Nghiên cứu điều trị rách sụn chtrênm do chấn thương bằng khâu nội soi

Luận án Nghiên cứu điều trị rách sụn chtrênm do chấn thương bằng khâu nội soi.Phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  là  một  trong  những  phẫu  thuật  ảnhhưởng  lớn  nhất  đến  lịch  sử  y  học  bởi  lẽ  loại  phẫu  thuật  này  có  thể  giúp  kéo  dài  vàlàm  cuộc  sống  của  người  bệnh  mạch  vành  tốt  hơn.  Dù  ngày  càng  có  nhiều  phươngpháp  điều  trị  bệnh  lý  mạch  vành  như  những  thay  đổi  về  thuốc  hay  can  thiệp  mạchvành  qua  da,  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  vẫn  liên  tục  phát  triển  và  làphương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78].

Thời  gian  thông  suốt  của  cầu  nối  là  một  tiêu  chuẩn  quan  trọng  để  đánh  giákết  quả  phẫu  thuật.  Thời  gian  này  phụ  thuộc  vào  nhiều  yếu  tố,  trong  đó  vật  liệu làmcầu nối là  yếu tố rất quan trọng. Ngày  nay, động  mạch ngực  trong, động  mạch quayvà tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100].

Sử  dụng  động  mạch  quay  để  làm  cầu  nối  động  mạch  vành  được  Carpentiergiới  thiệu  lần  đầu  tiên  vào  năm  1971  [54].  Động  mạch  quay  tương  tự  chiều  dài  vàkích thước  động  mạch  ngực trong,  đường kính của nó gần với đường kính của độngmạch  vành  hơn  so  với  tĩnh  mạch  hiển,  nó  dễ  lấy  và  hiếm  khi  bị  ảnh  hưởng  bởi  xơvữa  động  mạch.  Tuy  nhiên,  bất  chấp  những  lợi  thế  tiềm  năng,  năm  1975,  Curtis  vàcác đồng  nghiệp báo cáo tỷ lệ  thất bại của cầu nối động  mạch quay  trong  một nhóm79  bệnh  nhân  là  64,7%  ở  thời  điểm  12  tháng  sau  phẫu thuật.  Tỷ  lệ  thất  bại  này  cao hơn  đáng  kể  so  với  cầu  nối  tĩnh  mạch  hiển  và  động  mạch  ngực  trong  trái  được  sửdụng trong các bệnh nhân tương tự.

Năm  1981,  Christophe  Acar,  Carpentier  và  cộng  sự  bắt  đầu  thực  hiện  mộtnghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đãđược  áp  dụng  trong  lúc  phẫu thuật  lấy  động  mạch  quay  và  sử  dụng  thêm  các  thuốc chống  co  thắt  mạch  máu  mà  nổi  bật  là  sử  dụng  thuốc  ức  chế  canxi  sau  mổ.  Kết  quảlâm  sàng  và  chụp  động  mạch  vành  sớm  sau  phẫu thuật  cho  thấy  kết  quả  rất  tốt,  với tỷ  lệ  hoạt  động  tốt  của  cầu  nối  là 92%  sau  10  năm.  Nghiên  cứu  của  các  tác  giả  kháccũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]. 

Ở  nước  ta,  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  được  triển  khai  lần  đầu  tạiViệt  Nam  vào  năm  1997  tại  Bệnh  viện  Việt  Đức,  Hà  Nội;  năm  2000  tại  Bệnh  việnChợ  Rẫy  và  năm  2001  tại  Viện  Tim  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh  [1],  [8],  [12].  Một  sốnghiên  cứu  ở  Việt  Nam  đã  đánh  giá  về  vai  trò  của  các  mảnh  ghép  trong  phẫu  thuậtbắc  cầu  động  mạch  vành  như  động  mạch  ngực  trong,  động  mạch  quay,  tĩnh  mạchhiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch.

