Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.Vỡ lách là một thương tổn hay gặp trong chấn thương bụng kín. Tại nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam, vỡ lách luôn chiếm một tỷ lệcao so với chấn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Tại Mỹ, theo báo cáo của Bjerke H.S và cộng sự [1], hàng năm có khoảng 1200 bệnh nhân bị chấn thương bụng kín được ghi nhận tại các các trung tâm cấp cứu I, trong đó chấn thƣơng lách chiếm 25%. Tại Trung Đông nhƣ Oman, theo Raza M và cộng sự[2], từ năm 2001 đến 2011, chấn thương lách cũng chiếm tỷ lệ cao với 26,5% trong số các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín.
Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội là tốc độ đô thịhóa nhanh, giao thông phức tạp, tai nạn lao động và sinh hoạt nhiều. Đây là những điều kiện thuận lợi cho sự gia tăng tỷ lệ chấn thƣơng bụng kín nói chung và chấn thƣơng lách nói riêng. Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn từ 2001 – 2003, trong 132 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kínphải mổ vì tổn thƣơng tạng đặc thì vỡ lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [3]. Tại Bình Dƣơng, trong 2 năm 2006 – 2007, vỡ lách chiếm tỷ lệ 131/358 trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín tƣơng ứng với 36,59% [4].
Trƣớc đây, tất cả các trƣờng hợp lách vỡ do chấn thƣơng đều đƣợc phẫu thuật cắt bỏ, ngay cả khi chỉ là một thƣơng tổn nhẹ. Tuy nhiên, đến giữa thếkỷ XX, việc bảo tồn lách do chấn thƣơng đã đƣợc chú ý, đặc biệt sau phát hiện của King và Shumaker [5] về tình trạng nhiễm khuẩn tối cấp gặp trên 5 trẻ em đã bị cắt lách mà ông gọi là “Hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách”, và sau đó là những hiểu biết ngày càng sâu hơn về chức năng của lách,đặc biệt là chức năng miễn dịch và thanh lọc máu của cơ thể, thì vấn đề bảo tồn lách mới đƣợc đặt ra một cách có hệ thống.
Trong những thập niên gần đây, điều trị bảo tồn lách đã có nhiều thay đổi, từ bảo tồn lách trong phẫu thuật đến bảo tồn không mổ. Năm 1968, Upadhyaya và Simpson [6] thông báo 48 trƣờng hợp điều trị vỡ lách không mổ thành công ở trẻ em. Từ đó, phƣơng pháp này đã trở thành xu hƣớng điều trị chấn thƣơng lách. Và ngày nay, cùng với sự phát triển của hồi sức tích cực và chẩn đoán hình ảnh, điều trị không mổ chấn thƣơng lách ngày càng đƣợc mở rộng và hiệu quả hơn, kết quả bảo tồn không mổ thành công lên đến trên 90% [2],[7],[8].
Tại Việt Nam, vấn đề điều trị bảo tồn lách vỡ đƣợc đặt ra từ những năm 80 của thế kỷ 20, với thông báo hai ca khâu lách của Nguyễn Lung và Đoàn Thanh Tùng [9], và sau đó là những nghiên cứu có hệ thống của Trần Bình Giang [10] về phẫu thuật bảo tồn lách.
Những năm gần đây, điều trị không mổ chấn thƣơng lách cũng đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu, áp dụng ở một số cơ sở ngoại khoa lớn và đem lại những kết quả ban đầu rất khả quan nhƣ Phạm Văn Thuyên có tỷ lệ thành công là 98,4 % [11], Trần Ngọc Sơn là 89,3% [12] hay Trần Văn Đáng là 95,78% [4].
Tuy nhiên, làm thế nào để có thể áp dụng một cách có hệ thống, có cơ sở khoa học và phát triển rộng rãi kỹ thuật này trong thực tế lâm sàng ngoại khoa, đứng trƣớc những vấn đề đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”. Với mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân vỡlách trong chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thƣơng bụng kín và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả.
DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Trần Ngọc Dũng, Trần Bình Giang, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Đức Tiến, Kim Văn Vụ (2015). “Chấn thƣơng lách: chỉ định và kết quả điều trị tại bệnh viện Việt Đức 2014-2015”. Tạp chí Y học thực hành, 989: 66-69.
2. Trần Ngọc Dũng, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Kim Văn Vụ, Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Hoài Bắc (2017). “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ trong chỉ định điều trị chấn thương lách tại bệnh viện Việt Đức 2014-2016”. Tạp chí Y học thực hành, 8(1005): 240-244
MỤC LỤC Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………… 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu đại thể lách ………………………………………………………. 3
1.1.1. Vị trí ………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Hình thể ngoài …………………………………………………………………….. 3
1.1.3. Màu sắc, số lƣợng và kích thƣớc …………………………………………… 4
1.1.4. Liên quan …………………………………………………………………………… 4
1.1.5. Mạch máu và thần kinh. ………………………………………………………. 6
1.2. Cấu tạo mô học và chức năng của lách ………………………………………….. 8
1.2.1. Vỏ lách ………………………………………………………………………………. 8
1.2.2. Nhu mô lách hay gọi là tủy lách. …………………………………………… 9
1.2.3. Nơi tạo máu ……………………………………………………………………… 10
1.2.4. Phá hủy hồng cầu ………………………………………………………………. 10
1.2.5. Chức năng lọc và thực bào …………………………………………………. 11
1.2.6. Chức năng dự trữ ………………………………………………………………. 11
1.2.7. Phá hủy tiểu cầu và bạch cầu ………………………………………………. 11
1.2.8. Lách kiểm soát sự tạo máu …………………………………………………. 12
1.2.9. Loạ i b ỏ ch ọn lọc tế bào biế n dạ ng và loạ i b ỏ các ph ần tử nội t ế bào … 12
1.2.10. Chức năng miễn dịch của lách …………………………………………… 12
1.3. Sự tái tạo mô lách sau chấn thƣơng …………………………………………….. 14
1.4. Vấn đề nhiễm khuẩn sau cắt lách ………………………………………………… 14
1.5. Chẩn đoán vỡ lách do chấn thƣơng bụng kín ……………………………….. 16
1.5.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………….. 16
1.5.2. Xét nghiệm máu ………………………………………………………………… 17
1.5.3. Chụp bụng không chuẩn bị. ………………………………………………… 17
1.5.4. Chọc rửa ổ bụng ………………………………………………………………… 18
1.5.5. Siêu âm ……………………………………………………………………………. 18
1.5.6. Chụp cắt lớp vi tính …………………………………………………………… 20
1.5.7. Phân loại vỡ lách……………………………………………………………….. 24
1.5.8. Chụp cộng hƣởng từ ………………………………………………………….. 28
1.5.9. Chụp nhấp nháy ………………………………………………………………… 28
1.5.10. Chụp mạch máu. ……………………………………………………………… 28
1.5.11. Đánh giá mức độ nặng của chấn thƣơng …………………………….. 29
1.6. Các phƣơng pháp điều trị chấn thƣơng lách …………………………………. 33
1.6.1. Mổ cấp cứu ………………………………………………………………………. 33
1.6.2. Phẫu thuật nội soi………………………………………………………………. 33
1.6.3. Bảo tồn không mổ ……………………………………………………………… 34
1.6.4. Can thiệp m ạch ……………………………………………………………………. 36
1.6.5. Ghép lách tự thân ………………………………………………………………. 37
1.7. Tình hình nghiên cứu về điều trị chấn thƣơng lách ……………………….. 37
1.7.1. Trên thế giới ……………………………………………………………………… 37
1.7.2. Tại Việt Nam ……………………………………………………………………. 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 40
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………… 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 41
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………. 41
