Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước.Lao cột sống (LCS)là bệnh viêm đốt sống, đĩa đệm do vi khuẩn lao (Mycobacteria tuberculosis – MTB) gây ra. Bệnh được Percival Pott mô tả lần đầu tiên năm 1779 với 2 triệu chứng kinh điển là gù lưng và liệt 2 chi dưới. Theo báo cáo của WHO (2015), hằng năm trên thế giới có hơn 9 triệu ca mắc lao mới, trong đó lao xương khớpchiếm0,5% – 2%. Tuy LCS không phổ biến như lao phổi nhưng lại là bệnh nguy hiểm nhất của lao xương khớp [1].
Biểu hiện lâm sàng lao cột sống cổ nghèo nàn,bệnh tiến triển âm thầm gần như không triệu chứng ở giai đoạn tiềm ẩn, do vậy thường được chẩn đoán muộn. Bệnh chỉ thường được phát hiện ở giai đoạn hoạt động khi cột sống cổ có biến dạng hoặc có những biến chứng tổn thương thần kinh do chèn ép. Trong thực hành lâm sàng hiện nay chẩn đoán vẫn được xác định chủ yếu qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và triệu chứng trước khi có bằng chứng về vi khuẩn lao và mô bệnh học.
Trước khi phát minh ra kháng sinh, việc điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước được thực hiện và báo cáo nhưng tỉ lệ biến chứng cao và tử vong cao. Đến khi Hodgson (1960), người đầu tiêu báo cáo[2], cách phẫu thuật là giải ép, dẫn lưu áp xe, lấy bỏ thân đốt sống hoại tử và ghép xương tự thân đồng thời điều trị thuốc chống lao. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng cho điều trị lao cột sống, ngày nay vẫn đang được ứng dụng phổi biến nhưng có cải tiến là kết xươngđể giảm di lệch và nhanh liền xương vì kết quả bệnh nhân phục hồi liệt nhanh, liền xương tốt 94%. Tuy nhiên, một số vấn đề của phương pháp là chỉnh gù và phòng gù cột sống tiến triển sau mổ, biến chứng dễ di lệch mảnh xương ghép, bệnh nhân phải nằm bất động lâu sau mổ.Dụng cụ kết hợp xương ngày càng được phát triển và ứng dụng nhiều trong nước cũng như trên thế giới như lồng titan không kéo giãn, lồng kéo giãn ETC, nẹp khóa cổ trước.Trên thế giới có nhiều báo cáo về ứng dụng nẹp vít, lồng không kéo giãn trong phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ. Tuy nhiên, các tác giảứng dụng điều trị phẫu thuật chưa được thống nhất chỉ ghép xương, nẹp cổ trước hay chỉ ứng dụng lồng titanium. Nhưng cả 2 quan điểm này đều thừa nhận vấn đề biến chứng nặng nề về thần kinh do do lồng titanium không kéo giãn và gù tiến triển sau mổ[3],[4],[5].
Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi, chưa có báo cáo nào đánh giá về biến dạng cột sống cổ do lao cũng nhưvề phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ với số lượng bệnh nhân đủ lớn, mô tả đầy đủ chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp như chỉ phẫu thuật lối cổ trước kết xương hoặc đặt lồng titanium không kéo giãn hay phẫu thuật cả lối cổ trước ghép xương và lối cổ sau cố định nẹp vít qua cuống hoặc khối bên?
Ứng dụng lồng kéo giãn (expandable titalium cage – ETC) được thực hiệntừ năm 2003 trên thế giới cho các bệnh lý cột sống thoái hóa, ung thư và bước đầu có báo cáo thực hiện ở bệnh lao cột sống được công bốnhư giảm biến chứng di lệch, rất ít trôi dụng cụ đồng thời chỉnh được gù cột sống tốt hơn, và liền xương tốt hơn [6], [7], [8], [9], [10].
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước” với mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm biến dạng và tổn thương giải phẫu của bệnh nhân lao cột sống cổ được phẫu thuật bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước.
