Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng
Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.Ung thư thực quản là bệnh đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu hóa, với việc tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025 [1]. Ngoài ra, ung thư thực quản vẫn là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Bệnh ít gặp ở các nước Phương Tây nhưng hay gặp ở các nước Châu Á, Nam Phi và Tây Bắc nước Pháp [2]. Một số vùng có tỷ lệ mắc cao như Linxian (Trung Quốc) tỷ lệ mắc lên đến 100/100000 dân mỗi năm.
Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị. Trong đó, phẫu thuật đóng vai rất quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc MckeownAkiyama) hay cắt thực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ lệ tai biến và biến chứng cao [3], [4]. Theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong khoảng từ 1,2 – 8,8 % [4], [5], [6], [7], tỷ lệ biến chứng từ 23-40% [8] . Với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có trường quan sát tốt giúp cho phẫu thuật viên thực hiện thao tác ở trung thất thuận tiện, giảm được lượng máu mất. Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi khi ứng dụng cho cắt thực quản [9], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư thực quản. Ở Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2003 ở các Bệnh viện lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108.2
Đến nay, phẫu thuật cắt thực quản nội soi đã được ứng dụng và triển khai rộng rãi hơn, kỹ thuật này cũng bắt đầu được thực hiện ở một số Bệnh viện tuyến tỉnh. Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản có thể được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi ngực kết hợp với mở bụng hay phẫu thuật nội soi ngực-bụng. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên, vẫn chưa có một công trình nào ở Việt Nam đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phẫu thuật kỹ thuật này trong điều trị bệnh lý ung thư thực quản. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu.
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 3
1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN – DẠ DÀY …………………………………………… 3
1.1.1 Hình thể ……………………………………………………………………………………. 3
1.1.2 Cấu trúc ……………………………………………………………………………………. 3
1.1.3 Liên quan ………………………………………………………………………………….. 4
1.1.4 Mạch máu và thần kinh ………………………………………………………………. 6
1.1.5 Hệ bạch huyết ……………………………………………………………………………. 8
1.1.6. Mạch máu dạ dày ……………………………………………………………………… 9
1.2 CHẨN ĐOÁN ……………………………………………………………………………. 10
1.2.1 Lâm sàng ………………………………………………………………………………… 10
1.2.2 Cận lâm sàng …………………………………………………………………………… 11
1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH …………………………………. 16
1.3.1 Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………… 16
1.3.2 Phân loại giai đoạn bệnh ……………………………………………………………. 17
1.4 ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………………………….. 19
1.4.1 Lược đồ điều trị ung thư thực quản ……………………………………………… 19
1.4.2 Phẫu thuật ……………………………………………………………………………….. 20
1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản ………………………………………………………. 22
1.4.5 Vét hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản………………………………… 27
1.4.6 Điều trị bổ trợ ………………………………………………………………………….. 28
1.5. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI ……………….. 30
1.5.1 Thế giới ………………………………………………………………………………….. 301.5.2 Việt Nam ………………………………………………………………………………… 35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 39
2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU …………………………………. 39
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………. 39
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………………….. 39
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân…………………………………………………….. 39
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………….. 39
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………….. 39
2.3.2 Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………………… 40
2.3.3 Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………… 41
2.3.4 Quy trình thực hiện trong nghiên cứu ………………………………………….. 41
2.3.5 Các tiêu chuẩn đánh giá……………………………………………………………. 50
2.3.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………….. 51
2.3.7 Quản lý và xử lý số liệu …………………………………………………………….. 57
2.3.8 Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 58
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 59
