Nghiên cứu điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn
Hẹp niêu đạo là tình trạng bênh lý hẹp khẩu kính niêu đạo hoặc giảm tính giãn nở của niêu đạo [50].
Hẹp niêu đạo sau là một di chứng của chấn thương niêu đạo do vỡ xương châu, gặp với tỷ lê khoảng 5-10% [39, 94, 112, 143, 147]. Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niêu đạo bởi vì niêu đạo sau nằm sâu trong khung châu, có cơ thắt vân bao bọc và niêu đạo liên quan mât thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Trong mỗi trường hợp chấn thương niêu đạo sau do vỡ xương châu đều có 3 biến chứng chính có thể xẩy ra: hẹp niêu đạo, đái không tự chủ, liêt dương. Các biến chứng này có thể là hâu quả trực tiếp của chấn thương ban đầu, có thể là hâu quả của các phương pháp điều trị. Áp dụng phương pháp điều trị nào trong cấp cứu cũng như sử dụng phương pháp phẫu thuật nào để phục hổi lưu thông niêu đạo ở thì sau để giảm tối đa các biến chứng trên hiên nay vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luân.
Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biêt những trường hợp hẹp niêu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi [164]. Trong 3 thâp kỷ gần đây đã phát triển nhiều phương pháp điều trị HNĐS, nhưng vẫn tổn tại những trường phái đối lâp nhau đó là: thời gian phẫu thuât sớm hay để phẫu thuât ở thì muộn, phẫu thuât mở trong niêu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niêu đạo, phẫu thuât niêu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuât theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương mu, liêt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuât tạo hình niêu đạo.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niêu đạo sau do vỡ xương châu đã được tâp trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 [14], tai biến VXC – ĐNĐS – di chứng hẹp niêu đạo sau đã được đề câp bàn luân về chẩn đoán và yêu cầu điều trị. Hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niêu đạo năm 1988 [12, 16, 22], nhiều báo cáo về kết quả điều trị
VXC- ĐNĐS, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả tốt trong phương pháp của mình.
Tại khoa Tiết niêu bênh viên Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhân điều trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 14, 15, 20, 21, 23]. Một trong những phương pháp đó là phẫu thuật nối niệu đạo tận tận [3].
Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC, thường dùng kết quả của phẫu thuật này là tiêu chuẩn để so sánh với các phẫu thuật khác [29, 92, 105]. Tuy nhiên phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu đạo sau. Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có thể xẩy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ. Đây vẫn còn là một vấn đề phức tạp, đang được các tác giả nghiên cứu với mong muốn đem đến cho bệnh nhân hẹp niệu đạo sau kết quả tốt về cả chức năng sinh dục và tiết niệu.
Với ý tưởng đó, nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích:
1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau.
2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua đường tầng sinh môn.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu niêu đạo 3
1.1.1. Niêu đạo sau 4
1.1.2. Động học niêu đạo 11
1.2. Bênh lý hẹp niêu đạo sau do vỡ xương chậu 14