MỤC LỤC Nghiên cứu điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1.TỔNG QUAN 3
1.1. Thực trạng bệnh lao hiện nay trên Thế giới và Việt Nam 3
1.2. Đặc điểm chính của bệnh lao cột sống cổ 4
1.2.1. Đặc điểm về lâm sàng 4
1.2.2. Giá trị một số xét nghiệm trong chẩn đoán lao cột sống 6
1.3. Phân loại lao cột sống 8
1.3.1. Phân loại theo Hodgson và cộng sự 1967 8
1.3.2. Phân loại của Kumar và cộng sự 1985 9
1.3.3. Phân loại của Mehta và cộng sự 2001 10
1.3.4. Phân loại GATA do Oguz và cộng sự 2008 12
1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh của lao cột sống 14
1.4.1. Tổn thương đại thể 14
1.4.2. Tổn thương vi thể lao cột sống 15
1.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh 16
1.5.1. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim XQ quy ước 17
1.5.2. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CLVT 19
1.5.3. Tổn thương lao cột sống cổ trên phim CHT 20
1.5.4. Siêu âm và lao cột sống cổ 24
1.5.5. Xạ hình xương với chẩn đoán lao cột sống 24
1.5.6. Cơ sinh học cột sống cổ 24
1.5.7. Các cách đo biến dạng cột sống cổ 25
1.5.8. Phân loại biến dạng cột sống cổ 26
1.5.9. Biến dạng cột sống cổ do lao 29
1.6. Chẩn đoán lao cột sống cổ 29
1.7. Điều trị lao cột sống 30
1.7.1. Điều trị nội khoa 30
1.7.2. Điều trị phẫu thuật 31
1.7.3. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ cao 32
1.7.4. Phẫu thuật điều trị lao cột sống cổ thấp 32
1.7.5. Bệnh lao các phần xương nền cổ 33
1.7.6. Phẫu thuật vào lối cổ sau điều trị lao cột sống 33
1.7.7. Phẫu thuật vào lối cổ trước điều trị lao cột sống 34
1.8. Thực trạng điều trị lao cột sống cổ ở Việt Nam 38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Địa điểm nghiên cứu 43
2.3. Thời gian nghiên cứu 43
2.4. Phương pháp nghiên cứu 43
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 43
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 43
2.4.3. Biến số nghiên cứu 44
2.4.4. Công cụ thu thập thông tin 49
2.4.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu 50
2.4.6. Xử lý số liệu 58
2.4.7. Đạo đức nghiên cứu 59
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 60
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng lao cột sống cổ 62
3.3. Đặc điểm biến dạng cột sống cổ và tổn thương giải phẫu của bệnh nhân lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh 65
3.3.1. Đặc điểm biến dạng của lao cột sống cổ 65
3.3.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu của lao cột sống cổ qua một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh 67
3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật qua đường mổ cổ trước 72
3.4.1. Phương pháp phẫu thuật 72
3.4.2. Kết quả cải thiện lâm sàng sau mổ 75
3.4.3. Một số tai biến và biến chứng 83
3.4.4. Đánh giá chất lượng cuộc sống (CLCS) qua thang điểm NDI 84
Chương 4. BÀN LUẬN 88
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 88
4.1.1. Về tuổi mắc lao cột sống cổ 88
4.1.2. Về giới mắc bệnh: 88
4.1.3. Tiền sử bệnh 89
4.1.4. Đau và hạn chế vận động cột sống cổ 89
4.1.5. Giật cơ, co cơ cạnh sống 91
4.1.6. Liệt thần kinh trong lao cột sống 91
4.1.7. Rối loạn cơ tròn bàng quang 92
4.1.8. Trẹo cổ 93
4.2. Đặc điểm biến dạng lao cột sống cổ trên một số phương pháp hình ảnh 94
4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên hình ảnh 96
4.3.1. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim XQ 96
4.3.2. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CLVT 98
4.3.3. Tổn thương giải phẫu lao cột sống cổ trên phim CHT 98
