Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón

Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.Điều trị tủy bảo tồn răng luôn là ưu tiên hàng đầu đối với các răng có bệnh tủy răng. Răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên là nhóm răng có hệ thống ống tủy phức tạp, phải điều trị tủy nhiều nhất trên cung hàm.
Khảo sát đầy đủ hệ thống ống tủy, hàn kín theo ba chiều là các yếu tố quan trọng giúp điều trị thành công [1]. Điều trị bệnh tủy răng thường sử dụng phim quanh chóp với hình ảnh răng và vùng quanh răng ở chế độ xem mặc định theo 2 chiều không gian, gây chồng lẫn hình ảnh, khó đánh giá chính xác hệ thống OT đặc biệt với các răng hàm phía sau, có nhiều chân, hệ thống ống tủy phức tạp như răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên (HL1HT, HL2HT).

Đây cũng là nhóm răng khó thao tác, khó điều trị nhất trên cung hàm. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón – Cone Beam Computed Tomography (CBCT) là phương pháp chụp cắt lớp ở vùng hàm mặt, ra đời từ năm 1996, cho hình ảnh 3 chiều của răng và tổ chức xung quanh cùng mối quan hệ giữa chúng trong các mặt phẳng khác nhau, khắc phục các nhược điểm của phim quanh chóp [2],[3],[4]. Các nghiên cứu trên thế giới gần đây về hiệu quả của phim CBCT trong nội nha như: phát hiện tổn thương quanh chóp của các tác giả Estrela và cs, Venskutonis T. và cs, Patel và cs, Abella F và cs, Yoshioka T. và cs, Lofthag Hansen và cs,… [5],[6],[7],[8],[9],[10], đánh giá hình thái của răng trên phim CBCT, đặc biệt phát hiện ống tủy ngoài gần thứ 2 của răng hàm lớn hàm trên của Zheng và cs, Neelakantan P. và cs, Abuabara A. và cs, Gupta R. và cs [11],[12],[13],[14], đánh giá kết quả điều trị tủy sử dụng phim CBCT của AlNuaimi và cs, Patel và cs Liang và cs [15],[16],[17], tuy có nhiều nghiên cứu nhưng số nghiên cứu trên lâm sàng không nhiều.2
Kĩ thuật hàn nhiệt Gutta Percha có lõi Thermafil với áp lực thấp, nhanh, cho kết quả hàn kín khít tốt với mật độ khối hàn đậm đặc, khắc phục khó khăn khi hàn các OT khó thao tác với cây lèn trong các kĩ thuật hàn lèn ngang hoặc lèn dọc GP ấm như ở nhóm răng HL1HT, HL2HT. Kĩ thuật hàn này giúp bác sĩ có thể kiểm soát chiều dài chất hàn và khắc phục nứt dọc OT do sử dụng cây lèn [18]. Kết hợp ưu điểm, thuận lợi của phim CBCT đặc biệt phim
CBCT nội nha trường nhỏ và kĩ thuật hàn Thermafil khi điều trị tủy nhóm răng HL1HT, HL2HT với hệ thống ống tủy phức tạp nhằm cải thiện chất lượng điều trị và đánh giá kết quả sau điều trị tủy nhóm răng này. Tại Việt
Nam, một số tác giả nghiên cứu nhóm răng hàm lớn hàm trên như Lê Hưng nghiên cứu hình thái và hệ thống ống tủy của răng HL1HT đã nhổ, Phạm Thị Thu Hiền nghiên cứu hệ thống ống tủy và điều trị nội nha răng HL1HT, Nguyễn Tấn Hưng, Phạm Văn Khoa nghiên cứu đặc điểm ống tủy ngoài gần răng HL1HT đã nhổ, Huỳnh Hữu Thục Hiền nghiên cứu đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng HL1HT, HL2HT người Việt trên hình ảnh phim
CBCT, . ..chưa có nghiên cứu ứng dụng phim CBCT trên lâm sàng điều trị tủy nhóm răng này [19],[20],[21],[22].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kỹ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón” với mục tiêu sau:
1- Mô tả đặc điểm hình thái hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón.
