Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối cơ học
Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối cơ học.Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn tật tại các nước phát triển [1]. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Trong đó đột quỵ thiếu máu não chiếm 60% – 80%.
Tái thông mạch sau nhồi máu não cấp liên quan đến cải thiện kết cục lâm sàng cũng như giảm tỉ lệ tử vong. Một phân tích gộp từ 53 nghiên cứu trên hơn 2000 bệnh nhân cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa tỉ lệ tái thông mạch não vàsự cải thiện kết cục lâm sàng sau ba tháng so với nhóm không có tái thông mạch (tỉ suất chênh OR 4,43, khoảng tin cậy 95% CI 3,32 – 5,91) [2].
Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong thời gian 4,5 giờ là điều trị chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm mức độ tàn tật. Bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch lớn thuộc tuần hoàn não trước thì mặc dù được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hay không, vẫn có
tới 60 – 80% bệnh nhân tử vong hoặc mang di chứng thần kinh nặng nề [3]. Hạn chế chính của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là tỉ lệ tái thông mạch thấp, tỉ lệ tái thông mạch não sau tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch chỉ xấp xỉ 30%, trong đó tái thông với tắc mạch cảnh nhỏ hơn 10%, tắc động mạch não giữa đoạn M1 30%, tắc động mạch não giữa đoạn M2 42%. Một hạn chế khác của điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là cửa sổ điều trị ngắn (nhỏ hơn 4,5 giờ).
Can thiệp nội mạch đã được sử dụng trong nhiều năm qua để điều trị nhồi máu não. Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỉ lệ tái thông mạch não của can thiệp nội mạch cao hơn điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [4]. Cho đến cuối năm 2014, đầu năm 2015, một loạt các nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng kết hợp giữa tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và can2 thiệp nội mạch được công bố bao gồm các thử nghiệm Mr Clean [5], Escape [3], Swift Prime [6], Extend Ia [7], Revascat [8] đều chỉ ra kết cục cải thiện lâm sàng ở nhóm kết hợp giữa tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và can thiệp nội mạch là cao hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần, bao gồm cả tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch máu lớn [9],[3]. Điều khác biệt chủ yếu của các nghiên cứu này so với các nghiên cứu trước là can thiệp nội mạch luôn được thực hiện sớm ngay sau khi dùng thuốc đường tĩnh mạch (điều trị kết hợp), các dụng cụ can thiệp nội mạch thế hệ sau như Solitaire Stent, Trevo Stent và lựa chọn bệnh nhân can thiệp với các tiêu chí chặt chẽ hơn. Mặc dù can thiệp nội mạch lấy huyết khối cơ học cho thấy hiệu
quả tái thông khi tắc mạch lớn nhanh, nhưng vẫn còn những thách thức đặt ra như là sự di chuyển cục huyết khối nhỏ tới các nhánh xa, huyết khối hình thành trên nền hẹp xơ vữa nhất là các nước Châu Á. Chính vì thế hiệu quả của kết hợp can thiệp nội mạch với tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giúp tối ưu hoá hiệu quả luôn vẫn luôn là câu hỏi được đặt ra và được nghiên cứu hiện nay.
