Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi.Ung thư đại trực tràng là bệnh ác tính rất thường gặp, theo Al-Taher M. và cộng sự, năm 2018 có 1,93 triệu trường hợp mới mắc và 862 000 trường hợp tử vong do bệnh lý này trên toàn thế giới, trong đó khoảng 40% các trường hợp là ung thư đại tràng (UTĐT) phải [1].
Tại thành phố Hồ Chí Minh, thống kê năm 2017 cho thấy có 9 116 trường hợp tử vong do ung thư, trong đó ung thư đại trực tràng chiếm 6,9% đứng hàng thứ 4 sau: phổi (17,6%), gan (17,2%) và dạ dày (13,1%) [2].
Chẩn đoán ung thư đại tràng phải đã có nhiều tiến bộ, ngoài dựa vào lâm sàng, có thể hỗ trợ thêm nhiều phương pháp: nội soi đại tràng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, xét nghiệm CEA… trong đó nội soi sinh thiết u, chụp cắt lớp vi tính đánh giá tổn thương và di căn xa đóng vai trò quan trọng để xác định giai đoạn bệnh, từ đó quyết định lựa chọn kế hoạch điều trị [3], [4].

Hiện nay, điều trị ung thư đại tràng phải theo đa mô thức. Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của bệnh nhân ung thư đại tràng phải đã được cải thiện đáng kể nhờ sự phát triển của kĩ thuật mổ và các phương pháp hoá trị bổ trợ sau mổ, các liệu pháp điều trị đích khi có chỉ định…[3], [4], [5].
Năm 1982, Heald báo cáo kết quả khả quan về mặt ung thư của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo điều trị ung thư trực tràng. Từ đó, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT (CME) đã được nghiên cứu phát triển với những nguyên tắc tương tự giúp làm giảm khả năng di căn của tế bào ung thư. CME gồm 3 yếu tố: cắt động mạch chính tại gốc, cắt đại tràng cách u ít nhất 5 cm, mạc treo chứa bạch huyết dẫn lưu từ khối u được cắt cùng với đoạn đại tràng mang u thành một khối nguyên vẹn. CME được chỉ định cho UTĐT còn có khả năng điều trị triệt căn và thực hiện tương đối thống nhất với UTĐT trái, nhưng khó thực hiện hơn đối với UTĐT phải do giải phẫu mạch máu đại tràng phải phức tạp hơn. Các kỹ thuật được mô tả trong y văn như cắt toàn bộ mạc treo
2
(CME); cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở rộng (CME + CVL), nạo hạch D2, D3…thường được ứng dụng cho phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại tràng phải [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12].
Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng trong đó có ung thư đại tràng phải được Jacob M. và cộng sự báo cáo lần đầu tiên năm 1991. Các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi tỏ rõ nhiều ưu việt so với mổ mở: giảm đau, giảm biến chứng, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh trở về hoạt động bình thường, giảm nguy cơ thoát vị sau mổ…trong khi đạt được kết quả tương tự mổ mở về ung thư học. [7], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19].
Trên thế giới, đã có những nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải ở giai đoạn I, II, III bằng PTNS. Cho đến nay, trong thực tế vẫn còn nhiều tranh luận, chưa có sự đồng thuận về cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, mức độ vét hạch liên quan đến tai biến trong mổ và đến kết quả lâu dài…[7], [8], [9], [11], [20].
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTĐT phải đã thành thường quy tại các bệnh viện ngoại khoa đầu ngành, tuy nhiên quy trình thực hiện tại mỗi bệnh viện không hoàn toàn giống nhau. Mặt khác, chưa có nghiên cứu đầy đủ tìm hiểu về những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTĐT phải được PTNS, cũng như kết quả PTNS cắt toàn bộ mạc treo điều trị UTĐT phải và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả gần, kết quả xa [21], [22], [23], [24], [25]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1.2016 -12.2021.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng, nối hồi tràng – đại tràng ngang ngoài ổ bụng điều trị ung thư biểu mô tuyến đại tràng phải của nhóm bệnh nhân trên và một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Giải phẫu đại tràng phải ứng dụng trong phẫu thuật …………………………… 3
1.1.1. Các phần của đại tràng phải………………………………………………………….. 3
1.1.2. Mạch máu của đại tràng phải………………………………………………………… 5
1.1.3. Bạch huyết của đại tràng phải. ……………………………………………………… 9
1.2. Ung thư đại tràng phải và điều trị…………………………………………………… 12
1.2.1. Lâm sàng – cận lâm sàng – phân loại…………………………………………… 12
1.2.2. Điều trị ung thư đại tràng phải giai đoạn I, II, III…………………………… 20
1.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng phải……………………………… 28
1.3.1. Lịch sử …………………………………………………………………………………….. 28
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định…………………………………………………………. 29
1.3.3. Kỹ thuật …………………………………………………………………………………… 30
1.3.4. Ưu, nhược điểm………………………………………………………………………… 32
1.3.5. Các kỹ thuật mới……………………………………………………………………….. 321.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt đại tràng phải nội soi điều trị ung thư
đại tràng và một số yếu tố liên quan………………………………………………. 33
1.4.1. Thế giới……………………………………………………………………………………. 33
1.4.2. Việt Nam …………………………………………………………………………………. 35
1.4.3. Một số yếu tố liên quan ……………………………………………………………… 37
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………… 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân…………………………………………………… 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu……………………………………………………………… 41
2.2.4. Quy trình cắt đại tràng phải nội soi thực hiện trong nghiên cứu ………. 42
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………… 51
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu……………………………………………………………. 65
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………… 66
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………. 68
3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………………………….. 68
3.1.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………………. 68
3.1.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………. 71
3.1.3. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ (cTNM) ………………………………….. 73
3.1.4. Giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh (pTNM) và một số yếu tố liên quan .. 73
3.2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan…………………………………. 78
3.2.1. Trong mổ …………………………………………………………………………………. 78
3.2.2. Kết quả gần………………………………………………………………………………. 803.2.3. Kết quả xa………………………………………………………………………………… 81
3.2.4. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống…………………………………… 85
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ………………………………………………………………. 92
4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………………………….. 92
4.1.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………………. 92
4.1.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………. 98
4.1.3. Phân loại giai đoạn bệnh trước mổ (cTNM)………………………………… 103
4.1.4. Giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh (pTNM) và một số yếu tố liên quan 104
4.2. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan……………………………….. 108
4.2.1. Trong mổ ……………………………………………………………………………….. 108
4.2.2. Kết quả gần…………………………………………………………………………….. 116
4.3.1. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan ……………………………………….. 118
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 13

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải ………………………………. 11
Bảng 1.2. So sánh kết quả cắt UTĐT phải của PTNS và mổ mở………………. 35
Bảng 1.3. Một số kết qủa PTNS cắt ĐT phải ở Việt nam ………………………… 36
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn………………………………………………………………. 58
Bảng 2.2. Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo [85]……………………… 61
Bảng 3.1. Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc vào viện …………………….. 70
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………… 71
Bảng 3.3. Xét nghiệm máu ………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.4. Nội soi đại tràng………………………………………………………………….. 72
Bảng 3.5. Kết quả siêu âm bụng…………………………………………………………… 73
Bảng 3.6. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ………………………………………………….. 73
Bảng 3.7. Đánh giá giai đoạn bệnh cTNM…………………………………………….. 73
Bảng 3.8. Vị trí u ……………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.9. Kích thước u……………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.10. Kích thước và mật độ hạch …………………………………………………. 74