2- Đánh giá kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm trên bằng kĩ thuật Thermafil có sử dụng phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm hệ thống ống tủy răng …………………………………………. 3
1.1.1. Đặc điểm chung răng và hệ thống ống tủy răng vĩnh viễn ……………………….3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu răng HL1HT, HL2HT……………………………………………..5
1.2. Bệnh tủy răng…………………………………………………………………. 9
1.2.1. Chẩn đoán bệnh tủy răng………………………………………………………………………..9
1.2.2. Điều trị bệnh tuỷ răng …………………………………………………………………………..10
1.2.3. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng………………………………………………………….20
1.3. Phim Xquang răng…………………………………………………………..23
1.3.1. Phim quanh chóp răng………………………………………………………………………….23
1.3.2. Chụp cắt lớp chùm tia hình nón…………………………………………………………….27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……..32
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………….32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………………………..32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………………….32
2.2. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………..32
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………..32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………32
2.3.2. Phương pháp xác định cỡ mẫu ……………………………………………………………..33
2.4. Phương tiện, dụng cụ, vật liệu nghiên cứu…………………………….33
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………..36
2.5.1. Ghi nhận các thông tin trước điều trị……………………………………………………..36
2.5.2. Khảo sát đặc điểm HTOT răng trước điều trị trên phim quanh chóp………37
2.5.3. Khảo sát đặc điểm HTOT răng trước điều trị trên phim CBCT………………38
2.5.4. Điều trị tủy răng……………………………………………………………………………………43
2.5.5. Khám kiểm tra răng trên lâm sàng sau 1 tuần………………………………………..47
2.5.6. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm:……………………………..472.6. Thu thập số liệu………………………………………………………………48
2.6.1. Số chân răng, Số OT…………………………………………………………………………….50
2.6.2. Khoảng cách các lỗ OT ở răng HL1HT, HL2HT có OT ngoài gần 2……..50
2.6.3. Chân răng hợp nhất……………………………………………………………………………..50
2.6.4. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần………………………50
2.6.5. Phân loại độ cong OT …………………………………………………………………………..51
2.6.6. Đánh giá vùng chóp răng ……………………………………………………………………..52
2.6.7. Đánh giá tương quan giữa chân răng và sàn xoang hàm trên………………….52
2.6.8. Đánh giá độ dày niêm mạc xoang hàm trước, sau điều trị………………………53
2.6.9. Thời gian hàn OT của răng điều trị ……………………………………………………….54
2.6.10. Đánh giá kết quả hàn HTOT răng trên phim CBCT…………………………….54
2.6.11. Tai biến trong quá trình điều trị…………………………………………………………..55
2.6.12. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần………………………………………………….55
2.7. Xử lý số liệu……………………………………………………………………55
2.8. Khống chế sai số ……………………………………………………………..55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………57
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…………………………………..57
3.1.1. Phân bố răng bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính……………………………..57
3.1.2. Nguyên nhân bệnh lý tuỷ, chóp răng …………………………………………………….58
3.1.3. Phân bố răng theo bệnh lý tủy, chóp răng………………………………………………58
3.2. Đặc điểm hình thái chân răng và hệ thống OT của răng HL1HT,
HL2HT trên phim CBCT……………………………………………………….59
3.2.1. Số chân răng, số OT……………………………………………………………………………..59
3.2.2. Vị trí lỗ OT ngoài gần 2 ở răng HL1HT, HL2HT………………………………….65
3.2.3. Đặc điểm chân răng hợp nhất ………………………………………………………………66