Hiện tại ở các nước phương Tây chủ yếu thực hiện điều trị tiêu sợi huyết liều chuẩn kết hợp với lấy huyết khối. Ở Việt Nam, đặc biệt tại Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch năm 2009 và đến năm 2012 thì can thiệp nội mạch với Stent Solitaire [10]. Việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối liều thấp 0,6 mg/kg đã trở thành thường quy tại khoa
Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai, với bệnh nhân nhồi máu não do tắc các mạch lớn tuần hoàn não trước được điều trị kết hợp tiêu sợi huyết liều thấp 0,6 mg/kg với can thiệp nội mạch. Mặt khác, trước đây kỹ thuật điều trị kết hợp này thường chỉ thực hiện khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thất bại, do đó sẽ làm chậm trễ quá trình tái thông mạch não, nên việc kết hợpvừa điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch vừa can thiệp nội mạch sẽ giúp tái thông3 mạch nhanh hơn và hiệu quả hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối cơ học” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả và một số biến chứng của điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối cơ học đường động mạch.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và quy trình điều trị được áp dụng trong nghiên cứu
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………..4
1.1. Sinh lý bệnh và hình ảnh học sọ não……………………………………………….4
1.1.1. Sinh lý bệnh…………………………………………………………………………4
1.1.2. Hình ảnh học sọ não………………………………………………………………6
1.2. Các phương pháp tái thông mạch não……………………………………………19
1.2.1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch…………………………………………….19
1.2.2. Can thiệp mạch……………………………………………………………………24
1.3. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch…………………………………………..31
1.3.1. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch ở Việt Nam………………….31
1.3.2. Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ hoặc lấy
huyết khối với dụng cụ thế hệ thứ nhất…………………………………….32
1.3.3. Các nghiên cứu kết hợp giữa tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy
huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ thế hệ thứ hai…………36
1.3.4. Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều
thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch…………………….40
1.3.5. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can
thiệp nội mạch………………………………………………………………………43
1.3.6. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can
thiệp nội mạch trong thực hành lâm sàng…………………………………45
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….48
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………………………………………………………….48
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………………48
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân…………………………………………………..48
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………….48
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………50
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………..50
2.3.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………..512.3.3. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………….52
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………..53
2.3.5. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị……………………………61
2.3.6. Kết thúc nghiên cứu…………………………………………………………….62
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU…………………………………..63
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị………………………………………63
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng……………………………………..64
2.4.3. Đánh giá biến các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình
điều trị ………………………………………………………………………………..66
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU……………………………….67
2.5.1. Tính hiệu quả……………………………………………………………………..67
2.5.2. Tính an toàn………………………………………………………………………..67
2.5.3. Các thông số khi nhập viện:………………………………………………….68
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU………………………69
2.7. ĐAO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU……………………………………………69
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………….74
3.1. ĐĂC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………….74
3.1.1. Tuổi…………………………………………………………………………………..74
3.1.2. Giới tính…………………………………………………………………………….75
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân……………………………………………………………….75
3.1.4. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát…………………………………………………76
3.1.5. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện………………………………..76
3.1.6. Đặc điểm huyết áp………………………………………………………………77
3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………..78
3.1.8. Đánh giá vị trí động mạch tổn thương……………………………………80
3.1.9. Đánh giá vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm ASPECTS. 80
3.1.10. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ………………………………….81
3.1.11. Đặc điểm siêu âm tim…………………………………………………………82
3.1.12. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh………………………………………………823.1.13. Đặc điểm điện tim bệnh nhân………………………………………………83
3.1.14. Phân loại TOAST………………………………………………………………83
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ
KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT TĨNH MACH VỚI CAN THIỆP LẤY
HUYẾT KHỐI CƠ HỌC………………………………………………………………..84
3.2.1. Kết cục lâm sàng hồi phục tốt ngày thứ 90……………………………..84
3.2.2.Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày…85
3.2.3. Thay đổi điểm NIHSS………………………………………………………….86
3.2.4. Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow………………..87
3.2.5. Thang điểm Barthel thời điểm 90 ngày………………………………….88
3.2.6. Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI……………………89
3.2.7. Số lần lấy huyết khối……………………………………………………………89
3.2.8. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa……………………………………………….90
3.2.9. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm………………………………………………..90
3.2.10. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng……………………………….91
3.2.11. Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng…………………………92
3.2.12. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp…………………………………92
3.2.13. Tỉ lệ viêm phổi………………………………………………………………….93
3.2.14. Các biến chứng khác………………………………………………………….94
3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM SÀNG VÀ QUY
TRÌNH ĐIỀU TRỊ………………………………………………………………………..95
3.3.1. Đánh giá các mốc thời gian tiêu sợi huyết………………………………95
3.3.2. Diễn biến thời gian can thiệp mạch………………………………………..96
3.3.3. Đánh giá các khoảng thời gian điều trị…………………………………..97
3.3.4. Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện……..98
3.3.5. Ảnh hưởng của thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng………98
3.3.6. Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nhĩ…………………………99
3.3.7. Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST………………….99