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu …………………………………………… 41
2.2.4. Các nội dung nghiên cứu ……………………………………………………. 48
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu ……………………………………………………. 54
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………… 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 56
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 56
3.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………. 56
3.1.2. Giới …………………………………………………………………………………. 57
3.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ………………………………… 57
3.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng ………………………………………………….. 58
3.1.5. Thờ i gian và sơ c ứ u b ệ nh nhân t ừ khi b ị ch ấ n thƣơng đ ế n khi vào vi ệ n … 58
3.2. Chẩn đoán ………………………………………………………………………………… 59
3.2.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………….. 59
3.2.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………….. 64
3.2.3. Tổn thƣơng phối hợp …………………………………………………………. 74
3.3. Điều trị…………………………………………………………………………………….. 79
3.3.1. Hồi sức ban đầu ………………………………………………………………… 79
3.3.2. Phƣơng pháp điều trị ………………………………………………………….. 80
3.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị ………………………………………… 81
3.3.4. Kết quả điều trị sớm ………………………………………………………….. 86
3.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện ………………………………………….. 88
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 90
4.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………. 90
4.1.2. Giới …………………………………………………………………………………. 91
4.1.3. Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ………………………………… 91
4.1.4. Nguyên nhân chấn thƣơng ………………………………………………….. 91
4.1.5. Th ờ i gian và sơ c ứ u b ệ nh nhân t ừ khi b ị ch ấ n thƣơng đ ế n khi vào vi ệ n ….. 92
4.2. Chẩn đoán ………………………………………………………………………………… 92
4.2.1. Lâm sàng ………………………………………………………………………….. 92
4.2.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………….. 98
4.2.3. Tổn thƣơng phối hợp ……………………………………………………….. 110
4.3. Điều trị…………………………………………………………………………………… 113
4.3.1. Hồi sức ban đầu ………………………………………………………………. 114
4.3.2. Phƣơng pháp điều trị ………………………………………………………… 116
4.3.3. Diễn biến trong quá trình điều trị ………………………………………. 126
4.3.4. Kết quả điều trị sớm ………………………………………………………… 132
4.3.5. Kết quả theo dõi sau khi ra viện ………………………………………… 133
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………… 135
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 137
DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu trên xét nghiệm ………………………… 17
Bảng 2.2: Đánh giá lƣợng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và CLVT ………. 19
Bảng 2.3: Cách tính điểm chung ………………………………………………………… 29
Bảng 2.4: Độ nặng chấn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng ……………………… 30
Bảng 2.5: Độ nặng chấn thƣơnghệ tim mạch ……………………………………….. 30
Bảng 2.6: Độ nặng chấn thƣơng da và tổ chức dƣới da …………………………. 31
Bảng 2.7: Độ nặng chấn thƣơng hệ hô hấp ………………………………………….. 31
Bảng 2.8: Độ nặng chấn thƣơng chi ……………………………………………………. 32
Bảng 2.9: Độ nặng chấn thƣơng bụng …………………………………………………. 32
Bảng 2.10: Đánh giá mức độ mất máu ban đầu theo ATLS …………………….. 34
Bảng 2.11: Đáp ứng với hồi sức ban đầu theo ATLS ……………………………… 35
Bảng 3.1: Tuổi và giới giữa các nhóm bệnh nhân ………………………………… 57
Bảng 3.2: Thời gian từ khi bị chấn thƣơng đến khi vào viện …………………. 58
Bảng 3.3: Huyết áp tâm thu khi vào viện và kết quả điều trị ………………….. 59
Bảng 3.4: Mức độ mất máu trên lâm sàng và kết quả điều trị ………………… 60
Bảng 3.5: HATT khi vào viện và mức độ chấn thƣơng lách (những bệnh
nhân có chấn thƣơng lách đơn thuần) …………………………………… 61
Bảng 3.6: Đau bụng khi vào viện và kết quả điều trị …………………………….. 61
Bảng 3.7: Tổn thƣơng thành bụng và kết quả điều trị …………………………… 62
Bảng 3.8: Chƣớng bụng và kết quả điều trị …………………………………………. 62
Bảng 3.9: Dấu hiệu thành bụng và kết quả điều trị ……………………………….. 63
Bảng 3.10: Mức độ thi ếu máu trên xét nghiệm khi vào viện và kết qu ả điều trị .. 64
Bảng 3.11: Mức độ thiếu máu trên xét nghiệm khi vào viện và mức độ chấn
thƣơng (những bệnh nhân chấn thƣơng lách đơn thuần) …………. 65
Bảng 3.12: Dịch tự do ổ bụng trên siêu âm (tính trong số bệnh nhân chấn
thƣơng lách đơn thuần) ………………………………………………………. 66
Bảng 3.13: Hình thái tổn thƣơng lách trên siêu âm ………………………………… 67
Bảng 3.14: Tổn thƣơng phối hợp trên siêu âm……………………………………….. 67
Bảng 3.15: Dịch tự do ổ bụng trên CLVT (trong số bệnh nhân chấn thƣơng
lách đơn thuần) …………………………………………………………………. 68
Bảng 3.16: Hình thái tổn thƣơng lách trên CLVT ………………………………….. 68
Bảng 3.17: Mức độ dịch tự do trên CLVT và mức độ chấn thƣơng lách …… 70
Bảng 3.18 : Mức độ chấn thƣơng lách và kết quả điều trị (những bệnh nhân
chấn thƣơng lách đơn thuần) ………………………………………………. 71
Bảng 3.19: Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng trên CLVT ……………………… 71
Bảng 3.20: Hình thái tổn thƣơng mạch và kết quả điều trị ………………………. 73
Bảng 3.21: Tổn thƣơng phối hợp ngoài ổ bụng và kết quả điều trị chấn
thƣơng lách ………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.22: Tổn thƣơng phối hợp trong ổ bụng ………………………………………. 77
Bảng 3.23: Độ nặng của chấn thƣơng và kết quả diều trị ………………………… 78
Bảng 3.24: Đáp ứng với hồi sức ban đầu và kết quả điều trị ……………………. 79
Bảng 3.25: Mức đáp ứng với hồi sức và mức độ mất máu trên lâm sàng ….. 79
Bảng 3.26: S ố lƣ ợ ng b ệ nh nhân ph ả i truy ề n máu và lƣ ợ ng máu truy ề n trung bình ….. 80
Bảng 3.27: Phƣơng pháp và kết quả điều trị ………………………………………….. 80
Bảng 3.28: Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị …………………………… 81
Bảng 3.29: Diễ n bi ế n m ứ c đ ộ thi ế u máu trên xét nghi ệ m trong quá trình điề u tr ị ……. 82
Bảng 3.30: Sự thay đổi lƣợng dịch trên siêu âm trong quá trình điều trị …… 83
Bảng 3.31: Các biến chứng trong quá trình điều trị và phƣơng pháp xử lý .. 84
Bảng 3.32: Bi ế n ch ứ ng trong quá trình đi ề u tr ị theo các m ứ c đ ộ ch ấ n thƣơng lách ….. 85
Bảng 3.33: Nguyên nhân chuyển mổ và phƣơng pháp phẫu thuật ……………. 85
Bảng 3.34: Kết quả điều trị theo mức độ chấn thƣơng lách …………………….. 87
Bảng 3.35: Thời gian nằm viện theo phƣơng pháp điều trị ……………………… 87
Bảng 3.36: Kết quả bệnh nhân đƣợc khám lại sau khi ra viện …………………. 88
Bảng 3.37: Tình trạng sức khỏe khám lại sau ra viện ……………………………… 88
Bảng 4.1: Phân loại chấn thƣơng lách “Baltimore” ……………………………. 107
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố độ tuổi trong nghiên cứu ……………………………………… 56
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới trong nghiên cứu ………………………………………….. 57