3.2.4. Phân loại hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần………………………66
3.2.5. Phân loại độ cong OT …………………………………………………………………………..67
3.2.6. Đánh giá vùng chóp răng trên phim CBCT và phim quanh chóp. ………….69
3.2.7. Đánh giá tương quan giữa chân răng và sàn xoang hàm trên…………………693.3. Đánh giá kết quả điều trị…………………………………………………..71
3.3.1. Kết quả hàn HTOT răng trên phim CBCT…………………………………………….71
3.3.2. Thời gian hàn OT…………………………………………………………………………………73
3.3.3. Kich cỡcây hàn sử dụng hàn OT ………………………………………………………….74
3.3.4. Tai biến trong quá trình điều trị …………………………………………………………….75
3.3.5. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần……………………………………………………76
3.3.6. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, sau 1 năm, sau 2 năm ………………….77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………….83
4.1. Đặc điểm, hình thái hệ thống ống tủy răng HL1HT, HL2HT trên
phim CBCT…………………………………………………………………………83
4.1.1. Số chân răng, số OT……………………………………………………………………………..83
4.1.2. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL1HT, HL2HT có OT NG2…92
4.1.3. Đặc điểm chân răng hợp nhất ………………………………………………………………95
4.1.4. Hình thái hệ thống ống tủy chân răng ngoài gần. …………………………………..96
4.1.5. Độ cong OT …………………………………………………………………………………………98
4.1.6. Đánh giá vùng chóp răng trên phim CBCT và phim quanh chóp. ………….99
4.1.7. Tương quan sàn xoang hàm – chóp răng hàm lớn hàm trên …………………103
4.2. Đánh giá kết quả điều trị tủy răng HL1HT, HL2HT bằng kĩ thuật
hàn OT Thermafil có sử dụng phim CBCT………………………………. 104
4.2.1. Thời gian hàn OT………………………………………………………………………………104
4.2.2. Kết quả hàn HTOT trên phim CBCT …………………………………………………105
4.2.3. Tai biến trong quá trình điều trị ………………………………………………………….110
4.2.4. Đánh giá lâm sàng sau hàn tuỷ 1 tuần…………………………………………………112
4.2.5. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm sử dụng phim CBCT..112
KẾT LUẬN………………………………………………………………………….. 119
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………….121
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chí đánh giá vùng quanh chóp sau điều trị tủy ………………..22
Bảng 2.1. Các bước khám chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tủy răng. …….37
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau hàn tủy 1 tuần ………………………47
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị………………………………………48
Bảng 2.4. Các biến số trong nghiên cứu …………………………………………..49
Bảng 2.5. Tiêu chí phân loại răng có chân răng hợp nhất – Zhang và cs………..50
Bảng 2.6. Tiêu chí phân loại hình thái OT theo Vertucci (1984) ……………..51
Bảng 2.7. Tiêu chí phân loại độ cong OT AAE ………………………………….51
Bảng 2.8. Chỉ số CBCT PAI theo Estrela C và cs ………………………………52
Bảng 2.9. Tiêu chí đánh giá chiều dài hàn OT, theo Schaeffer………………..54
Bảng 2.10. Tiêu chí đánh giá hình dạng hàn OT trên phim X quang……………54
Bảng 2.11. Tiêu chí đánh giá mật độ hàn OT trên phim X Quang ……………55
Bảng 3.1. Phân bố răng bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính……………….57
Bảng 3.2. Phân bố răng theo bệnh lý tủy, chóp răng…………………………….58
Bảng 3.3. Số chân răng của răng HL1HT, HL2HT………………………………59
Bảng 3.4. Số OT của răng HL1HT, HL2HT………………………………………59
Bảng 3.5. Số OT từng chân răng ở răng HL1HT………………………………..60
Bảng 3.6. Số OT từng chân răng ở RHL2HT …………………………………….61
Bảng 3.7. Số lượng và tỷ lệ OT ngoài gần 2 (NG2) của răng hàm lớn hàm trên
theo giới tính………………………………………………………………61
Bảng 3.8. Số lượng và tỷ lệ OT ngoài gần 2 của răng hàm lớn hàm trên theo
