Nghiên cứu điều trị ung thư vòm họng giai đoạn III,IV (M0) bằng phối hợp hoá xạ trị gia tốc 3 chiều (3D) theo hình dạng khối u

Ung thư vòm họng là bênh có đặc điểm vùng, trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lý có tỷ lê mắc bênh khác nhau [78,106,122,123]:

Khu vực có tỷ lê mắc bênh cao: Miền nam Trung Quốc, Hổng Kông.

Khu vực có tỷ lê mắc bênh trung bình: Đông nam Á, Bắc Phi.

Khu vực có tỷ lê mắc bênh thấp: Châu Âu, Châu Mỹ.

ở Viêt Nam ung thư vòm họng là bênh đứng đầu trong các ung thư đầu mặt cổ. Theo ghi nhận ung thư Hà Nôi ung thư vòm họng đứng hàng thứ 5 ở Nam với tỷ lê mắc bênh chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lê mắc bênh chuẩn theo tuổi là 4/100.000 dân [1]. Mỗi năm có khoảng 250 tới 300 bênh nhân ung thư vòm họng được xạ trị tại Bênh viên K Hà nôi [21].

Ung thư vòm họng thường được phát hiên muọn vì về mặt giải phẫu khoang vòm họng nằm ở vị trí cao, sâu nên khó khám, các triêu chứng của ung thư vòm họng thường là những triêu chứng mượn của các cơ quan kế cận như các triêu chứng thần kinh, hạch cổ, triêu chứng tai, mũi, họngũ Vì thế bênh nhân đến khám chủ yếu ở giai đoạn muôn. Tại Bênh viên K 90-97% ung thư vòm được chẩn đoán là giai đoạn III, IV [21].

Xạ trị là phương pháp điều trị chính và chủ yếu ung thư vòm họng [36,44,56,159]. Vòm họng là mọt trong những vị trí khó nhất vùng đầu cổ khi điều trị tia xạ vì nó rất gần kề với những tổ chức nhạy cảm tia xạ như mắt, tuỷ sống. Khi chiếu xạ các hạch cổ với mục đích dự phòng hoặc điều trị khi có hạch thì vùng da liền kề các tổ chức hạch cũng có dạng hình học không đơn giản. Điều này dẫn đến ý tưởng phân bố nhiều trường chiếu khác nhau theo không gian và thời gian, trong đó tuỳ theo vị trí các tổ chức liên quan mà sử dụng các khối che chì hoặc không. Cùng với sự tiến bô của khoa học kỹ thụât các phương tiên xạ trị ngày càng hiên đại và phong phú từ khi máy gia tốc xuất hiên cùng với hê thống mô phỏng xác định trường chiếu, hê thống lập kế hoạch điều trị theo không gian 3 chiều (3D) đã trở thành một công cụ vượt trôi trong ứng dụng lâm sàng. Kỹ thuật xạ trị 3 chiều (3D) theo hình dạng khối u là một tiến bộ trong tính toán tối ưu liều lượng và cải thiên cho các mô lành liên quan. Kỹ thuật lập kế hoạch điều trị theo không gian 3 chiều cho biết các thông tin rõ ràng về tổng liều điều trị, liều lượng mỗi buổi chiếu, liều lượng tại các tổ chức nguy cấp như: thần kinh thị giác, thân não, tuỷ sống hay các thuỳ thái dươngũ và sự khác nhau về liều lượng trên từng vùng thể tích trong điều trị ung thư vòm góp phần cải thiên và nâng cao chất lượng điều trị [73,151].

Bên cạnh vai trò kinh điển của xạ trị đối với ung thư vòm họng, gần đây những vấn đề được bàn luận sôi nổi nhất về ung thư vòm họng là vai trò của hoá chất trong phác đổ điều trị hoá xạ trị đổng thời. Nhiều thử nghiêm lâm sàng về hoá xạ trị đổng thời cho thấy có sự cải thiên kiểm soát tại chỗ, kéo dài thời gian sống thêm và giảm tỷ lê tái phát và di căn xa cho bênh nhân ung thư vòm họng [36,46,61,93,138]. Hiên nay phác đổ hoá xạ đổng thời đã được áp dụng tại Bênh viên K cũng như nhiều trung tâm ung thư trên thế giới. Từ năm 2001 Bênh viên K được trang bị máy gia tốc và đầu năm 2004 được trang bị phần mềm PROWESS 3D với nhiều tính năng ưu việt và cho tới nay tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu tổng kết đánh giá kết quả điều trị của phác đổ hoá xạ trị ung thư vòm, do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư vòm họng giai đoạn III,IV (M0) bằng phối hợp hoá xạ trị gia tốc 3 chiều (3D) theo hình dạng khối u” nhằm 2 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương mô bệnh học của ung thư vòm họng giai đoạn III, IV.

