồ điều kiện hóa có ATG……………………………………………………….. 4

DANH MỤC CÁC BIỀU DỒ
Biểu đồ 1.1. Khả năng tìm kiếm theo mức hòa hợp HLA độ phân giải thấp với
HLA-A, -B và độ phân giải cao với HLA–DRB1 (Song-2014) …………. 16
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ tử vong (A) và tái phát (B) sau ghép tế bào gốc tạo máu điều trị
lơ xê mi cấp tại Tokyo sau 5 năm theo dõi (Satoshi-2004) ……………….. 19
Biểu đồ 1.3. Kết quả ghép tế bào gốc tạo máu điều trị lơ xê mi cấp tại New York
sau 5 năm theo dõi (Laughlin-2004)………………………………………………. 20
Biểu đồ 1.4. Xác suất sống toàn bộ của bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy sau ghép 6
năm từ các nguồn tế bào gốc khác nhau (Warlick 2015)…………………… 21
Biểu đồ 1.5. Xác suất tử vong và tái phát sau ghép tế bào gốc tạo máu điều trị lơ xê
mi cấp dòng lympho sau 3 năm theo dõi (Mark 2014) ……………………… 22
Biểu đồ 1.6. Kết quả ghép tế bào gốc đồng loài điều trị lơ xê mi kinh dòng hạt tại
Trung Quốc (2013)………………………………………………………………………. 24
Biểu đồ 1.7. Kết quả ghép tế bào gốc đồng loài điều trị lơ xê mi cấp dùng phác đồ
điều kiện hóa với busulfan+fludarabine+etoposide (Lee-2014)…………. 33
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về thời gian điều trị trước ghép của nhóm bệnh nhân nghiên
cứu…………………………………………………………………………………………….. 64
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về cân nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………… 65
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm liều tế bào CD34 của đơn vị máu dây rốn ……………………… 67
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm liều tế bào có nhân của đơn vị máu dây rốn…………………… 67
Biểu đồ 3.5. Thời gian hồi phục bạch cầu hạt trung tính sau ghép …………………….. 70
Biểu đồ 3.6. Thời gian hồi phục tiểu cầu sau ghép ………………………………………….. 71
Biểu đồ 3.7. Xác suất sống toàn bộ sau 1 năm theo dõi……………………………………. 72
Biểu đồ 3.8. Xác suất sống không biến cố sau 1 năm theo dõi ………………………….. 72
Biểu đồ 3.9. Nhóm tác nhân nhiễm trùng phát hiện sau ghép……………………………. 75
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm bệnh phẩm phân lập được tác nhân nhiễm trùng…………… 75
Biểu đồ 3.11. Số lượng tác nhân nhiễm trùng phân lập được từ 1 bệnh nhân ……… 76
Biểu đồ 3.12. Tổ hợp các tác nhân nhiễm trùng phân lập từ 1 bệnh nhân …………… 76
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm các tác nhân nhiễm vi khuẩn/vi nấm …………………………… 77
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA và xác suất sống toàn bộ 80
Biểu đồ 3.15. Mối liên quan giữa tình trạng lui bệnh trước ghép và xác suất sống
toàn bộ……………………………………………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3.16. Mối liên quan giữa tình trạng mang đột biến gen bệnh và xác suất sống
toàn bộ ……………………………………………………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.17. Mối liên quan giữa bệnh ghép chống chủ cấp và xác suất sống toàn bộ
………………………………………………………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.18. Mối liên quan giữa bệnh ghép chống chủ cấp và xác suất sống toàn bộ
ở nhóm có hồi phục bạch cầu hạt…………………………………………………… 85
Biểu đồ 3.19. Mối liên quan giữa hòa hợp nhóm máu và xác suất sống toàn bộ….. 87Biểu đồ 3.20. Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và xác suất sống toàn bộ
………………………………………………………………………………………………….. 88
Biểu đồ 3.21. Mối liên quan giữa giới tính của trẻ hiến tế bào gốc và xác suất sống
toàn bộ……………………………………………………………………………………….. 89
Biểu đồ 3.22. Mối liên quan giữa bất đồng giới tính của bệnh nhân và trẻ hiến máu
dây rốn với xác suất sống toàn bộ………………………………………………….. 90
Biểu đồ 3.23. Diễn biến thành phần tế bào ở các bệnh nhân không hồi phục tế bào
máu sau ghép………………………………………………………………………………. 92
Biểu đồ 3.24. Diễn biến thành phần tế bào ở các bệnh nhân hồi phục tế bào máu sau
ghép…………………………………………………………………………………………… 9