Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK

Lệch khúc xạ là sự khác nhau về khúc xạ giữa hai mắt trên cùng một bệnh nhân ít nhất 1 đi-ôp [79]. Thông thường, khi mắt có tật khúc xạ thì sẽ được chỉnh kính đúng số theo từng mắt. Nếu lệch khúc xạ giữa hai mắt dưới 3 đi-ôp thì có thể được điều chỉnh bằng kính gọng và thường không gây khó chịu cho bệnh nhân. Khi lệch khúc xạ giữa hai mắt trên 3 đi-ốp thì đa số bệnh nhân không sử dụng được kính gọng đủ số cho từng mắt, do đeo kính lệch giữa hai mắt gây khó chịu như chóng mặt, nhức đầu, từ đó mắt không đeo kính đúng số dần dần bị nhược thị.

Theo báo cáo gần đây, tại Anh có từ 2,4 đến 6,1% trẻ lứa tuổi 3-4 bị nhược thị, lệch khúc xạ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhược thị do mắt không đeo được kính đủ số cần thiết [120]. Nhược thị chiếm 2-5% dân số Mỹ và là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm thị lực một mắt ở trẻ em tại Mỹ cũng như ở các nước châu Âu [37], [87], [96].

Ở Việt Nam, theo những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ khá cao. Theo thống kê tại phòng khám Bệnh viện Mắt trung ương năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ – chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, trong đó 70% là trẻ em, trong số đó có những trẻ em bị nhược thị do lệch khúc xạ. Trong 2 năm 1998-2000 có 60 trẻ tập nhược thị do lệch khúc xạ tại khoa Mắt trẻ em (Bệnh viện Mắt trung ương) thì có tới 40 trẻ lệch khúc xạ trên 3,0D (từ 3,25D đến 8,0D) với mức độ nhược thị dưới 1/10 chiếm 36,67%; nhược thị có thị lực dưới 4/10 chiếm 93,33% [9]. Đa số những trẻ này, do không đeo được kính gọng đủ số vì vậy không giải quyết được triệt để vấn đề lệch khúc xạ.

Kính tiếp xúc là giải pháp tốt trong trường hợp bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, nhưng kính tiếp xúc lại có nhiều nhược điểm như khó khăn trong việc tháo lắp cũng như dễ rơi mất kính – đặc biệt ở trẻ em. Nhất là trong điều kiện nóng ẩm, bụi bặm của nước ta thì việc cho trẻ em đeo kính tiếp xúc trong thời gian dài có những nguy cơ như viêm nhiễm và gây tân mạch giác mạc, hơn nữa, chi phí cho việc đeo kính tiếp xúc cũng rất tốn kém.

Việc tìm hiểu, áp dụng và chọn lựa các phương pháp phù hợp, để điều trị tật khúc xạ cho từng mắt của bệnh nhân nói chung và cho trẻ em lệch khúc xạ giữa hai mắt nói riêng sẽ giúp bệnh nhân có thể đạt được thị lực tốt nhất, phòng ngừa nhược thị và thuận tiện trong cuộc sống học tập và lao động.

Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ đã được nghiên cứu và không ngừng được cải tiến từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, phẫu thuật khúc xạ cho trẻ em được áp dụng rất thận trọng, thường chỉ dùng cho trẻ bị lệch khúc xạ giữa hai mắt mà không thể đeo được kính gọng, hoặc không chịu được kính tiếp xúc. Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc để điều trị cho trẻ bị viễn thị cao ở một mắt sau mổ lấy thể thủy tinh đục được tiến hành vào những năm 1980, nhưng sau đó kết quả của phẫu thuật được báo cáo là thất bại [38], [72]. Phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa điều trị lệch khúc xạ cận thị ở trẻ em, lần đầu tiên thực hiện ở trẻ 5 tuổi vào những năm 90, nhưng phẫu thuật này có hạn chế là chỉ điều trị được cận thị dưới 7 đi-op. Đến năm 1999, phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em lần đầu tiên được báo cáo.

Qua thời gian, những phẫu thuật trên bộc lộ những hạn chế ở trẻ em nên dần dần ít được áp dụng. Đến thập niên 90 của thế kỉ trước, điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer trở nên phổ biến trên thế giới do những ưu điểm nổi trội cũng như độ chính xác và an toàn rất cao của phẫu thuật này. Ở Việt nam từ năm 2000, phẫu thuật laser excimer điều trị tật khúc xạ đã được áp dụng. Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị bằng laser excimer trên người lớn là rất tốt, do vậy từ cuối thập niên 90, một số nước tiên tiến trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng laser excimer để điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em và đã mang lại kết quả vô cùng khả quan. Laser excimer có ưu điểm hơn các phẫu thuật đã nói ở trên là có thể điều trị được cả cận thị nặng đến 15 đi-op, viễn thị cao đến 7 đi-op và loạn thị phối hợp đến 5 đi-op. Nhiều tác giả đã báo cáo kết quả phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ 2 đến 16 tuổi và cho kết quả tốt [24], [31], [40], [47].