2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư vòm họng giai đoạn III,IV (M0) bằng phác đồ phối họp hoá xạ trị gia tốc 3 chiều (3D) theo hình dạng khối u.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tát Mục lục

Danh mục các bảng Danh mục các biểu đổ Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu 3

1.1.1 Giải phẫu vòm 3

1.1.2 Sự dẫn lưu bạch mạch ở vùng vòm họng 4

1.2 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 7

1.2.1 Dịch tễ học 7

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 8

1.3 Chẩn đoán ung thư vòm họng 8

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.3.2 Khám lâm sàng 11

1.3.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 13

1.3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 13

1.3.3.2 Huyết học 19

1.3.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học 20

1.3. 4 Chẩn đoán xác định 24

1.3.5 Phân loại giai đoạn bệnh 24

1.3.5.1 Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế UICC 2002 24

1.3.5.2 Hê thống phân loại giai đoạn bênh: Ho và UICC/AJCC 27

1.4 Điều trị 29

1.4.1 Xạ trị 29

1.4.2 Điều trị hoá chất 34

1.4.3 Điều trị phẫu thuật 41

1.4.4 Một số kết quả điều trị ung thư vòm họng tại Việt nam 42

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 44

2.1 Đối tượng nghiên cứu 44

2.2. Phương pháp nghiên cứu 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Cỡ mẫu 44

2.2.3 Chọn mẫu 45

2.2.4 Mô tả các qui trình thao tác chuẩn (Standard Operating Procedures)

sử dụng trong nghiên cứu 45

2.2.4.1 Qui trình tuyển chọn bệnh nhân 45

2.2.4.2 Lâm sàng và cận lâm sàng 45

2.2.4.3 Chẩn đoán 47

2.2.4.4 Điều trị 48

2.2.4.5 Kỹ thuật xạ trị 48

2.2.4.6 Điều trị hoá chất 52

2.2.4.7 Ghi nhận các tác dụng phụ không mong muốn 54

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị 54

2.3. Xử lý số liệu 56

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 57

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 57

3.1.1 Tuổi và giới 57

3.1.2 Thời gian phát hiện, lý do khám và các triệu chứng cơ năng 59

3.1.3 Đặc điểm u nguyên phát: 60

3.1.4 Đặc điểm hạch cổ di căn 62

3.1.5 Xếp loại TNM và giai đoạn bênh theo UICC 2002 63

3.1.6 Đặc điểm Mô bênh học 64

3.2 Kết quả điều trị 64

3.2.1 Chấp hành điều trị của bênh nhân nghiên cứu 64

3.2.2 Đánh giá độc tính của phác đổ 65

3.2.3 Nổng độ LDH huyết thanh 67

3.2.4 Đáp ứng sau điều trị 67

3.2.5 Thời gian sống thêm 68

3.2.5.1 Sống thêm toàn bộ 69

3.2.5.2 Sống thêm không bênh 70

3.2.5.3 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn T 71

3.2.5.4 Sống thêm toàn bộ theo N 72

3.2.5.5 Sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bênh 73

3.2.5.6 Một số yếu tố ảnh hưỏng đến thời gian sống thêm 74

3.2.5.7 Phân tích một số yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian

sống thêm 80

3.2.6 Tái phát và di căn 81

Chương 4: Bàn luận 82

4.1 Đặc điểm lâm sàng 82

4.1.1 Tuổi giới 82

4.1.2 Lý do vào viên và thời gian đến khám 83

4.1.3 Các triệu chứng cơ năng 83

4.1.4 Đặc điểm u 84

4.1.5 Đặc điểm tổn thương các dây thần kinh sọ 86

4.1.6 Đặc điểm hạch cổ di căn 87

4.1.7. Xếp loại giai đoạn bênh 89

4.1.8. Vai trò của CT trong đánh giá giai đoạn UTVH 89

4.1.9. Mô bênh học 90

4.2 Kết quả điều trị 91

4.2.1 Chấp hành điều trị của bênh nhân nghiên cứu 91

4.2.2 Độc tính của phác đổ 92

4.2.2.1 Độc tính hóa chất đối vói hê tạo huyết 93

4.2.2.2 Độc tính ngoài hê tạo huyết 94

4.2.2.3 Biến chứng xạ mạn 97

4.2.3 Đáp ứng sau điều trị 98

4.2.3.1 Chỉ số toàn trạng sau điều trị 98

4.2.3.2 Đáp ứng sau điều trị 99

4.2.4 Thời gian sống thêm 101

4.2.4.1 Sống thêm toàn bộ, sống thêm không bênh 101

4.2.4.2 Một số yếu tố ảnh hưỏng đến thời gian sống thêm 106

4.2.5 Tái phát và di căn 110

Kết luận 113

Kiến nghị 115

Những nghiên cứu liên quan đến luận án 116

Tài liệu tham khảo

Phụ lục