Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp van động mạch phổi dưới ngừng tuần hoàn tạm thời ở nhiệt độ bình thường

Hẹp động mạch phổi có vách liên thất bình thường (pulmonary stcnosis with intact ventricular septum) được quan niộm là hẹp đường ra thất phải (hẹp phỗu Ihấl phải), hẹp van động mạch phổi (ĐMP) và hẹp thân động mạch phổi. Hẹp ĐMP xếp vị trí thứ hai trong các dị tại tim bẩm sinh có vách liên thất (VLT) bình thường. Trong hẹp ĐMP, tổn thương tại van ĐMP chiếm 85-90%, số còn lại là do hẹp phễu thất phải đơn thuần hay phối hợp cả hẹp van và hẹp phễu. Hẹp thân ĐMP và nhánh rấl hiếm gặp và được coi là “ngoại lệ”. Chính vì điổu này, danh lừ hẹp ĐMP thường dùng đổ chỉ hẹp van ĐMP có VLT bình thường, hay còn gọi là hẹp van ĐMP đơn thuẩn. (21,77-82],[24,1001- 1011],[68,459-471],[51].

Thống kô của các tác giả Mỹ cho thấy tỷ lệ hẹp van ĐMP có VLT bình thường chiếm khoảng 10% trong sô’ bệnh tim bẩm sinh. Các tác già khác cho thấy tỷ lệ này à vào khoảng 7,5-12%. [33],[59,339-340],[80].

Cho đến nay việc chẩn đoán và điổu trị hẹp van ĐMP đơn thuần đã đạt được những tiến bộ đáng khích lộ. Trong chẩn đoán hẹp van ĐMP, vai trò cùa Iham khám lâm sàng và cận lâm sàng không chảy máu như Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm hai bình diện, SA Doppler đã được khẳng định qua thông tim (thăm dò có chảy máu), qua đánh giá tình trạng van ĐMP trong khi mổ… Chính vì điều này, hiộn nay ớ các nước phát triổn xu hướng chung trong chẩn đoán và chỉ định điéu trị hẹp van ĐMP đơn thuần, cũng như các dị tạt tim bẩm sinh dưn giản khác, người la lận dụng tối đa khả năng chẩn đoán lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng không chảy máu, chì sử dụng các  

ihăm dò có chảy máu trong những trường hợp nghi ngờ có các dị tật phức lạp khác kèm theo [20],126|,[27],[58|.

Cùng với những tiến bộ trong gây mê hổi sức, kỹ thuật mổ và điện quang can ihiẽp, diều trị bệnh lý này đã trải qua các thời kỳ khác nhau, từ mổ lim kín theo phẫu thuật Brock (Brock opcralion), mờ van ĐMP dưới ngừng tuần hoàn tạm thời (NTHTT) có hoặc không có hạ thể nhiệl, tuần hoàn ngoài cơ thổ và nong van ĐMP qua Ihông tim (nong van bằng bóng qua da).

Hiổn nay, irôn thế giới ở các trung tâm chuycn về phẫu Ihuật tim trẻ em, phẫu thuật Brock không được dùng vì kết quả hạn chế (“cắt mờ van mù”), tuần hoàn ngoài cơ (hể và gần đây là nong van bằng bóng qua ihông tim được sử dụng nhiổu vì sẩn có trang thiết bị hiện đại, người làm quen với kỹ ihuâl này. Tuy nhiôn, do những biến chứng nặng có thổ gặp khi áp dụng hai phương pháp này, cũng như giá thành quá cao cho một thủ thuật đơn giàn là mở rộng lỗ van ĐMP hẹp, vì vây người ta đặt vấn đề cần phải chọn lựa phương pháp ihích hợp trong điổu trị hẹp van ĐMP đơn thuẩn. Viộc sử dụng trở lại kỹ thuật mở van ĐMP dưới NTHTT ở nhiệt độ bình thưòng cho thấy đây là một trong những phưưng pháp được chọn lựa đổ điều trị hẹp van ĐMP có VLT bình thường và phương pháp này có thể cạnh Iranh với các phương pháp hiCn đại, đắt tiền kể Irôn [29,880-892],[33],[35], 169],[75].

ở Hà Nội, điều trị ngoại khoa hẹp van ĐMP chủ yếu được thực hiện tại khoa phẫu Ihuât Tim mạch bổnh viện Việt Đức. Từ ngày đầu mố tim năm 1958 cho đến đầu những năm 90 (1992) chẩn đoán hẹp van ĐMP có VLT bình thường chỉ dựa vào lâm sàng, Xquang ngực thẳng và điện tâm dồ. Điều trị hẹp van ĐMP trong giai đoạn này là phẫu thuật Brock (mờ van ĐMP tim kín). NTHTT có hạ thể nhiệt bề mặl được áp dụng từ 1964 nhưng không được duy trì do tính phức tạp của kỹ thuật. Tuần hoàn ngoài cơ thể mặc dù được sử dụng từ 1965, nhưng phần lớn là các phẫu thuật về vá lỗ thông, và từ 1978 các phẫu ihuật đã được triổn khai thay van tim, đôi khi có sử dụng để mở van ĐMP. Tuy nhiên do hoàn cảnh về kinh tế, tuần hoàn ngoài cơ thổ không được sử dụng nhiều và có thời gian gián đoạn dài, NTHTT ở nhiệt độ bình thường không được áp dụng thường xuyên, điện quang can thiệp không được thực hiện do thiếu trang thiết bị và không có kinh nghiệm trong lình vực này.