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai mắt

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lệch khúc  xạ ở trẻ em bằng lasser excimer theo phương pháp LASIK

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. GIẢI PHẪU GIÁC MẠC 4

1.1.1. Hình dạng và cấu trúc giác mạc 4

1.1.2. Đường kính giác mạc 5

1.1.3. Bán kính cong của giác mạc 6

1.1.4. Độ dầy giác mạc 8

1.1.5. Công suất khúc xạ giác mạc 9

1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ….10

1.2.1. Định nghĩa 10

1.2.2. Phân loại lệch khúc xạ 10

1.2.3. Tỷ lệ và hình thái lệch khúc xạ 11

1.2.4. Lệch khúc xạ và nhược thị 11

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM 13

1.3.1. Điều trị quang học 13

1.3.2. Các phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em 16

1.4. LASER EXCIMER 21

1.4.1. Lịch sử phát triển của Laser Excimer 22

1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật bằng Laser Excimer 22

1.4.3. Kết quả điều trị của phẫu thuật laser excimer 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 34

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 36

2.3.1. Phương tiện khám, chẩn đoán 36

2.3.2. Phương tiện phẫu thuật 36

2.4. THU THẬP SỐ LIỆU TRƯỚC PHẪU THUẬT 38

2.4.1. Thu thập thông tin cá nhân 38

2.4.2. Thị lực 38

2.4.3. Khúc xạ khách quan 38

2.4.4. Đo độ dầy giác mạc 39

2.4.5. Đo nhãn áp 39

2.4.6. Chụp bản đồ giác mạc 39

2.4.7. Đếm tế bào nội mô giác mạc 40

2.4.8. Khám sinh hiển vi 40

2.4.9. Siêu âm và điện võng mạc 40

2.4.10. Các xét nghiệm cận lâm sàng 40

2.4.11. Tư vấn trước mổ 41

2.4.12. Xử lý các thông số thu được sau khi khám bệnh nhân 41

2.5. PHẪU THUẬT LASIK 41

2.6. THU THẬP SỐ LIỆU SAU PHẪU THUẬT 44

2.6.1. Đánh giá sớm sau phẫu thuật 44

2.6.2. Đánh giá muộn 44

2.6.3. Đánh giá tính hiệu quả 44

2.6.4. Đánh giá tính chính xác 44

2.6.5. Đánh giá tính ổn định 45

2.6.6. Đánh giá tính an toàn 45

2.6.7. Đánh giá kết quả tập nhược thị sau mổ 45

2.6.8. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân 46

2.6.9. Đánh giá kết quả chung 47

2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU 48

2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT …50

3.1.1. Đặc điểm chung 50

3.1.2. Tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu 51

3.1.3. Thị lực trước mổ 52

3.1.4. Phân bố tật khúc xạ trước mổ 55

3.1.5. Tế bào nội mô giác mạc 56

3.1.6. Trục nhãn cầu liên quan với tật khúc xạ 57

3.1.7. Độ dầy giác mạc 60

3.1.S. Công suất khúc xạ giác mạc 61

3.1.9. Nhãn áp 62

3.1.1G. Điện võng mạc 62

3.1.11. Lác 62

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 63

3.2.1. Kết quả về thị lực 63

3.2.2. Kết quả về khúc xạ 74

3.2.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật SG

3.2.4. Biến chứng của phẫu thuật S5

3.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo 4 mức độ S7

3.2.6. Đánh giá kết quả tập nhược thị S7

3.2.7. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật S7

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN SS

4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ SS

4.1.1. Tuổi, giới SS

4.1.2. Tuổi và gây mê 9G

4.1.3. Phân bố tật khúc xạ trong nhóm nghiên cứu 91

4.1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi mổ lệch khúc xạ 91

4.1.5. Liên quan lệch khúc xạ và nhược thị 94

4.1.6. Độ dầy giác mạc trung tâm 96

4.1.7. Công suất khúc xạ giác mạc 97

4.1.S. Tế bào nội mô giác mạc 97

4.2. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ

EM BẰNG LASER EXCIMER THEO PHƯƠNG PHÁP LASIK 9S

4.2.1. Kết quả về thị lực 9S

4.2.2. Kết quả về khúc xạ 1G1

4.2.3. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 1G6

4.2.4. Biến chứng 116

4.2.5. Kết quả phẫu thuật theo 4 mức độ 119

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC