Nghiên cứu điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương.Biến dạng ổ mắt (BDOM) di chứng chấn thương hay gặp trong chuyên ngành phẫu thuật hàm mặt, thường sau những trường hợp gãy xương tầng giữa mặt liên quan đến ổ mắt (OM) không được chẩn đoán và xử trí đúng.
Những di chứng này ảnh hưởng rất lớn đến giải phẫu, sinh lý và chức năng mắt. Hơn nữa còn làm tổn hại về hình thức và tâm lý người bệnh, thiếu tự tin trong đời sống, giao tiếp xã hội, giảm chất lượng sống [23].

Tại Việt Nam hiện nay, phương tiện giao thông chủ yếu là xe máy với tình trạng tai nạn giao thông xảy ra nhiều, việc bắt buộc đội mũ bảo hiểm có thể giảm nguy cơ chấn thương sọ não nhưng chấn thương hàm mặt vẫn chiếm tỉ lệ cao, ngày càng nhiều trường hợp chấn thương nặng, tổn thương phức tạp. Chấn thương liên quan đến OM chiếm khoảng 40% các trường hợp chấn thương vùng hàm mặt trong đó tỷ lệ 18-50% để lại di chứng [133]. BDOM với những tổn thương chức năng như lõm mắt, song thị, giảm thị lực, hạn chế vận nhãn, lệch lạc nhãn cầu. BDOM có thể tổn thương phức tạp gây biến dạng cả bờ xương và thành xương OM nhưng cũng có thể chỉ là tổn thương một trong bốn thành của xương, khung xương còn nguyên vẹn. Những biến dạng này gây những triệu chứng lõm mắt và thay đổi vị trí nhãn cầu (30- 60%), xương chính mũi cũng có thể bị biến dạng gây lệch vẹo sống mũi, sập
sống mũi và mũi bị ngắn lại (45-57%) [3], [32], [46], gây những khó khăn rất lớn trong việc khám, đánh giá đầy đủ, chính xác về mức độ, tính chất của tổn thương và cũng là thách thức đối với việc điều trị, tạo hình lại OM, phục hồi các chức năng mắt [107]. Phim cắt lớp vi tính với những lát cắt ngang, đứng ngang và đứng dọc cho hình ảnh rõ nét, đặc biệt với những biến dạng xương phức tạp tầng mặt giữa hay biến dạng xương gò má cung tiếp, OM thậm chí cả tổn thương xương sọ [31], [55], [79].2
Việc nghiên cứu điều trị BDOM đã được nhiều tác giả trên thế giới quan tâm. Wiliam Lang năm 1889 là người đầu tiên nhận ra rằng lõm mắt sau chấn thương là do các thành OM bị tổn thương gây BDOM [91]. Đây là tiền đề cơ bản cho việc hình thành và phát triển lĩnh vực tái tạo OM sau chấn thương. Các tác giả khác như Robert M. Pearl [118], Lena Fonlkestad [90], Chien-Tzung Chen [50], Lee Jing-Wei [88] đã đưa ra nhiều phương pháp điều trị cũng như sử dụng các loại vật liệu ghép để tạo hình OM.
Ở trong nước đã có một số tác giả ứng dụng các kỹ thuật điều trịBDOM như Phạm Trọng Văn [22], Lê Mạnh Cường [3], Lê Minh Thông [19], tuy nhiên đó là những kết quả đánh giá, điều trị trong giai đoạn chấn
thương cấp tính. Còn về những di chứng BDOM thời gian dài sau chấn thương, với những tổn thương phức tạp và biến chứng nặng nề thì chưa thấycông bố một nghiên cứu nào thật đầy đủ. Khoa Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương quân đội 108 đã tiến hành tạo hình BDOM nhiều năm nay, sử dụng nhiều loại chất liệu cả tự thân và nhân tạo như: xương tự thân, mỡ tự thân, silicone, lưới titanium, nhằm làm cân đối OM bị biến dạng. Mỗi loại chất liệu được sử dụng đều có ưu, nhược điểm riêng và cho những kết quả nhất định. Trong thời gian gần đây dựa trên kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới Lee Jing-Wei [88], Elwany Samy [63], chúng tôi sử dụng sụn sườn tự thân làm chất liệu chủ yếu cho việc cấy ghép, tạo hình OM bị biến dạng và cho kết quả tốt, đáp ứng được sự hài lòng của người bệnh nhờ những ưu điểm vượt trội. Tuy nhiên những vấn đề về đặc điểm lâm sàng, các hình thái tổn thương, phân loại biến dạng ổ mắt có ý nghĩa rất quan trọng trong chỉ định, phương pháp phẫu thuật cũng như hiệu quả của việc điều trị lại chưa được đánh giá đầy đủ trên bệnh nhân người Việt, chính vì vậy chúng tôi thấy rằng nhận thấy việc nghiên cứu một cách khoa học, khách quan vấn đề điều trị phục hồi BDOM do di chứng chấn thương nói chung và giá trị của các chất liệu đang sử dụng hiện nay nói3 riêng là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. Xuất phát từ đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phân loại biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 4