tuổi ………………………………………………………………………….62
Bảng 3.9. Số CR của răng HL2HT trên phim quanh chóp (PA) và phim CBCT
……………………………………………………………………………….62
Bảng 3.10. Số OT răng HL1HT trên phim quanh chóp và phim CBCT……..63Bảng 3.11. Số OT răng HL2HT trên phim quanh chóp và phim CBCT…….64
Bảng 3.12. Tỷ lệ OT ngoài gần 2(NG2) ở răng HL1HT và HL2HT trên phim
CBCT và phim quanh chóp (PA) ……………………………………..64
Bảng 3.13. Khoảng cách giữa các lỗ OT ở răng HL1HT có OT NG2……….65
Bảng 3.14. Khoảng cách giữa các lỗ OT ở răng HL2HT có OT NG2……….65
Bảng 3.15. Phân loại răng HL1HT, HL2HT có chân răng hợp nhất………….66
Bảng 3.16. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL1HT, HL2HT ……….67
Bảng 3.17. Độ cong OT răng HL1HT ……………………………………………..67
Bảng 3.18. Độ cong OT răng HL2HT ……………………………………………..68
Bảng 3.19. Tổn thương quanh chóp răng trước điều trị trên phim quanh chóp
và phim CBCT ……………………………………………………………69
Bảng 3.20. Tương quan (TQ) sàn xoang hàm – chóp răng HL1HT trên phim
CBCT ………………………………………………………………………69
Bảng 3.21. Tương quan (TQ) sàn xoang hàm – chóp răng HL2HT trên phim
CBCT ………………………………………………………………………70
Bảng 3.22. Đánh giá hình ảnh X quang chiều dài (CD) chất hàn OT ………..71
Bảng 3.23. Đánh giá mật độ (MĐ) hàn OT ở 1/3 chóp trên phim CBCT ……71
Bảng 3.24. Đánh giá mật độ hàn OT ở 1/3 giữa trên phim CBCT…………….72
Bảng 3.25. Đánh giá mật độ hàn ở 1/3 trên OT trên phim CBCT …………….72
Bảng 3.26. Thời gian (TG) hàn OT trung bình (phút) theo nhóm răng………73
Bảng 3.27. Tương quan giữa độ cong OT và tỷ lệ tai biến chuyển chóp CR .75
Bảng 3.28. So sánh độ dày niêm mạc (NM) xoang hàm trên trước và sau điều
trị (ĐT)……………………………………………………………………..76
Bảng 3.29. Triệu chứng lâm sàng sau hàn tuỷ ……………………………………76
Bảng 3.30. Kết quả điều trị sau 6 tháng, sau 1 năm, sau 2 năm……………….77
Bảng 3.31. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo tổn thương trước điều trị………78
Bảng 3.32. Kết quả điều trị sau 1 năm theo tổn thương trước điều trị……….78Bảng 3.33. Kết quả điều trị sau 2 năm theo tổn thương trước điều trị………..79
Bảng 3.34. Kết quả điều trị sau 6 tháng theo chiều dài hàn OT……………….79
Bảng 3.35. Kết quả điều trị sau 1 năm theo chiều dài hàn OT…………………80
Bảng 3.36. Kết quả điều trị sau 2 năm theo chiều dài hàn OT…………………80
Bảng 3.37. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 chóp OT………..81
Bảng 3.38. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 giữa OT…………81
Bảng 3.39. Kết quả điều trị sau 2 năm theo mật độ hàn 1/3 trên OT …………82
Bảng 4.1. Tỷ lệ răng HL1HT với CR ngoài gần có 2 OT………………………86
Bảng 4.2. Tỷ lệ răng HL2HT với CR ngoài gần có 2OT ……………………….89
Bảng 4.3. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL1HT có OT NG2 ……92
Bảng 4.4. Khoảng cách giữa các miệng OT ở răng HL2HT có OT NG 2 …..93
Bảng 4.5. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL1HT…………………….96
Bảng 4.6. Hình thái OT chân răng ngoài gần răng HL2HT…………………….9

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình ảnh hệ thống ống tủy răng ……………………………………….. 3
Hình 1.2. Diện cắt ngang OT đa dạng ở 1/3 chóp ………………………………….. 4
Hình 1.3. Răng HL1HT bên phải nhìn từ mặt má và hình ảnh lát cắt ngang
chân răng trên phim CT ………………………………………………… 5
Hình 1.4. Lát cắt ngang phim CBCT răng HL1HT. ……………………………. 6
Hình 1.5. Răng HL2HT trái với các lát cắt ngang chân răng – phim CT. ……. 7
Hình 1.6. Phân loại chân răng hợp nhất ở răng HL2HT ……………………….. 8
Hình 1.7. Liên quan giữa chân răng răng hàm lớn HT với xoang hàm trên…. 8
Hình 1.8. Hình thái học chóp răng………………………………………………….10