3.3.8. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng………………………………1003.3.9. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng…………100
3.3.10. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông tới kết cục lâm sàng…101
3.3.11. Ảnh hưởng của thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sàng………102
3.3.12. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng………………….102
3.3.13. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng….103
3.3.14. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng………………………….104
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………106
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân………………………………………………………..106
4.1.1. Tuổi và giới………………………………………………………………………106
4.1.2. Tiền sử bệnh nhân……………………………………………………………..108
4.1.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát…………………………………………109
4.1.4. Điểm NIHSS và điểm Glasgow khi nhập viện……………………….110
4.1.5. Huyết áp khi nhập viện………………………………………………………112
4.1.6. Kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản………………….113
4.1.7. Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu……………………………………………..114
4.1.8. Đánh giá vị trí tắc mạch não……………………………………………….115
4.1.9. Đánh giá thang điểm ASPECTS………………………………………….116
4.1.10. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ………………………………………………118
4.1.11. Rung nhĩ…………………………………………………………………………118
4.1.12. Siêu âm tim và mạch cảnh…………………………………………………119
4.1.13. Phân loại TOAST…………………………………………………………….119
4.2. Kết quả và một số biến chứng của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh
mạch với lấy huyết khối cơ học đường động mạch…………………………120
4.2.1. Đánh giá kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày………………120
4.2.2. Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin tại thời điểm
90 ngày……………………………………………………………………………..123
4.2.3. Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ………………………………………..125
4.2.4. Thay đổi điểm Glasgow sau 24 giờ……………………………………..126
4.2.5. Thang điểm Barthel tại thời điểm 90 ngày…………………………….1274.2.6. Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI……127
4.2.7. Số lần lấy huyết khối………………………………………………………….129
4.2.8. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa……………………………………………..130
4.2.9. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm………………………………………………131
4.2.10 Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng và xuất huyết chuyển dạng có
triệu chứng………………………………………………………………………..131
4.2.11. Các biến chứng khác trong nghiên cứu……………………………….133
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng và quy trình điều trị trong
nghiên cứu…………………………………………………………………………………135
4.3.1. Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết…………………………………………135
4.3.2. Đánh giá quy trình can thiệp mạch………………………………………138
4.3.3. Đánh giá các khoảng thời gian trong nghiên cứu…………………..140
4.3.4. Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện……140
4.3.5. Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng…………..141
4.3.6. Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST…………………142
4.3.7. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng………………………………142
4.3.8. Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng……………….144
4.3.9. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông, khởi phát – tái thông
tới kết cục lâm sàng……………………………………………………………..144
4.3.10. Ảnh hưởng ASPECTS tới kết cục lâm sàng…………………………145
4.3.11. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng………………….146
4.3.12. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng….148
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………..152
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….155
HAN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………………………….156
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐĂT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………..4
1.1. Sinh lý bệnh và hình ảnh học sọ não……………………………………………….41.1.1. Sinh lý bệnh…………………………………………………………………………4
1.1.2. Hình ảnh học sọ não………………………………………………………………6
1.2. Các phương pháp tái thông mạch não……………………………………………18
1.2.1. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch…………………………………………….18
1.2.2. Can thiệp mạch……………………………………………………………………23
1.3. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch…………………………………………..30
1.3.1. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch ở Việt Nam………………….30
1.3.2. Các nghiên cứu tiêu sợi huyết đường động mạch và/ hoặc lấy
huyết khối với dụng cụ thế hệ thứ nhất…………………………………….31
1.3.3. Các nghiên cứu kết hợp giữa tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy
huyết khối đường động mạch bằng dụng cụ thế hệ thứ hai……..3435
1.3.4. Các nghiên cứu điều trị “Bắc cầu” tiêu sợi huyết tĩnh mạch liều
thấp (0,6 mg/kg) phối hợp với can thiệp nội mạch…………………3938
1.3.5. Các nghiên cứu can thiệp mạch sau sáu giờError! Bookmark not
defined.38
1.3.6. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can
thiệp nội mạch…………………………………………………………………..4138
1.3.7. Ưu điểm của điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can
thiệp nội mạch trong thực hành lâm sàng……………………………..4338
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………..4638
2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………………………………………………………4638
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………..4638
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân……………………………………………….4638
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân……………………………………………4638
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………..4838
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………….4838
2.3.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………….4838
2.3.3. Thiết kế quy trình nghiên cứu……………………………………………4938
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………49382.3.5. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị………………………..5938
2.3.6. Kết thúc nghiên cứu…………………………………………………………6038
2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO MỤC TIÊU……………………………….6038
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị…………………………………..6038
2.4.2. Đánh giá biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng
6438
2.5. CÁC BIẾN SỐ CHÍNH CỦA NGHIÊN CỨU……………………………6538
2.5.1. Tính hiệu quả………………………………………………………………….6538
2.5.2. Tính an toàn…………………………………………………………………….6538
2.5.3. Các thông số khi nhập viện……………………………………………….6638
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU…………………..6638
2.7. ĐAO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………..6738
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………..7238
3.1. ĐĂC ĐIỂM CHUNG………………………………………………………………7238
3.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………….7238
3.1.2. Giới tính…………………………………………………………………………7338
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân……………………………………………………………7338