Biều đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thƣơng lách ………………………………………… 58
Biểu đồ 3.4: Sơ cứu bệnh nhân trƣớc khi vào viện ………………………………… 59
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ chấn thƣơng lách …………………………………….. 70
Biểu đồ 3.6: Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị ………………………… 82
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các mức độ thiếu máu giữa 2 lần xét nghiệm trong quá
trình điều trị ……………………………………………………………………. 83
Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị ……………………………………………………………….. 86
Biểu đồ 3.9: Tình trạng sức khỏe sau ra viện ………………………………………… 89
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Hình thể ngoài của lách …………………………………………………….. 4
Hình 1.2: Liên quan mặt tạng của lách………………………………………………. 5
Hình 1.3: Cuống lách và các tạng liên quan ……………………………………….. 6
Hình 1.4: Động mạch và tĩnh mạch lách ……………………………………………. 7
Hình 1.5: Mô học của lách …………………………………………………………….. 10
Hình 1.6: Hình ảnh rách bao và nhu mô lách ……………………………………. 21
Hình 1.7: Đụng dập và tụ máu nhu mô lách …………………………………….. 22
Hình 1.8: Tụ máu dƣới bao lách ……………………………………………………… 22
Hình 1.9: Hình ảnh vỡ lách ……………………………………………………………. 23
Hình 1.10: Thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu………………………… 23
Hình 1.11: Thiếu máu nhu mô lách …………………………………………………… 24
Hình 1.12: Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 1 …………………………………………. 26
Hình 1.13: Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 2 …………………………………………. 26
Hình 1.14: Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 3 …………………………………………. 27
Hình 1.15: Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 4 …………………………………………. 27
Hình 1.16: Hình ảnh tổn thƣơng lách độ 5 …………………………………………. 27
Hình 3.1: Hình ảnh tụ máu dƣới bao lách ………………………………………….. 69
Hình 3.2: Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV với nhiều đƣờng vỡ ……….. 69
Hình 3.3: Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang
trong nhu mô …………………………………………………………………. 69
Hình 3.4: Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có ổ giả phình động m ạch lách 69
Hình 3.5: Hình ảnh chấn thƣơng phối hợp: chấn thƣơng lách độ II và
chấn thƣơng thận phải độ II …………………………………………….. 72
Hình 3.6: Hình ảnh chấn thƣơng lách độ IV phối hợp với tụ máu quanh
thận trái và đụng dập tuyến thƣợng thận trái ……………………… 72
Hình 3.7: Hình ảnh thoát thuốc cản quang trong nhu mô …………………… 73
Hình 3.8: Hình ảnh các ổ giả phình động mạch lách …………………………. 73
Hình 3.9: Hình ảnh chấn thƣơng lách độ III có thoát thuốc cản quang
trong nhu mô và tràn máu tràn khí màng phổi trái. …………….. 76
Hình 3.10: Bệnh nhân chấn thƣơng lách độ II có tổn thƣơng phối hợp là
CTSN: tụ máu và đụng dập nhu mô thái dƣơng phải và gãy
kín xƣơng đòn trái ………………………………………………….. 76
Hình 3.11: Hình ảnh thoát thuốc trong nhu mô đƣợc chụp và can thiệp
nút mạch lách chọn lọc ……………………………………………………. 81
Hình 4.1: Hình ảnh thoát thuốc can quang trong nhu mô trƣớc và sau
đƣợc nút mạch chọn lọc ………………………………………………… 110
Hình 4.2: Hình ảnh thoát thuốc cản quang trên CLVT (1), hình ảnh chụp
mạch có thoát thuốc (2) và kết quả sau nút mạch (3), hình ảnh
nhiều dịch tự do ổ bụng trên siêu âm sau nút mạch(4) ………. 120