Hình 1.9. Hình ảnh mô học của chóp răng ……………………………………….11
Hình 1.10. Hình ảnh mô học của chóp răng …………………………………….11
Hình 1.11. Lò Thermaprep 2 (trái), Cây hàn Thermafil (phải) ………………..18
Hình 1.12. Các bước hàn Thermafil………………………………………………..19
Hình 1.13. Nguyên lý chụp phim quanh chóp…………………………………….24
Hình 1.14. Phim quanh chóp răng hàm lớn hàm dưới…………………………..24
Hình 1.15. Phim X quang quanh chóp kỹ thuật số với hình ảnh được tăng
cường tương phản và tô màu……………………………………………26
Hình 1.16. Sơ đồ khái niệm cơ bản kỹ thuật chụp phim CBCT ……………….28
Hình 1.17. Hình ảnh phim CBCT nội nha răng hàm dưới trái ở các lát cắt
ngang, đứng dọc và đứng ngang và hình dựng 3D………………….28
Hình 1.18. (a) Phim quanh chóp răng 37 với mô quanh chóp khỏe mạnh, phim
CBCT nội nha lát cắt đứng ngang (trái) và đứng dọc (phải) với thấu
quang vùng chóp chân răng ở chân gần (b) và chân xa (c)………..29
Hình 1.19. (a).Phim quanh chóp răng 26 không rõ ranh giới tổn thương quanh
chóp chân răng trong, (d) phim CBCT lát cắt đứng ngang (trái) và
đứng dọc (phải) có thấu quang vùng chóp chân răng trong vào
xoang HT …………………………………………………………………..30Hình 1.20. (a)Phim quanh chóp răng HL1HD bên phải có chân răng gần và
xa. Các lát cắt CBCT đứng ngang (b) và đứng dọc (c) phát hiện
thêm chân răng ngoài xa cong nhiều về phía lưỡi…………………..31
Hình 2.1. Phòng chụp phim CBCT Planmeca ProMax 3D, khảo sát phim với
phần mềm Planmeca Romexis trên máy tính, tại khoa X quang,
Bệnh viện RHM TW HN. ……………………………………………….34
Hình 2.2. Từ trái sang ………………………………………………………………..35
Hình 2.3. Từ trái sang ………………………………………………………………..35
Hình 2.4. Từ trái sang ………………………………………………………………..35
Hình 2.5. Từ trái sang ………………………………………………………………..36
Hình 2.6. Bàn làm việc điều trị tủy răng với máy định vị chóp Apex Locator,
Máy kiểm soát moomen xoắn và tốc độ quay dụng cụ nội nha
Xmart Plus kèm tay khoan………………………………………………36
Hình 2.7. Khảo sát răng trên phim quanh chóp ………………………………….38
Hình 2.8. Khảo sát phim CBCT nội nha, phần mềm Planmeca Romexis …..38
Hình 2.9. Khảo sát số chân răng, số OT trên phim CBCT, lát cắt ngang…….39
Hình 2.10. Đo khoảng cách giữa các lỗ OT……………………………………….40
Hình 2.11. Phim CBCT Răng 26 có 3 chân răng, chân răng ngoài xa và trong
hợp nhất: khảo sát răng trên mặt phẳng ngang (trái), chân răng xa,
trong trên mặt phẳng đứng ngang (phải) ……………………………..41
Hình 2.12. Lát cắt đứng ngang phim CBCT ………………………………………..41
Hình 2.13. Xác định góc cong của OT theo phương pháp của Schneider……42
Hình 2.14. Xác định tổn thương quanh chóp chân răng ……………………….42
Hình 2.15. Hình ảnh lát cắt đứng ngang, đứng dọc phim CBCT răng HL1HT,
HL2HT khảo sát các dạng tương quan chóp răng với sàn xoang
hàm trên…………………………………………………………………….43
Hình 2.16. Đo độ dày niêm mạc xoang hàm ……………………………………..43
Hình 2.17. Hệ thống Thermafil …………………………………………………….45
Hình 2.18. Hàn OT với hệ thống Thermafil ………………………………………45Hình 2.19. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt đứng ngang chân ngoài gần
răng HL1HT sau điều trị tủy với các dạng hình thái OT ………….46
Hình 2.20. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt đứng ngang chân ngoài gần
răng HL2HT sau điều trị tủy với các dạng hình thái OT …………..47
Hình 2.21. Khảo sát kết quả hàn OT trên lát cắt ngang phim CBCT …………47
Hình 2.22. Phân loại hình thái OT theo Vertucci ………………………………..50
Hình 2.23. Tương quan chân răng – sàn xoang hàm trên theo Jung J.H……..53
Hình 2.24. Đánh giá độ dày niêm mạc xoang hàm trên. ………………………5