3.1.4. Dấu hiệu lâm sàng khởi phát……………………………………………..7438
3.1.5. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện…………………………….7438
3.1.6. Diễn biến huyết áp…………………………………………………………..7538
3.1.7. Diễn biến cận lâm sàng…………………………………………………….7638
3.1.8. Dấu hiệu tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính…..Error!
Bookmark not defined.38
3.1.9. Đánh giá vị trí động mạch tổn thương………………………………..7838
3.1.10. Đánh giá điểm vùng tổn thương nhồi máu qua thang điểm
ASPECTS………………………………………………………………………..7838
3.1.11. Đánh giá tình trạng tuần hoàn bàng hệ………………………………7938
3.1.12. Đặc điểm siêu âm tim……………………………………………………..8038
3.1.13. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh…………………………………………..80383.1.14. Đặc điểm điện tim bệnh nhân…………………………………………..8138
3.1.15. Phân loại TOAST…………………………………………………………..8138
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIÊU SỢI HUYẾT
TĨNH MACH VỚI CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC……….8238
3.2.1. Đánh giá các mốc thời gian……………………………………………….9338
3.2.2. Diễn biến thời gian can thiệp mạch…………………………………….9438
3.2.3. Đánh giá các khoảng thời gian can thiệp…………………………….9538
3.2.4. Đánh giá thay đổi tri giác theo thang điểm Glasgow…………….8238
3.2.5. Thay đổi điểm NIHSS………………………………………………………8438
3.2.6. Kết cục lâm sàng theo phân bố thang điểm mRS tại thời điểm
90 ngày……………………………………………………………………………8338
3.2.7. Kết cục lâm sàng hồi phục tốt……………………………………………8238
3.2.8. Tỉ lệ tái thông sau can thiệp theo bảng điểm TICI………………..8738
3.2.9. Số lần lấy huyết khối………………………………………………………..8738
3.2.10. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa…………………………………………..8838
3.2.11. Phân loại kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST……………..8838
3.2.12. Phân loại kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện..9638
3.2.13. Phân loại kết cục lâm sàng theo tỉ lệ rung nhĩ…………………….9738
3.3. BIẾN CHỨNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT CỤC LÂM
SÀNG……………………………………………………………………………………..9338
3.3.1. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm…………………………………………….8838
3.3.2. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng…………………………….8938
3.3.3. Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng……………………….9038
3.3.4. Tỉ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp………………………………9038
3.3.5. Tỉ lệ viêm phổi………………………………………………………………..9138
3.3.6. Các biến chứng khác………………………………………………………..9238
3.3.7. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng…………………………….9638
3.3.8. Ảnh hưởng của điểm NIHSS nhập viện tới kết cục lâm sàngError!
Bookmark not defined.383.3.9. Ảnh hưởng của thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng…..9638
3.3.10. Ảnh hưởng của thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng……..9938
3.3.11. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông tới kết cục lâm sàng.9938
3.3.12. Ảnh hưởng của thang điểm ASPECTS tới kết cục lâm sàng 10038
3.3.13. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng………………10038
3.3.14. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 10138
3.3.15. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng………………………10238
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………..10338
4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân…………………………………………………….10438
4.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………………………..10438
4.1.2. Tiền sử bệnh nhân………………………………………………………….10538
4.1.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát……………………………………..10638
4.1.4. Điểm NIHSS và điểm Glasgow khi nhập viện…………………..10738
4.1.5. Huyết áp khi nhập viện…………………………………………………..11038
4.1.6. Kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu cơ bản………………11138
4.1.7. Đặc điểm chỉ số sinh hoá máu………………………………………….11138
4.1.8. Dấu hiệu tổn thương sớm trên phim cắt lớp vi tính…………..Error!
Bookmark not defined.38
4.1.9. Đánh giá vị trí tắc mạch não……………………………………………11338
4.1.10. Đánh giá thang điểm ASPECTS……………………………………..11438
4.1.11. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ…………………………………………..11538
4.1.12. Rung nhĩ……………………………………………………………………..11638
4.1.13. Siêu âm tim và mạch cảnh……………………………………………..11738
4.1.14. Phân loại TOAST…………………………………………………………11738
4.2. Hiệu quả điều trị kết hợp tiêu sợi huyết tĩnh mạch với lấy huyết khối cơ
học đường động mạch……………………………………………………………..11838
4.2.1. Đánh giá quy trình tiêu sợi huyết……………………………………..13238
4.2.2. Đánh giá quy trình can thiệp mạch…………………………………..13538
4.2.3. Đánh giá các khoảng thời gian trong nghiên cứu……………….137384.2.4. Thay đổi điểm Glasgow sau 24 giờ…………………………………..11838
4.2.5. Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ…………………………………….12238
4.2.6. Đánh giá kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày…………..11838
4.2.7. Kết cục lâm sàng phân bố theo thang điểm Rankin tại thời điểm
90 ngày………………………………………………………………………….12138
4.2.8. Đánh giá mức độ tái thông mạch não theo thang điểm TICI..12538
4.2.9. Số lần lấy huyết khối………………………………………………………12738
4.2.10. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa:………………………………………..12738
4.2.11. Đánh giá kết cục lâm sàng theo phân loại TOAST……………13938
4.2.12. Đánh giá kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS khi nhập viện.
13838
4.2.13. Thang điểm Barthel tại thời điểm 90 ngày……………………….12438
4.3. Biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng………………13238
4.3.1. Tỉ lệ suy giảm thần kinh sớm…………………………………………..13238
4.3.2.Tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng và xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng
12938
4.3.3. Các biến chứng khác trong nghiên cứu……………………………..13038
4.3.4. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng…………………………..14038
4.3.5. Ảnh hưởng thay đổi điểm NIHSS tới kết cục lâm sàng……….13838
4.3.6. Ảnh hưởng thời gian can thiệp tới kết cục lâm sàng……………14138
4.3.7. Ảnh hưởng thời gian nhập viện – tái thông, khởi phát – tái thông
tới kết cục lâm sàng………………………………………………………….14138
4.3.8. Ảnh hưởng ASPECTS tới kết cục lâm sàng………………………14338
4.3.9. Ảnh hưởng của đường máu tới kết cục lâm sàng………………..14438
4.3.10. Ảnh hưởng của biến chứng xuất huyết tới kết cục lâm sàng 14538
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….14938
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………155
HAN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………………………….157
TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ……………………………………………………56
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu………………………………………………………….68
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu………………………………………75
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân……………………………………………………76
Bảng 3.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát…………………………………………….77
Bảng 3.4. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện………………………………….77
Bảng 3.5. Đặc điểm huyết áp………………………………………………………………..78
Bảng 3.6. Công thức máu và đông máu cơ bản……………………………………….79
Bảng 3.7. Các chỉ số sinh hoá máu………………………………………………………..80
Bảng 3.8. Thang điểm ASPECTS………………………………………………………….82
Bảng 3.9. Tuần hoàn bàng hệ………………………………………………………………..82
Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm tim………………………………………………………….83
Bảng 3.11. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh………………………………………………..83
Bảng 3.12. Đặc điểm điện tâm đồ………………………………………………………….84
Bảng 3.13. Kết quả hồi phục thần kinh…………………………………………………..85