4.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước 100
4.4.1. Một số đặc điểm về phẫu thuật qua lối cổ trước 100
4.4.2. Thời gian phẫu thuật 103
4.4.3. Đường vào bên cổ trái và cổ phải 103
4.4.4. Vấn đề cắt thân đốt sống và đặt ADDplus 104
4.4.5. Ghép xương tự thân, xương đồng loại ở lao cột sống đang hoạt động 106
4.4.6. Lồng kéo giãn (ETC) và lao cột sống đang hoạt động 107
4.4.7. Thời gian bất động sau mổ 109
4.4.8. Thời gian nằm viện 110
4.5. Đánh giá cải thiện lâm sàng qua các thang điểm VAS, JOA, NDI 110
4.5.1. Cải thiện lâm sàng VAS, JOA, NDI sau mổ 110
4.5.2. Chỉnh gù sau mổ 114
4.5.3. Liền xương sau mổ 116
4.6. Tai biến, biến chứng trong và sau mổ 118
4.6.1. Biến chứng do khối xương ghép và vị trí lấy xương mào chậu 119
4.6.2. Biến chứng liên quan ADDplus 120
4.7. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu 122
KẾT LUẬN 123
KIẾN NGHỊ 125
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi 60
Bảng 3.2: Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 62
Bảng 3.3: Đau cột sống cổ theo VAS 63
Bảng 3.4: Biểu hiện lao các vị trí khác kèm theo 64
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và mô bệnh 64
Bảng 3.6: Góc gù vùng trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu 65
Bảng 3.7: Góc cột sống cổ trước mổ của bệnh nhân nghiên cứu 66
Bảng 3.8: Góc gù vùng và góc cột sống cổ trung bình 67
Bảng 3.9: Số đốt sống tổn thương phát hiện trên XQ cột sống cổ 67
Bảng 3.10: Mờ trước cột sống cổ vùng tổn thương trên phim XQ 68
Bảng 3.11: Số đốt sống tổn thương phát hiện trên CLVT cột sống cổ 69
Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương đốt sống cổ trên phim CLVT 70
Bảng 3.13: Số đốt sống tổn thương trên phim CHT 70
Bảng 3.14: Vị trí áp xe phát hiện trên CHT 71
Bảng 3.15: Chèn ép tủy sống phát hiện trên phim CHT 71
Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật 72
Bảng 3.17: Phẫu thuật vào bên cổ 72
Bảng 3.18: Số thân đốt sống cổ được cắt lúc phẫu thuật 73
Bảng 3.19: Thời gian bất động sau mổ 73
Bảng 3.20: Chiều dài khối xương ghép 74
Bảng 3.21: Kích thước ADDplus 74
Bảng 3.22: Thời gian nằm viện 74
Bảng 3.23: Thời gian theo dõi sau mổ 75
Bảng 3.24: So sánh cặp mức độ đau VAS trước mổ với các thời điểm sau mổ 75
Bảng 3.25: So sánh VAS trung bình giữa 2 nhóm 12 tháng sau mổ 76
Bảng 3.26: JOA của 31 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 1 tuần 76
Bảng 3.27: So sánh hội chứng tủy cổ JOA trước mổ với các thời điểm sau mổ 77
Bảng 3.28: Kết quả JOA trung bình ở các thời điểm sau mổ 77
Bảng 3.29: So sánh JOA giữa 2 nhóm bệnh nhân ở các thời điểm sau mổ 78
Bảng 3.30: Mức độ gù vùng ở các thời điểm theo dõi sau mổ 79
Bảng 3.31: So sánh góc gù vùng trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân 79
Bảng 3.32: Góc gù vùng sau mổ 1 tuần so sánh giữa 2 nhóm 80
Bảng 3.33: Góc gù vùng khám lần cuối cùng sau mổ so sánh giữa 2 nhóm 80
Bảng 3.34: Góc gù vùng và góc cột sống cổ trước mổ và các thời điểm sau mổ 81
Bảng 3.35: Góc cột sống cổ trung bình trước mổ và các thời điểm sau mổ 81
Bảng 3.36: Góc cột sống cổ trước mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân 81
Bảng 3.37: Góc cột sống cổ 1 tuần sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân 82
Bảng 3.38: Góc cột sống cổ giữa 2 nhóm ở lần khám cuối cùng 82
Bảng 3.39: Mức độ liền xương sau mổ 3 tháng ở nhóm ghép xương 82
Bảng 3.40: Mức độ liền xương sau mổ 6 tháng ở nhóm ghép xương 83
Bảng 3.41: Các tai biến và biến chứng 83