1.1. Đặc điểm giải phẫu ổ mắt ………………………………………………………….. 4
1.1.1. Cấu tạo xương ổ mắt…………………………………………………………… 4
1.1.2. Các mô mềm trong ổ mắt và tổ chức liên quan ……………………….. 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và phân loại biến dạng ổ mắt
do di chứng chấn thương ……………………………………………………………….. 13
1.2.1. Biểu hiện lâm sàng của biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương……. 13
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương .. 16
1.2.3. Phân loại biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương ………………. 19
1.3. Điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương và các vật liệu
cấy ghép …………………………………………………………………………………….. 21
1.3.1. Điều trị biến dạng ổ mắt…………………………………………………….. 21
1.3.2. Điều trị các di chứng của biến dạng ổ mắt ……………………………. 23
1.3.3. Các vật liệu cấy ghép trong tạo hình ổ mắt …………………………… 27
1.4. Tình hình nghiên cứu biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương……………. 33
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………. 33
1.4.2. Tại Việt Nam…………………………………………………………………… 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………….. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………… 38
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 392.2.4. Phương pháp thu thập thông tin ………………………………………….. 40
2.2.5. Phương pháp điều trị biến dạng ổ mắt do di chứng chấn thương. 48
2.2.6. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị………………………………………… 57
2.2.7. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………… 62
2.2.8. Xử lý số liệu ……………………………………………………………………. 62
2.2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………….. 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang biến dạng ổ mắt do di chứng chấn
thương ……………………………………………………………………………………….. 63
3.1.1. Dịch tễ học của mẫu nghiên cứu …………………………………………. 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của biến dạng ổ mắt ………………………………. 66
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng biến dạng ổ mắt…………………………………. 69
3.1.4. X-quang biến dạng ổ mắt…………………………………………………… 73
3.2. Đặc điểm điều trị biến dạng ổ mắt …………………………………………….. 77
3.2.1. Phương pháp phẫu thuật ……………………………………………………. 77
3.2.2. Đường mổ……………………………………………………………………….. 77
3.2.3. Vật liệu cấy ghép ……………………………………………………………… 78
3.2.4. Sụn ghép được dùng trong phẫu thuật………………………………….. 78
3.2.5. Thời gian điều trị sau phẫu thuật…………………………………………. 79
3.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………. 80
3.3.1. Kết quả điều trị ngay khi ra viện…………………………………………. 80
3.3.2. Kết quả điều trị gần…………………………………………………………… 86
3.3.3. Kết quả điều trị xa ……………………………………………………………. 95
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………. 102
4.1. Về đặc điểm lâm sàng và X-quang của biến dạng ổ mắt do di chứng
chấn thương ………………………………………………………………………………. 102
4.1.1. Dịch tễ học ……………………………………………………………………. 102
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của biến dạng ổ mắt …………………………….. 1064.1.3. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng ……………………………………… 110
4.2. Bàn luận về đặc điểm điều trị biến dạng ổ mắt…………………………… 119
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật ………………………………………………….. 119
4.2.2. Bàn luận về đường mổ…………………………………………………….. 120
4.2.3. Bàn luận về vật liệu cấy ghép, tạo hình ổ mắt ……………………… 122
4.2.4. Bàn luận về thời gian điều trị sau phẫu thuật……………………….. 125
4.3. Bàn luận về kết quả điều trị ……………………………………………………. 125
4.3.1. Bàn luận về kết quả điều trị phục hồi hình thể ổ mắt…………….. 126
4.3.2. Bàn luận về kết quả điều trị chức năng mắt…………………………. 131
4.3.3. Bàn luận về sự phục hồi xương ổ mắt trên phim X-quang……… 137
4.3.4. Bàn luận về biến chứng sau phẫu thuật ………………………………. 140
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 144
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 146
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính …………………………… 63
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương gây biến dạng ổ mắt ………………….. 64