Từ 1993 đến nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán, đặc biệt siêu âm hai bình diên, SA Doppler, cùng với những tiến bộ trong gây mê hổi sức, kỹ thuật mổ, chúng tôi áp dụng phương pháp NTHTT ờ nhiệt độ bình thường để mờ van ĐMP cho những bônh nhân được chẩn đoán là hẹp van ĐMP có VLT bình thường qua thăm khám lâm sàng và cân lâm sàng không chảy máu mà vai trò chủ đạo là SA Doppler. Mở van ĐMP trực tiếp qua đường mở trôn thân ĐMP (mở dọc hoặc mở ngang) sau khi đã kẹp hai tĩnh mạch chủ (TMC) trên và TMC dưới. Phẫu thuật này được thực hiện ngày càng nhiều do khả năng và độ chính xác của siêu âm 2D và siôu âm Doppler trong chẩn đoán, chỉ định mổ hẹp van ĐMP có VLT bình thường. Hiện nay việc Iriển khai kỹ thuật mổ theo phương pháp này không chì áp dụng tại bệnh viện Viột Đức, mà còn áp dụng ở các bệnh viện khác tại Hà Nội như khoa phẫu ihuât Lồng ngực bệnh viộn St.Paul, Viộn Nhi Thuỵ Điển. Tất cả những bệnh nhân đã được mổ đều do một nhóm các bác sỹ nội, ngoại khoa tim mạch cùng tham gia làm chẩn đoán, chỉ định mổ và theo dõi kết quả sau mổ [1],[5],[14],[15].

Xuất phát từ thực tế này, để tài của chúng tôi nhằm mục đích:

1. Nghiên ám hiệu quả chấn đoán, cliỉ định mổ và chống chỉ định mổ hẹp van ĐMP có VLT bìnl thường bằng lâm sàng và các phương pliúp thăm dò cận lâm sàng kliông cháy máu.

2. Đánh giá kếl quả điều trị phẫu thuật hẹp van ĐMP có VLT bình thường dưới NTHTÍ ỏ nhiệt độ bình thường.

Từ kết quà nghiên cứu chúng tôi xin đề xuất quy trình chấn đoán, chỉ định và kỹ thuật điều trị hẹp van ĐMP không kèm theo thông liên thất.

MỤC LỤC

Trang

ĐẬT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1. Sơ lược về lịch sử 5

1.2. Tỳ lộ bệnh 9

1.3. Tổn thương giải phẫu 10

1.4. Thay đổi huyết động học 15

1.5. Các thể lâm sàng 17

1.6. Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh 20

1.7. Các phương tiện cận lâm sàng 23

1.8. Điều trị 39

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 45

2.1. Đối tượng nghiên cứu 45

2.2. Phương pháp nghicn cứu 45

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 45

2.2.2. Xác định mức dộ hẹp 47

2.2.3. Chi định mổ 48

2.2.4. Gây mê hồi sức 48

2.2.5. Kỹ thuật mổ 49

2.2.6. Phương pháp đánh giá kết quả 59

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 63

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 64

3.1. Đặc điểm chung 64

3.2. Các dấu hiệu lâm sàng 65

3.3. Thãm dò cận lâm sàng 66

3.4. Đôì chiếu lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng 70

3.5. Chẩn đoán và chỉ định mổ 71

3.6. Qui trình phẫu thuật 73

3.7. Quá trình sau mổ và kết quả trước mắt 77

3.8. Kết quả lâu dài 79

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 89

4.1. Đặc điểm chung 89

4.2. Đặc điểm lâm sàng 90

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 92

4.4. Vai trò chẩn đoán, chỉ định và chống chỉ dịnh mổ 96

4.5. Kỹ thuật ĨT1Ổ 104

4.6. Đánh giá kết quả 104

4.6.1. Tai biến và biến chứng phẫu thuật 104

4.6.2. Kết quả trước mắt 109

4.6.3. Kết quả lâu dài 113

4.6.4. Hẹp lại sau mổ và mổ lại 123

4.6.5. Tử vong muộn 124

4.6.6. Nhận định chung 125

4.7. Giải pháp đề xuất 127

KẾT LUẬN 131

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Bệnh án minh họa Danh sách bệnh nhân được mổ