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………….. 75
Bảng 3.12. Mức độ xâm lấn u và di căn hạch ………………………………………… 76
Bảng 3.13. Phân loại giai đoạn TNM theo giải phẫu bệnh (pTMN) ………….. 76
Bảng 3.14. Tương quan giữa kích thước u trên CT với xâm lấn của u (T), di căn
hạch (N) theo kết quả giải phẫu bệnh……………………………………… 77
Bảng 3.15. Tương quan giữa di căn hạch trên CT và kết quả giải phẫu bệnh di
căn hạch……………………………………………………………………………… 77
Bảng 3.16. Kích thước u khi mổ và mức độ xâm lấn u……………………………. 78
Bảng 3.17. Thắt mạch máu sát gốc……………………………………………………….. 78
Bảng 3.18. Kết quả trong mổ……………………………………………………………….. 79Bảng 3.19. Liên quan giữa tai biến trong mổ và cắt sát gốc các mạch máu chính
………………………………………………………………………………………….. 80
Bảng 3.20. Hoá trị sau mổ …………………………………………………………………… 81
Bảng 3.21. Tỷ lệ tái phát, tử vong tích luỹ theo năm ………………………………. 82
Bảng 3.22. Thời gian tái phát theo vị trí di căn và phương pháp vét hạch….. 83
Bảng 3.23. Xác suất sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ 5 năm theo
các yếu tố ảnh hưởng, ước tính theo Kaplan-Meier ………………….. 91
Bảng 4.1. Triệu chứng UTĐT phải được PTNS ở Việt nam…………………….. 92
Bảng 4.2. Đặc điểm của bệnh nhân theo một số nghiên cứu…………………….. 94
Bảng 4.3. Vị trí u đại tràng phải theo một số nghiên cứu……………………….. 105
Bảng 4.4. Kết quả sớm PTNS điều trị UTĐT phải của một số nghiên cứu . 111
Bảng 4.5. Kết qủa xa PTNS điều trị ung thư ĐT phải của một số nghiên cứu
………………………………………………………………………………………… 122DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi …………………………………………………………… 68
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính……………………………………………………………. 69
Biểu đồ 3.3. Chỉ số khối cơ thể ……………………………………………………………. 69
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo ASA …………………………………………. 70
Biểu đồ 3.5. Nhóm máu……………………………………………………………………… 71
Biểu đồ 3.6. Tái phát, di căn sau mổ …………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3.7. Thời gian tái phát …………………………………………………………….. 83
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm toàn bộ……………………………………………… 84
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm không bệnh……………………………………….. 85
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm không bệnh và giai đoạn bệnh …………… 85
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm không bệnh và vị trí u ………………………. 86
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm không bệnh và di căn hạch………………… 87
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm không bệnh và xâm lấn u T1, T2, T3, T4a.
………………………………………………………………………………………….. 88
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm không bệnh và mức độ xâm lấn của u T4a
và T1,2,3…………………………………………………………………………….. 88
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm không bệnh và CEA trước mổ …………… 89
Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm toàn bộ và CEA trước mổ …………………. 90
Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm không bệnh và CEA sau mổ ……………… 90DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đại tràng phải ……………………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Động mạch cung cấp máu cho đại tràng phải…………………………….. 5
Hình 1. 3. Sử dụng ICG trong PTNS (vùng màu xanh: đại tràng được cấp máu
tốt) ………………………………………………………………………………………. 7
Hình 1.4. Tĩnh mạch đại tràng……………………………………………………………….. 8
Hình 1.5. Hệ thống bạch huyết đại tràng……………………………………………….. 10
Hình 1.6. A: Cắt đại tràng phải, B: Cắt đại tràng phải mở rộng………………… 21
Hình 1.7. Sơ đồ cắt đại tràng phải điều trị ung thư; a: cắt đại tràng truyền thống;
b: cắt toàn bộ mạc treo (CME); c: cắt toàn bộ mạc treo + vét hạch mở
rộng (CME + CVL) ……………………………………………………………… 23
Hình 1.8. Chỉ định phẫu thuật cho UTĐTT giai đoạn 0-III của Nhật bản ….. 24
Hình 1.9. Phân loại nhóm hạch của Nhật Bản………………………………………… 25
Hình 1.10. Phân loại diện cắt mạc treo………………………………………………….. 38
Hình 2.1. A: cắt toàn bộ mạc treo (CME), B: cắt toàn bộ mạc treo, vét hạch mở
rộng (CME + CVL) ……………………………………………………………… 44
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên………………………………. 45
Hình 2.3. Vị trí các trocar……………………………………………………………………. 46
Hình 2.4. ĐM hôì đại tràng được bộc lộ tại gốc (CME) ………………………….. 47
Hình 2.5. Bó mạch hồi – đại tràng được bộc lộ (CME + CVL)…………………. 48
Hình 2.6. Bộc lộ động mạch đại tràng giữa (CME + CVL) ……………………… 49
Hình 2.7. A: Cắt đại tràng phải, B: Cắt đại tràng phải mở rộng……………….. 50
Hình 2.8. Các hình thái khác nhau của ung thư biểu mô tuyến ĐT trong nội soi.
A: u sùi; B: u dạng polyp dễ chảy máu; C: u dạng vòng nhẫn……. 54
Hình 2.9. U đại tràng lên (hình ảnh dày, giảm âm thành ĐT, kích thước 15 mm,
mất nhu động)……………………………………………………………………… 54Hình 2.10. Hình ảnh u ĐT tràng lên (mũi tên đỏ) và hạch vùng (mũi tên vàng)
trên CT……………………………………………………………………………….. 55
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….6