Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm 2002 [24]. Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 [153]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 [21].
Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp mạch vành qua da.

Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các nhà ngoại khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy, PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới máu cơ tim có hiệu quả ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp của ĐMV, nên chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn [80]. Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm [112]. Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp được PTBCĐMV [68].
Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch [66]. Những kết quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do việc chỉ định, cải tiến kỹ thuật mổ, biện pháp bảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch máu làm cầu nối, tiến bộ của gây mê hồi sức tim mạch, và chăm sóc hậu phẫu…[93]. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phẫu thuật không cần làm ngưng tim (off – pump), đây là một phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bị bệnh mạch vành [107].
Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đặc biệt PTBCĐMV trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thấp ≤40%. Đó cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y học trên thế giới đang rất quan tâm.
So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương và cũng đã có những công trình nghiên cứu về kết quả phẫu thuật này [2],[3],[4],[5],[9],[13]. Tuy nhiên, hiện tại chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng PTBCĐMV cho phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm.
2. Đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu và sinh lý động mạch vành 4
1.2. Bệnh mạch vành 8
1.3. Điều trị bệnh mạch vành 17
1.4. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 19
1.5. Kết quả phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 22
1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có chức năng thất trái giảm 28
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 37
2.3. Xử lý số liệu 59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 62
3.2. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 68
3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật 74
3.4. Kết quả ngắn hạn (trung bình 6 tháng) sau phẫu thuật 86
Chương 4 BÀN LUẬN 91
4.1. Đặc điểm lâm sàng 91
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng 97
4.3. Bàn luận về chỉ định và một số yếu tố kỹ thuật phẫu thuật 98
4.4. Bàn luận về kết quả và một số yếu tố nguy cơ liên quan đến kết quả phẫu thuật 113
4.5. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật (ngắn hạn) 123
KẾT LUẬN 127
KIẾN NGHỊ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN…………………………………………………..130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1- Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Quang Tuấn, Phạm Đình Khương, Trần Tử Nam, Phan Kim Phương ( 2013) “Tổng kết 5 năm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Bệnh viện Tim Tâm Đức “ Tạp chí Y Dược học Quân sự, ( 3), tr 76-81
2- Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Quang Tuấn, Kim Vũ Phương, Hồng Tuấn Khanh, Trần Tử Nam, Phan Kim Phương ( 2013) “Tiên lượng tử vong sớm theo hệ thống thang điểm Euro Score sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành” Tạp chí Y Dược học Quân sự, ( 2), tr 109-115

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2006), “Sinh bệnh học xơ vữa động mạch và sinh lý bệnh bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 13 – 83.
2. Nguyễn Hoàng Định (2012), Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu mạch vành bằng toàn động mạch ngực trong, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Thành Phố Hồ Chí Minh.
3. Văn Hùng Dũng (2010), “Bắc cầu chủ – vành sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch”, Chuyên đề tim mạch học, (9), tr. 13- 17.
4. Trần Minh Hải, Nguyễn Bảo Tịnh, Trần Minh Trung, Nguyễn Thái An, Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh (2010), ” Phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành dùng hai động mạch ngực trong: kỹ thuật thực hiện và hiệu quả điều trị”, Y học Việt Nam, (375), tr. 69 – 76.
5. Dương Đức Hùng (2008), Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ – vành, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2004), “Giải phẫu hệ động mạch vành”, Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 222 – 225
7. Thạch Nguyễn (2007), “Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành”, Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch 2007, Nhà xuất bản Y học, tr. 109 – 146.
8. Võ Thành Nhân (2005), “Bệnh mạch vành”, Bài giảng bệnh học nội khoa, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
9. Phạm Hữu Minh Nhựt (2007), Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành, Luận văn Thạc Sỹ Y học, Đại Học Y Dược TPHCM.
10. Trần Quyết Tiến, Phạm Thọ Tuấn Anh, Lê Thành Khánh Vân và cs (2007), “Ghép mạch trong mổ bắc cầu động mạch vành tim”, Tạp chí Tim Mạch học Việt Nam, (47), tr. 156 – 163.
11. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh và cs (2003), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Viện Tim”, Thời sự Tim mạch học, (67), tr. 8- 11.
12. Hoàng Trọng, Chu Nguyễn Mộng Ngọc (2005),” Phân tích dữ liệu nghiên cứu với SPSS “, Nhà xuất bản thống kê,
13. Nguyễn Quang Tuấn (2011), Giá trị tiên lượng tử vong sớm theo thang điểm Euroscore trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có tim phổi nhân tạo tại bệnh viện tim Tâm Đức, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh.