Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

Luận Án Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi.Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các phương tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thương trong đó có chấn thương khớp gối ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương kín khớp gối thường gặp, chiếm 68 – 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].

Đối với thương tổn sụn chêm, các phương pháp điều trị kinh điển như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương do đó có những hạn chế.

Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài nhưng nhược điểm của phương pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thương và gây nhiều thương tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn chế.

Nhờ kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thương của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục hồi vận động khớp gối.

Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng. Từ đóNhờ từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng rãi với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, xử trí triệt để các thương tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp người bệnh trở lại đời sống sinh hoạt và lao động bình thường [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất đó là việc cắt bỏ sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này.

Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh học của sụn chêm, người ta thấy rằng có những tổn thương rách sụn chêm vẫn có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi đã tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside – out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật này.

Cho đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ ngoài vào trong (Outside – in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn thương. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp.

Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thương trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong nước chưa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm.

Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối và đánh giá kết quả điều trị bằng  phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm”. Trong công trình nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trường hợp sụn chêm khớp gối được khâu lại. Toàn bộ các trường hợp chỉ được thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ  trong ra ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém . Tuy nhiên, tác giả chưa có được hình ảnh cận lâm sàng để minh chứng cho những kết quả đã đạt được [3].

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu:

1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi.

2.Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương pháp khâu nội soi.

MỤC LỤC

Trang

Trang bìa phụ

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN4

1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM4

1.1.1. Sụn chêm trong4

1.1.2. Sụn chêm ngoài4

1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm5

1.2. MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM7

1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM9

1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM11

1.4.1. Phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm chày11

1.4.2. Vai trò hấp phụ lực tác động xuống mâm chày11

1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày12

1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp12

1.4.5. Các vai trò khác12

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM12

1.5.1. Lâm sàng12

1.5.2. Thăm khám cận lâm sàng15

1.6. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG RÁCH SỤN CHÊM20

1.6.1. Theo vị trí sừng của sụn chêm20

1.6.2. Theo tính chất thời gian20

1.6.3. Theo phân vùng cấp máu sụn chêm21

1.6.4. Theo hình thái đường rách21

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM24

1.7.1. Điều trị bảo tồn24

1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật24

1.7.3. Nghiên cứu ở Việt Nam34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU36

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ36

2.1.3. Chỉ định phẫu thuật36

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:37

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu:38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU58

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI58

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng58

3.1.2. Cận lâm sàng64

3.1.3. Hình thái tổn thương sụn chêm qua nội soi65

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHÂU RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI70

3.2.1.  Các phương pháp khâu sụn chêm nội soi70

3.2.2. Kết quả phẫu thuật khâu rách sụn chêm nội soi theo từng thời điểm7171

3.2.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật77

3.2.4. Biến chứng88

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN89

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU89

4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG93

4.2.1. Thăm khám lâm sàng93

4.3.2.  Sự phù hợp giữa chẩn đoán thương tổn sụn chêm trên cộng  hưởng từ và trong nội soi96

4.3. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM QUA NỘI SOI97

4.4. VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU LẠI SỤN CHÊM100

4.4.1. Về kỹ thuật khâu lại vết rách100

4.4.2. Kết quả101

4.5. BIẾN CHỨNG113

KẾT LUẬN115

KIẾN NGHỊ117

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM

1.1.1. Sụn chêm trong

1.1.2. Sụn chêm ngoài

1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm

1.2. MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM

1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM10

1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM

1.4.1. Phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm chày

1.4.2. Vai trò hấp phụ lực tác động xuống mâm chày12

1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày

1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp

1.4.5. Các vai trò khác

1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM13

1.5.1. Lâm sàng13

1.5.2. Thăm khám cận lâm sàng16

1.6. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG RÁCH SỤN CHÊM

1.6.1. Theo vị trí sừng của sụn chêm21

1.6.2. Theo tính chất thời gian21

1.6.3. Theo phân vùng cấp máu sụn chêm

1.6.4. Theo hình thái đường rách

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM

1.7.1. Điều trị bảo tồn

1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật25

1.7.3. Nghiên cứu ở Việt Nam35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3. Chỉ định phẫu thuật

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu:

2.2.3. Xử lý số liệu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

3.1.2. Cận lâm sàng

3.1.3. Hình thái tổn thương sụn chêm qua nội soi

3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHÂU RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI

3.2.1.  Các phương pháp khâu sụn chêm nội soi

3.2.2. Kết quả phẫu thuật khâu rách sụn chêm nội soi theo từng thời điểm

3.2.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

3.2.4. Biến chứng

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.2.1. Thăm khám lâm sàng

4.3.2.  Sự phù hợp giữa chẩn đoán thương tổn sụn chêm trên cộng hưởng từ và trong nội soi

4.3. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM QUA NỘI SOI

4.4. VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU LẠI SỤN CHÊM

4.4.1. Về kỹ thuật khâu lại vết rách

4.4.2. Kết quả

4.5. BIẾN CHỨNG

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNHBÀI BÁO ĐÃ  CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN  CỨULIÊN QUAN ĐẾN CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN115

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

 

 