Bảng 3.3. Thời gian nhập viện sau chấn thương ……………………………….. 64
Bảng 3.4. Các tổn thương toàn thân do chấn thương ………………………….. 65
Bảng 3.5. Phân loại biến dạng ổ mắt theo các góc …………………………….. 66
Bảng 3.6. Phân loại biến dạng ổ mắt theo các bờ ………………………………. 67
Bảng 3.7. Phân loại biến dạng ổ mắt theo các thành ………………………….. 67
Bảng 3.8. Các biến dạng liên quan ………………………………………………….. 68
Bảng 3.9. Các xương ổ mắt bị biến dạng …………………………………………. 68
Bảng 3.10. Triệu chứng cơ năng vùng ổ mắt ……………………………………… 69
Bảng 3.11. Biến dạng về hình thể ổ mắt ……………………………………………. 70
Bảng 3.12. Các triệu chứng về chức năng mắt ……………………………………. 70
Bảng 3.13. Phân chia độ lõm mắt …………………………………………………….. 71
Bảng 3.14. Mức độ nhìn đôi ……………………………………………………………. 71
Bảng 3.15. Mức độ hạn chế vận nhãn ……………………………………………….. 72
Bảng 3.16. Tình trạng thị lực …………………………………………………………… 72
Bảng 3.17. Phân chia độ lác …………………………………………………………….. 73
Bảng 3.18. So sánh kết quả chụp X-quang quy ước và chụp cắt lớp vi tính
chẩn đoán biến dạng ổ mắt ………………………………………………. 73
Bảng 3.19. Số vùng tổn khuyết xương trên mắt tổn thương được xác định
trên phim cắt lớp vi tính…………………………………………………… 75
Bảng 3.20. Thể tích của các vùng tổn khuyết xương trên mắt tổn thương
được xác định trên phim cắt lớp vi tính ……………………………… 75
Bảng 3.21. So sánh độ lõm trung bình của nhãn cầu hai bên mắt …………… 76
Bảng 3.22. So sánh thể tích trung bình ổ mắt 2 bên trước phẫu thuật ……… 76
Bảng 3.23. Phương pháp phẫu thuật phục hình biến dạng ổ mắt ……………. 77
Bảng 3.24. Các đường mổ trong chỉnh hình ổ mắt ………………………………. 77
Bảng 3.25. Vật liệu cấy ghép trong biến dạng ổ mắt ……………………………. 78Bảng 3.26. Sụn ghép được dùng trong phẫu thuật ……………………………….. 78
Bảng 3.27. Thời gian điều trị sau phẫu thuật ………………………………………. 79
Bảng 3.28. Kết quả điều trị về hình thể ổ mắt …………………………………….. 80
Bảng 3.29. Tình trạng lõm mắt khi ra viện …………………………………………. 81
Bảng 3.30. Tình trạng nhìn đôi khi ra viện …………………………………………. 81
Bảng 3.31. Tình trạng hạn chế vận động nhãn cầu khi ra viện ………………. 82
Bảng 3.32. Tình trạng thị lực khi ra viện …………………………………………… 83
Bảng 3.33. Tình trạng lác mắt khi ra viện ………………………………………….. 84
Bảng 3.34. Kết quả chung về chức năng mắt ……………………………………… 84
Bảng 3.35. Thể tích ổ mắt khi ra viện và trước phẫu thuật ……………………. 85
Bảng 3.36. Độ sâu ổ mắt lúc ra viện …………………………………………………. 85
Bảng 3.37. Biến chứng sau mổ đến khi ra viện …………………………………… 86
Bảng 3.38. Kết quả điều trị về hình thể ổ mắt sau 3 tháng ……………………. 86
Bảng 3.39. Tình trạng lõm mắt sau 3 tháng ……………………………………….. 88
Bảng 3.40. Tình trạng nhìn đôi sau 3 tháng ……………………………………….. 89
Bảng 3.41. Tình trạng hạn chế vận động nhãn cầu sau 3 tháng ……………… 90
Bảng 3.42. Tình trạng thị lực sau 3 tháng của mắt tổn thương ………………. 91
Bảng 3.43. Tình trạng lác mắt sau 3 tháng …………………………………………. 92
Bảng 3.44. Kết quả chung về chức năng mắt ………………………………………. 92
Bảng 3.45. Biến chứng sau phẫu thuật 3 tháng …………………………………… 94
Bảng 3.46. Kết quả điều trị về hình thể ổ mắt sau 6 tháng ……………………. 95
Bảng 3.47. Tình trạng lõm mắt sau 6 tháng ……………………………………….. 96
Bảng 3.48. Tình trạng nhìn đôi sau 6 tháng ……………………………………….. 97
Bảng 3.49. Tình trạng hạn chế vận động nhãn cầu sau 6 tháng ……………… 98
Bảng 3.50. Tình trạng thị lực sau 6 tháng ………………………………………….. 98
Bảng 3.51. Tình trạng lác mắt sau 6 tháng …………………………………………. 99
Bảng 3.52. Kết quả chung về chức năng mắt sau 6 tháng …………………… 100
Bảng 3.53. Biến chứng sau phẫu thuật 6 tháng ………………………………… 101DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các biện pháp điều trị khi chấn thương ……………………………… 65
Biểu đồ 3.2. Bên ổ mắt biến dạng ………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.3. Sử dụng sụn sườn tự thân trong cấy ghép ………………………….. 79
Biểu đồ 3.4. So sánh thể tích ổ mắt 2 bên sau phẫu thuật 3 tháng …………….. 93
Biểu đồ 3.5. So sánh độ sâu trung bình của nhãn cầu hai bên mắt sau 3 tháng . 94
Biểu đồ 3.6. So sánh thể tích ổ mắt 2 bên sau phẫu thuật 6 tháng …………… 100
Biểu đồ 3.7. So sánh độ sâu trung bình của nhãn cầu hai bên mắt sau 6 tháng … 10