1.2.1. Thương tổn vỡ xương châu – đứt niêu đạo sau 14
1.2.2. Hẹp niêu đạo sau 22
1.2.3. Chẩn đoán bênh lý hẹp niêu đạo sau 24
1.2.4. Các phương pháp điều trị hẹp niêu đạo sau do vỡ xương châu 26
1.2.5. Điều trị HNĐS ở trong nước 42
CHƯƠNG 2: Đổi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 45
2.1.3. Cỡ mẫu 46
2.2. Phương pháp nghiên cứu 47
2.2.1. Nội dung nghiên cứu 47
2.2.2. Phương pháp phẫu thuật nối niêu đạo tân tân
qua đường tầng sinh môn 49
2.2.3 Điều trị sau mổ 55
2.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 55
2.2.5. Phương pháp xử lý số liêu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 59
3.1. Đặc điểm bênh nhân 59
3.1.1. Tuổi 59
3.1.2. Nguyên nhân gây chấn thương 59
3.1.3. Tổn thương xương chậu 60
3.1.4. Các tổn thương phối hợp 61
3.1.5. Hình thức xử trí ban đầu đối với chấn thương niêu đạo sau 61
3.1.6 Thời gian từ khi tai nạn tới khi được mổ tạo hình niêu đạo sau 63
3.1.7. Tiền sử mổ tạo hình niêu đạo và các phẫu thuật khác 63
3.1.8. Tiền sử cương dương trưóc khi tai nạn 64
3.1.9. Xét nghiêm huyết học 64
3.1.10. Xét nghiêm sinh hóa 65
3.1.11 Xét nghiêm vi khuẩn nưóc tiểu 65
3.1.12 Các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh 66
3.1.13 Xét nghiêm đo lưu lượng dòng tiểu 69
3.2 Chẩn đoán trước mổ 69
3.2.1. Chẩn đoán xác định 69
3.2.2. Chẩn đoán mức độ tổn thương niêu đạo màng 70
3.2.3. Tình trạng cương dương trưóc mổ 70
3.3 Kết quả trong mổ 71
3.3.1. Phương pháp vô cảm 71
3.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật nối niêu đạo tận tận
qua đường tầng sinh môn 71
3.3.3. Chiều dài đoạn niêu đạo hẹp xác định trong mổ 73
3.3.4. Thời gian phẫu thuật 73
3.3.5. Các tai biến trong mổ 74
3.4. Kết quả sau mổ 74
3.4.1. Điều trị sau mổ 74
3.4.2. Biến chứng sau mổ 75
3.4.3. Thời gian đặt ống thông niêu đạo □□□□□□□□□□…□.75
3.4.4. Thời gian nằm viên 76
3.4.5. Kết quả giải phẫu bênh lý 76
3.4.6. Kết quả tiểu tiên sau khi rút ống thông niêu đạo 76
3.4.7. Kết quả gần sau ba tháng 77
3.4.8. Kết quả lâu dài 79
3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật cắt nối niêu đạo tận
tận trong điều trị hẹp niêu đạo sau 85
3.5.1. Tuổi 85
3.5.2. Kết quả phẫu thuật HNĐS liên quan đến thương tổn xương chậu 86
3.5.3. Liên quan giữa hình thức xử trí ban đầu và kết quả phẫu thuật 87
3.5.4. Liên quan thời điểm phẫu thuật sau tai nạn 88
3.5.5. Liên quan độ dài đoạn hẹp niêu đạo và kết quả phẫu thuật 89
CHƯƠNG 4: BẰN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng – Các yếu tố tiên lượng 92
4.1.1. Tuổi bênh nhân 92
4.1.2. Tổn thương xương châu 93
4.1.3. Các tổn thương phối hợp và hình thức cấp cứu ban đầu 95
4.1.4. Thòi gian từ khi tai nạn tói khi phẫu thuật tạo hình niêu đạo 97
4.1.5. Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 99
4.1.6. Các yếu tố tiên lượng 103
4.2. Phương pháp phẫu thuật nối niêu đạo tận tận qua
đường tầng sinh môn và kết quả 104
4.2.1. Phương pháp vô cảm 104
4.2.2. Phương pháp phẫu thuật nối niêu đạo tận tận qua
đưòng tầng sinh môn 104
4.2.3. Kết quả phẫu thuật nối tận tận NĐ hành vói NĐ tiền liêt tuyến qua
đưòng tầng sinh môn 110
KẾT LUẬN 131
HƯỚNG NGHIÊN cứu TIẾP THEO
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TẰI LIÊU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Hẹp niêu đạo là tình trạng bênh lý hẹp khẩu kính niêu đạo hoặc giảm tính giãn nở của niêu đạo [50].