DANH MỤC CÁC BẢNG

BảngTên bảngTrang

3.1: Phân bố theo tuổi 58

3.2: Phân bố theo giới tính 58

3.3: Các nguyên nhân chấn thương 59

3.4: Phân bố theo vị trí bên gối bị chấn thương 59

3.5: Phân bố theo nguyên nhân và bên gối bị chấn thương 60

3.6: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương và giới tính 61

3.7: Phân bố theo thời gian từ khi chấn thương tới khi phẫu thuật62

3.8: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng 63

3.9: Độ tin cậy của các nghiệm pháp thăm khám63

3.10: Phân bố theo thang điểm Lysholm trước phẫu thuật 64

3.11: Phân bố theo vị trí bên sụn chêm bị rách trên chụp cộng hưởng từ 64

3.12: Phân bố theo sừng sụn chêm bị rách trên chụp cộng hưởng từ 65

3.13: Phân bố theo vị trí bên sụn chêm bị rách qua nội soi 65

3.14: Phân bố theo sừng sụn chêm bị rách qua nội soi 66

3.15: Vị trí bên sụn chêm bị rách trên chụp cộng hưởng từ và nội soi66

3.16: Rách sụn chêm theo sừng trên chụp cộng hưởng từ và nội soi67

3.17: Phân bố hình thái rách sụn chêm theo phân loại của O’Connor 68

3.18: Phân bố tổn thương sụn chêm theo vùng cấp máu 68

3.19: Tỷ lệ các thương tổn phối hợp trong nội soi 69

3.20: Tỷ lệ các phương pháp khâu sụn chêm qua nội soi70

3.21: Đánh giá theo thang điểm Lysholm ở từng thời điểm sau phẫu thuật71

3.22: Đánh giá theo thang điểm Tapper và Hoover ở từng thời điểm sau phẫu thuật73

3.23: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật 1 tháng75

3.24: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm trước và sau phẫu thuật 3 tháng75

BảngTên bảngTrang

3.25: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng76

3.26: So sánh kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng76

3.27: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng và thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật77

3.28: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 3 tháng và thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật78

3.29: Liên quan giữa kết quả điều trị sau 1 tháng và thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật79

3.30: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với sừng sụn chêm bị thương tổn80

3.31: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với sừng sụn chêm bị thương tổn81

3.32: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với hình thái tổn thương của sụn chêm qua nội soi82

3.33: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với hình thái tổn thương của sụn chêm qua nội soi83

3.34:  Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng với vị trí rách sụn chêm theo vùng cấp máu84

3.35:  Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng với vị trí rách sụn chêm theo vùng cấp máu85

3.36: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 1 tháng và các tổn thương phối hợp trong nội soi86

3.37: Liên quan giữa kết quả sau phẫu thuật 3 tháng và các tổn thương phối hợp trong nội soi87

3.38: Tỷ lệ các biến chứng88

4.1: Tỷ lệ chẩn đoán các nghiệm pháp theo Rodriguez95

4.2: Phân bố sụn chêm theo một số tác giả98

DANH MỤC CÁC HÌNH

HìnhTên hìnhTrang

1.1:  Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp4

1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm5

1.3: Hình ảnh cộng hưởng từ về cấp máu cho sụn chêm6

1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu7

1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm89

1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối10

1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm1617

1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm17

1.9: Tín hiệu cao dạng một đường đậm trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm18

1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài. Cả hai đều có mảnh di lệch và kiểu rách này được xem là không vững.18

1.11: (A) T2W và (B) T2W GRE. Dấu hiệu dây chằng chéo sau kép (đầu mũi tên) cho thấy sụn chêm rách kiểu quai xách19

1.12: Phân loại tổn thương sụn chêm theo O’Connor22

1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách22

1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo2223

1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia23

1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang23

1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng2324

1.18: Mảnh ghép sụn chêm nhân tạo26

1.19: Mảnh ghép sụn chêm đồng loại27

1.20: Ghép sụn chêm đồng loại2728

1.21: Hình ảnh nội soi rách sụn chêm và sau khi cắt sụn chêm một phần29

1.22: Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài3031

1.23: Khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp31

1.24: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong32

HìnhTên hìnhTrang

1.25: Tạo cục máu đông ngoại sinh33

1.26: Khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đông ngoại sinh33

2.1: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray39

2.2: Nghiệm pháp Appley (ép)40

2.3: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn)40

2.4: Dấu hiệu ấn khe khớp trong và ngoài41

2.5: Hệ thống máy nội soi42

2.6: Ống soi và troca42

2.7:  Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi xử lý rách sụn chêm44

2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong44

2.9: Kim chọc tủy sống và thòng lọng dùng để khâu rách sụn chêm bằng kỹ thuật khâu từ ngoài vào trong44

2.10: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn trong khớp45

2.11: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi từ trong ra ngoài khớp45

2.12: Tư thế bệnh nhân46

2.13: Đường vào khớp gối46

2.14: Các vị trí thăm dò khớp gối48

2.15: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong49

2.16: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ ngoài vào trong50

2.17: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài50

2.18: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ trong ra ngoài51

2.19: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong chỉ bằng mỏ neo.52

2.20: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Fast -Fix.52

2.21: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong bằng Mitek.52

2.22: Hình ảnh nội soi khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên trong53