Bảng 3.14. Diễn biến điểm NIHSS trong 24 giờ……………………………………..87
Bảng 3.15. Diễn biến điểm tri giác………………………………………………………..88
Bảng 3.16. Điểm Barthel thời điểm 90 ngày……………………………………………89
Bảng 3.17. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa……………………………………………….91
Bảng 3.18. Tỷ lệ suy giảm thần kinh………………………………………………………91
Bảng 3.19. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng………………………………..92
Bảng 3.20. Các biến chứng khác……………………………………………………………95
Bảng 3.21. Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết……………………………..96Bảng 3.22. Diễn biến thời gian can thiệp mạch……………………………………….97
Bảng 3.23. Các khoảng thời gian can thiệp……………………………………………..98
Bảng 3.24. Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS – nhập viện…….99
Bảng 3.25. Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng……………99
Bảng 3.26. Phân loại mRS 0 – 2 theo bệnh rung nhĩ……………………………….100
Bảng 3.27. mRS 90 ngày theo TOAST…………………………………………………100
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng……………………………..101
Bảng 3.29. Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm sàng……………………101
Bảng 3.30. Thời gian nhập viện – tái thông với kết cục lâm sàng…………….102
Bảng 3.31. Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục lâm sàng…………………103
Bảng 3.32. Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng…………………………103
Bảng 3.33. Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng………………104
Bảng 3.34. Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng của bệnh nhân………….105
Bảng 2.1. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ………………………………………………..5453
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu………………………………………………………….66
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu………………………………………72
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân……………………………………………………73
Bảng 3.3. Dấu hiệu lâm sàng khi khởi phát…………………………………………….74
Bảng 3.4. Điểm NIHSS và Glasgow khi nhập viện………………………………7475
Bảng 3.5. Diễn biến huyết áp………………………………………………………………..75
Bảng 3.6. Công thức máu và đông máu cơ bản……………………………………….76
Bảng 3.7. Các chỉ số sinh hoá máu………………………………………………………..77
Bảng 3.8. Các dấu hiệu thiếu máu não sớm trên CT……..Error! Bookmark not
defined.78
Bảng 3.9. Thang điểm ASPECTS………………………………………………………….79
Bảng 3.10. Tuần hoàn bàng hệ…………………………………………………………..7980
Bảng 3.11. Đặc điểm siêu âm tim………………………………………………………….80Bảng 3.12. Đặc điểm siêu âm mạch cảnh……………………………………………8081
Bảng 3.13. Đặc điểm điện tâm đồ………………………………………………………….81
Bảng 3.14. Diễn biến thời gian sử dụng tiêu sợi huyết………………………….9383
Bảng 3.15. Diễn biến thời gian can thiệp mạch……………………………………9484
Bảng 3.16. Các khoảng thời gian can thiệp………………………………………….9585
Bảng 3.17. Diễn biến điểm tri giác…………………………………………………….8586
Bảng 3.18. Diễn biến điểm NIHSS…………………………………………………….8487
Bảng 3.19. Kết quả hồi phục thần kinh (sau 90 ngày)…………………………..8290
Bảng 3.21. Tỉ lệ tái thông mạch vô nghĩa……………………………………………8892
Bảng 3.22. mRS 90 ngày theo TOAST……………………………………………….9892
Bảng 3.23. Phân loại mRS 0-2 (90 ngày) theo điểm NIHSS – nhập viện…9693
Bảng 3.24. Phân loại mRS 0 – 2 theo bệnh rung nhĩ……………………………..9793
Bảng 3.25. Điểm Barthel thời điểm 90 ngày………………………………………..8694
Bảng 3.26. Tỷ lệ suy giảm thần kinh (NIHSS tăng trên 4 điểm tại 24 giờ)
………………………………………….Error! Bookmark not defined.94
Bảng 3.27. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết chuyển dạng…………………………….8995
Bảng 3.28. Các biến chứng khác………………………………………………………..9298
Bảng 3.29. Ảnh hưởng của tuổi tới kết cục lâm sàng……………………………9899
Bảng 3.30. Ảnh hưởng điểm NIHSS nhập viện tới kết cục lâm sàng……Error!
Bookmark not defined.99
Bảng 3.31. Thay đổi điểm NIHSS ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng………96100
Bảng 3.32. Thời gian can thiệp ảnh hưởng kết cục lâm sàng.Error! Bookmark
not defined.100
Bảng 3.33. Thời gian nhập viện – tái thông với kết cục lâm sàng…………99101
Bảng 3.34. Ảnh hưởng điểm ASPECTS với kết cục………………………….100102
Bảng 3.35. Đường máu ảnh hưởng tới kết cục lâm sàng……………………100102
Bảng 3.36. Biến chứng xuất huyết ảnh hưởng kết cục lâm sàng…………10110