Hẹp niêu đạo sau là một di chứng của chấn thương niêu đạo do vỡ xương châu, gặp với tỷ lê khoảng 5-10% [39, 94, 112, 143, 147]. Đây là loại thương tổn nặng nhất trong chấn thương niêu đạo bởi vì niêu đạo sau nằm sâu trong khung châu, có cơ thắt vân bao bọc và niêu đạo liên quan mât thiết với dây thần kinh thẹn trong ở hai bên. Trong mỗi trường hợp chấn thương niêu đạo sau do vỡ xương châu đều có 3 biến chứng chính có thể xẩy ra: hẹp niêu đạo, đái không tự chủ, liêt dương. Các biến chứng này có thể là hâu quả trực tiếp của chấn thương ban đầu, có thể là hâu quả của các phương pháp điều trị. Áp dụng phương pháp điều trị nào trong cấp cứu cũng như sử dụng phương pháp phẫu thuật nào để phục hổi lưu thông niêu đạo ở thì sau để giảm tối đa các biến chứng trên hiên nay vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luân.
Điều trị HNĐS do chấn thương, đặc biêt những trường hợp hẹp niêu đạo phức tạp, thực sự đã có nhiều thay đổi [164]. Trong 3 thâp kỷ gần đây đã phát triển nhiều phương pháp điều trị HNĐS, nhưng vẫn tổn tại những trường phái đối lâp nhau đó là: thời gian phẫu thuât sớm hay để phẫu thuât ở thì muộn, phẫu thuât mở trong niêu đạo bằng nội soi hay mổ tạo hình niêu đạo, phẫu thuât niêu đạo một thì hay hai thì, phẫu thuât theo đường tầng sinh môn hay theo đường qua xương mu, liêt dương là do chấn thương VXC hay liên quan đến phẫu thuât tạo hình niêu đạo.
Ở nước ta, vấn đề chấn thương niêu đạo sau do vỡ xương châu đã được tâp trung nghiên cứu từ nhiều năm nay. Tại hội nghị ngoại khoa năm 1978 [14], tai biến VXC – ĐNĐS – di chứng hẹp niêu đạo sau đã được đề câp bàn luân về chẩn đoán và yêu cầu điều trị. Hội nghị chuyên đề về chấn thương và vết thương niêu đạo năm 1988 [12, 16, 22], nhiều báo cáo về kết quả điều trị
VXC- ĐNĐS, điều trị HNĐS. Các tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau, có cải tiến và đạt được những kết quả tốt trong phương pháp của mình.
Tại khoa Tiết niêu bênh viên Việt Đức từ nhiều năm nay đã nhân điều trị một số lượng lớn bệnh nhân HNĐS do VXC, có nhiều phương pháp phẫu thuật được cải tiến áp dụng và đạt những kết quả tốt [3, 14, 15, 20, 21, 23]. Một trong những phương pháp đó là phẫu thuật nối niệu đạo tận tận [3].
Hiện nay nhiều tác giả coi phẫu thuật nối niệu đạo tận tận là phương pháp thích hợp nhất để điều trị HNĐS do VXC, thường dùng kết quả của phẫu thuật này là tiêu chuẩn để so sánh với các phẫu thuật khác [29, 92, 105]. Tuy nhiên phương pháp này không thể áp dụng cho mọi trường hợp hẹp niệu đạo sau. Vậy trước một bệnh nhân HNĐS do VXC, những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp. Những yếu tố nào giúp cho phẫu thuật viên dự kiến được những khó khăn có thể xẩy ra trong mổ và tiên lượng được kết quả cuộc mổ. Đây vẫn còn là một vấn đề phức tạp, đang được các tác giả nghiên cứu với mong muốn đem đến cho bệnh nhân hẹp niệu đạo sau kết quả tốt về cả chức năng sinh dục và tiết niệu.
Với ý tưởng đó, nghiên cứu điều trị HNĐS do VXC bằng phẫu thuật nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn nhằm mục đích:
1- Đánh giá các tổn thương hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu và các yếu tố tiên lượng đối với phương pháp nối niệu đạo tận tận qua đường tầng sinh môn trong điều trị hẹp niệu đạo sau.
2- Đánh giá kết quả chức năng tiết niệu và sinh dục sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua đường tầng sinh môn.
Thông tin này hy vọng sẽ gợi mở cho các bạn hướng tìm kiếm và nghiên cứu hữu ích