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………………………………………………………………….. 59
3.1.1 Tuổi, giới ………………………………………………………………………………… 59
3.1.2 Bệnh kết hợp …………………………………………………………………………… 59
3.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ……………………………………………… 60
3.2.1 Lâm sàng ………………………………………………………………………………… 60
3.2.2 Cận lâm sàng …………………………………………………………………………… 61
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ………………………………………………………………….. 70
3.3.1 Kết quả của hóa xạ trị tiền phẫu ………………………………………………….. 71
3.3.2 Kết quả trong mổ ……………………………………………………………………… 723.3.3 Kết quả sớm ……………………………………………………………………………. 75
3.3.4 Kết quả xa và một số yếu tố liên quan …………………………………………. 77
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 85
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ………………………………………………………………….. 85
4.1.1 Tuổi, giới ………………………………………………………………………………… 85
4.1.2 Bệnh kết hợp …………………………………………………………………………… 86
4.2 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ……………………………………………… 87
4.2.1. Lâm sàng ……………………………………………………………………………….. 87
4.2.2 Cận lâm sàng …………………………………………………………………………… 88
4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ………………………………………………………….. 98
4.3.1 Kết quả của hóa xạ trị tiền phẫu ………………………………………………….. 99
4.3.2 Kết quả trong mổ ……………………………………………………………………. 100
4.3.3 Kết quả sớm ………………………………………………………………………….. 107
4.3.4 Kết quả xa và một số yếu tố liên quan ……………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………… 123
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng …………………………………….. 123
2. Kết quả của phẫu thuật ………………………………………………………………… 123
DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN ÁN
Bảng 1. 1:Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC – năm 2010 ……………………. 18
Bảng 1. 2: Kết quả trong mổ theo các nghiên cứu …………………………………. 30
Bảng 1. 3: Biến chứng phẫu thuật theo các nghiên cứu ………………………….. 31
Bảng 1. 4: Kết quả so sánh phẫu thuật nội soi và mổ mở theo các NC ………. 33
Bảng 2. 1: Bảng đánh giá đáp ứng u sau hóa xạ trị của Ryan và cs…….. 50
Bảng 3. 1: Phân bố tuổi – giới …………………………………………….. 59
Bảng 3. 2: Đặc điểm về tiền sử, bệnh kết hợp ……………………………………….. 59
Bảng 3. 3: Thời gian phát hiện bệnh ……………………………………………………. 60
Bảng 3. 4: Lý do vào viện …………………………………………………………………. 60
Bảng 3. 5: Đặc điểm đại thể ………………………………………………………………. 61
Bảng 3. 6: Kết quả sinh thiết ……………………………………………………………… 62
Bảng 3. 7. Đo chức năng hô hấp …………………………………………………………. 62
Bảng 3. 8: Vị trí khối u ……………………………………………………………………… 63
Bảng 3. 9: Mức độ xâm lấn trên chụp cắt lớp vi tính ……………………………… 63
Bảng 3. 10: Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của chụp cắt lớp vi tính ……. 64
Bảng 3. 11: Giá trị chẩn đoán di căn hạch trung thất của chụp cắt lớp vi tính65
Bảng 3. 12: Giá trị chẩn đoán di căn hạch ổ bụng của chụp cắt lớp vi tính … 66
Bảng 3. 13: Hình ảnh vi thể ……………………………………………………………….. 66
Bảng 3. 14: Mức độ xâm lấn trên giải phẫu bệnh ………………………………….. 67
Bảng 3. 15: Tỷ lệ di căn hạch …………………………………………………………….. 68
Bảng 3. 16: Tình trạng di căn hạch trên giải phẫu bệnh ………………………….. 68
Bảng 3. 17: Giai đoạn bệnh ……………………………………………………………….. 69
Bảng 3. 18: Điều trị ………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3. 19: Đánh giá xâm lấn u trước và sau hóa xạ trị tiền phẫu ……………. 71
Bảng 3. 20: Đánh giá đáp ứng mô học khối u sau hóa xạ trị tiền phẫu theo Ryan
và cs. ……………………………………………………………………………………………… 71
Bảng 3. 21: Số lượng trocar (thì ngực) ……………………………………………….. 72
Bảng 3. 22: Thời gian phẫu thuật ……………………………………………………….. 72
Bảng 3. 23: Tai biến phẫu thuật ………………………………………………………….. 73
Bảng 3. 24: Số lượng hạch vét được …………………………………………………… 74
Bảng 3. 25: So sánh số lượng hạch vét được giữa nhóm hồi cứu và tiến cứu 74
Bảng 3. 26: Biến chứng sớm …………………………………………………………….. 75
Bảng 3. 27: Thời gian nằm hồi sức, rút dẫn lưu và hậu phẫu …………………… 76
Bảng 3. 28: Biến chứng xa ………………………………………………………………… 77
Bảng 3. 29:Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ……………………………………….. 78
Bảng 3. 30:Thời gian sống thêm …………………………………………………………. 79
Bảng 3. 31: So sánh thời gian sống trung bình giữa nhóm di căn hạch và không
di căn hạch ……………………………………………………………………………………… 81
Bảng 4. 1: Giai đoạn bệnh theo các nghiên cứu…………………………. 98
Bảng 4. 2: Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu …………………………… 101
Bảng 4. 3: Biến chứng sau phẫu thuật theo một số tác giả …………………….. 114
Bảng 4. 4: Thời gian hậu phẫu theo các nghiên cứu……………………………… 11