Mặc  dù  đa  số  những  báo  cáo  trong  nước  và  ngoài  nước  liên  quan  đến  sửdụng  mảnh  ghép  động  mạch  quay  trong  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  xảy  ratrong  10  năm  gần  đây  đều  cho  rằng  động  mạch  quay  là  một  mảnh  ghép  tốt  và  việcsử  dụng  mảnh  ghép  này  trong  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành  có  nhiều  ưuđiểm,  hiệu  quả  và  an  toàn,  vẫn  còn  đó  những  câu  hỏi  chưa  được  trả  lời  xác  đáng  vàvẫn  còn  tranh  luận.  Với  mong  muốn  có  thêm  một  mảnh  ghép  ưu  việt  trong  phẫuthuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu:

  Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trongphẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu? 

  Có sự  khác biệt không giữa kỹ thuật  nối  đầu  gần  của  động  mạch  quay  -động  mạch  chủ  và  nối  động  mạch  quay  –  động  mạch  ngực  trong  trái  kiểu

MỤC LỤC

Trang 

LỜI CAM ĐOAN 

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 

DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT 

MỞ ĐẦU  1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU  3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  4

1.1  Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành  5

1.1.1  Động mạch vành trái  5

1.1.2  Động mạch vành phải  6

1.1.3  Động mạch vành ưu thế  7

1.1.4  Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành  8

1.2  Bệnh hẹp động mạch vành  9

1.2.1  Nguyên nhân hẹp động mạch vành  9

1.2.2  Tổn thương xơ vữa động mạch vành  9

1.2.3  Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực  11

1.3  Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành  11

1.3.1  Các thể lâm sàng đau thắt ngực  11

1.3.2  Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành  13

1.4  Điều trị bệnh hẹp động mạch vành  18

1.4.1  Điều trị nội khoa   18

1.4.2  Điều trị tiêu sợi huyết  19

1.4.3  Can thiệp động mạch vành qua da  19

1.4.4  Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành  2110

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU38

2.1.  Phương pháp nghiên cứu  38

2.2.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  38

2.3  Đối tượng nghiên cứu  38

2.4  Thu thập dữ kiện  40

2.5  Kiểm soát sai lệch  46

2.6  Xử lý dữ kiện  46

2.7  Phân tích dữ kiện  46

2.8  Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu  46

2.9  Vấn đề y đức  57

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU58

3.1  Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật   58

3.2  Quá trình phẫu thuật  64

3.3  Theo dõi sau phẫu thuật   68

3.4  Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật   69

3.5  Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay  71

3.6  Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành  72

3.7  Kết quả sau phẫu thuật  73

3.8  Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn  74

3.9  Đánh giá kết quả sau phẫu thuật  80

3.10  Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch  82

3.11  Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y  83

Chƣơng 4: BÀN LUẬN86

4.1  Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu  87 

11

4.1.1  Tuổi và giới  87

4.1.2  Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành  87

4.1.3  Đặc điểm về cận lâm sàng   88

4.1.4  Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật  89

4.2  Tính  hiệu  quả  và  an  toàn  của  mảnh  ghép  động  mạch  quay  trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành89

4.2.1  Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả  89

4.2.2  Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV  94

4.2.3  Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV  98

4.3  Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái  trong chiến lược 

PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch104

4.3.1  Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch  104

4.3.2  Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải  105

4.3.3  Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển  1074.4

Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh ghép động mạch quay 1094.5

Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực 

trong trái kiểu Y

111

KẾT LUẬN  116

KIẾN NGHỊ  117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

PHỤ LỤC 

1. Mẫu thu thập số liệu

2. Danh sách bệnh nhân nằm viện

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃCÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.1- Võ Thành Toàn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rách sụn chêm do chấn thương”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16 [, số 1], Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, trang: 236 -239.

2.2- Võ Thành Toàn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi khâu rách sụn chêm khớp gối trong chấn thương”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16 [1], trang: 236 -239.phụ bản của tập 16, số 1, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, trang: 240 – 243.

3.3- Võ Thành Toàn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Nghiên cứu tổn thương sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản của tập 16 [1], trang: 236 -239.phụ bản của tập 16, số 1,Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, trang: 226 – 230.