Bảng 3.42: So sánh trung bình NDI (CLCS) trước mổ với sau mổ 3 tháng 84
Bảng 3.43: So sánh cải thiện CLCS giữa 3 tháng và 6 tháng sau mổ 85
Bảng 3.44: Phân loại mức độ CLCS theo NDI 85
Bảng 3.45: Phân loại CLCS (NDI) sau mổ 3 tháng 86
Bảng 3.46: Phân loại CLCS (NDI) ở lần khám cuối cùng 86
Bảng 3.47: So sánh kết quả NDI giữa 2 nhóm ở các thời điểm sau mổ 87
Bảng 4.1: Tuổi trung bình ở nghiên cứu của các tác giả 88
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 60
Biểu đồ 3.2: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 61
Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu 61
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm đau cột sống cổ của bệnh nhân nghiên cứu 63
Biểu đồ 3.5: Tổn thương đĩa đệm trên phim XQ thường 68
Biều đồ 3.6: Mức độ xẹp đốt sống trên phim CLVT 69
Biểu đồ 3.7: Mức độ cải thiện JOA theo He và cs 78
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ phân loại lao cột sống của Kumar 9
Hình 1.2. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs 10
Hình 1.3. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs 11
Hình 1.4. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs 11
Hình 1.5. Phân loại lao cột sống theo Mehta và cs 12
Hình 1.6. Tổn thương IA, IB theo phân loại của Oguz và cs 13
Hình 1.7. Tổn thương loại II, III theo phân loại của Oguz và cs 13
Hình 1.8. Hình ảnh chất hoại tử gây chèn ép tủy sống 14
Hình 1.9. Hình ảnh đốt sống cổ C7 bị trôi xuống mặt trước đốt sống ngực cao ở đoạn cột sống cổ ngực 15
Hình 1.10. Nang lao điển hình 16
Hình 1.11. XQ cột sống cổ chuẩn 17
Hình 1.12. Khoảng mờ bình thường trước sống trên XQ CSC nghiêng 18
Hình 1.13. CHT có thể phát hiện sớm tổn thương lao 22
Hình 1.14. CHT có thể phân biệt giữa áp xe và viêm hạt 23
Hình 1.15. Hình ảnh XQ của 3 loại TT thân đốt sống 23
Hình 1.16. Hình minh họa cột sống cổ chuyển động theo 6 phương
khác nhau. 24
Hình 1.17. Trên XQ cột sống cổ nghiêng chỉ ra 4 cách đo góc phổ biến 25
Hình 1.18. Cách đo biến dạng C2-C7 SVA trên XQ 27
Hình 1.19. Hình ảnh 1 bệnh nhân biến dạng gù cột sống cổ dựa trên cách
đo CBVA. 28
Hình 1.20. Cách đo trục đứng dọc C2-C7 SVA 28
Hình 1.21. Liền xương 6 tháng sau mổ trên phim XQ cổ nghiêng 35
Hình 1.22. Loại lồng không kéo giãn (A) và lồng kéo giãn (ETC) (B) theo Kandziora và cs 37
Hình 1.23. XQ (A), CHT (B) trước mổ và CLVT(C) sau mổ đặt lồng kéo giãn 38
Hình 1.24. Hình ảnh XQ 1 BN lao cột sống cổ trước và sau mổ có liền xương C4/5 40
Hình 2.1. Hình ảnh XQ cột sống cổ nghiêng. X0 là góc C2-C7 45
Hình 2.2. Hình ảnh lồng kéo giãn ADDplus 51
Hình 2.3. Tư thế BN và đường rạch da cột sống cổ thấp 52
Hình 2.4. Hình ảnh sau khi giải ép hoàn toàn màng cứng 52
Hình 2.5. Hình ảnh sau khi đặt lồng ADDplus nắn chỉnh 53
Hình 2.6. Lối vào trước cho đoạn cột sống C2-3 55
Hình 2.7: Chụp XQ và CLVT sau khi đặt lồng kéo giãn ADDplus 56
Hình 2.8: Hình ảnh BN sau khi đóng vết mổ 56
Hình 2.9. Hình ảnh lấy đoạn xương chậu 58
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
1. Nguyễn Xuân Diễn, Nguyễn Công Tô, Khương Văn Duy (2018),“Đặc điểm biến dạng và tổn thương giải phẫu cột sống cổ ở bệnh nhân lao cột sống trên chẩn đoán hình ảnh”,Tạp chí Y học Việt Nam, số 473, trang 75 – 80, số 1 và 2 tháng 12/2018.
2. Nguyễn Xuân Diễn, Nguyễn Công Tô, Khương Văn Duy (2018),“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật lao cột sống cổ qua đường mổ cổ trước đặt lồng kéo giãn (ETC) và ghép xương tự thân”,Tạp chí Y học Việt Nam, số 473, trang 112 – 117, số 1 và 2 tháng 12/2018.