Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn II-IIIA bằng hóa chất bổ trợ phác đồ tac và ac tại bệnh viện K

Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư vú giai đoạn II-IIIA bằng hóa chất bổ trợ phác đồ tac và ac tại bệnh viện K.Ung thư vú (UTV) là loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở phụ nữ. Tại Mỹ năm 2007 có 202.964 phụ nữ Mỹ được chẩn đoán là ung thư vú và 40.598 phụ nữ ở Mỹ chết vì căn bệnh này. Một người phụ nữ khỏe mạnh có nguy cơ 12% mắc UTV trong suốt cuộc đời, thực tế là cứ 8 người phụ nữ khỏe mạnh sẽ có một người mắc UTV trong suốt cuộc đời. Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm ung thư vú sẽ có tỉ lệ sống sót cao. Theo số liệu của Hội Ung thư Hoa kỳ bệnh nhân UTV giai đoạn IIA có 92% sống sót và 54% ở bệnh nhân giai đoạn IIIB sống sót.

Tại Việt Nam UTV cũng đứng hàng đầu trong những loại ung thư của phụ nữ. Tại Hà Nội tỉ lệ này là 29,7/100.000 dân, ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này là 19,1/ 100.000 dân. Có khoảng 80% các trường hợp ung thư vú phát hiện được là giai đoạn II- III. Ớ giai đoạn II- IIIA khối ung thư chưa xâm nhiễm và còn chỉ định mo được [9].

Với sự phát triển vượt bậc của công nghệ sinh học, ngày này người ta đã tìm ra ung thư vú có liên quan đến sự xuất hiện của gen BRCA1- BRCA2. Sinh học phân tử cũng xác định được 6 phân nhóm của ung thư vú trong đó chia làm hai nhóm chính là nhóm có thụ the estrogen (ER) dương tính có tiên lượng tốt và nhóm ER âm tính là nhóm có tiên lượng xấu. Theo phân nhóm mới này, tiên lượng điều trị sẽ được xác định ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư vú. Người ta đã biết đến các yếu tố tiên lượng kinh điển và các dấu ấn sinh học trong ung thư vú. Các yếu tố tiên lượng cũng đóng vai trò quan trọng với kết quả điều trị bệnh.

Từ trước năm 1980 không có điều trị hóa chất bổ trợ. Từ năm 1980 đến năm 1990, phác đồ có Cyclophophamid, Metrothexat và 5 FU được sử dụng như một phác đồ chủ yếu điều trị hóa chất bố trợ. Hiệu quả của phác đồ cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm và giảm tỉ lệ tái phát. Thập niên 90 là thập niên của những tiến bộ vượt bậc của điều trị hóa chất. Bắt đầu từ những thay đối trong phương thức điều trị hóa chất. Ứng dụng điều trị hóa chất cao liều, hóa chất ngắn ngày thay cho liều thấp và kéo dài ngày điều trị. Điều trị hóa chất bố trợ trước mố làm thu nhỏ khối u tăng tỉ lệ phẫu thuật bảo tồn cũng như khống chế bệnh lan tràn ở UT vú giai đoạn muộn.

Hội nghị đồng thuận Saint Gallen tại Ý đã nhấn mạnh vai trò của hóa chất trong điều trị ung thư vú, và đặc biệt quan tâm đến vai trò của taxane, anthracyclin và platinum. [29]

Sự thành công của nhóm taxan trong điều trị UTV căn đã dẫn đến sự ra đời của một loạt các nghiên cứu lớn về vai trò của taxane (docetaxel và paclitaxel) trong điều trị bố trợ ung thư vú. Những nghiên cứu này tập trung vào ba phác đồ chính: taxan kế tiếp anthracycline, taxan đồng thời với anthracycline, và thay thế anthracycline bằng nhóm taxane. Gần đây vai trò của taxan trong điều trị bố trợ đã được khẳng định tuy nhiên nhìn lại các nghiên cứu thì thấy có một vài điểm không đồng nhất về kết quả.

Cũng trong một thiết kế nghiên cứu tương tự, nghiên cứu NSABP B-28 thêm 4 đợt paclitaxel liều 225mg/m2 chu kỳ 3 tuần sau 4 đợt điều trị phác đồ Adriamycin và Cyclophophamide (AC) ở 3.060 bệnh nhân có hạch nách dương tính và kết quả thu được đó là việc thêm paclitaxel vào 4 đợt AC có cải thiện thời gian sống thêm không bệnh 5 năm nhưng không cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ và ngược lại với nghiên cứu CALGB 9344, kết quả của nghiên cứu này không thấy sự khác biệt về sống thêm liên quan đến tình trạng thụ thể nội tiết.

Nghiên cứu NSABP B-27 đánh giá hiệu quả của phác đồ tân bổ trợ 4 AC sau đó 4 docetaxel 100mg/m2, kết quả nghiên cứu cho thấy không có cải thiện có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống thêm không bệnh và tỷ lệ sống thêm toàn bộ khi bổ xung 4 đợt docetaxel trước mổ hay sau mổ mặc dù tỷ lệ đáp ứng toàn bộ mô bệnh học hoàn toàn gấp đôi so với nhóm chứng.

Tại Việt nam Đỗ Thị Kim Anh đã đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ 4AC- 4 Paclitaxel trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II-III tại bệnh viện K. Nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả cải thiện sống thêm không bệnh và giảm tỉ lệ tái phát ở những bệnh nhân có điều trị Paclitaxel sau 4 chu kỳ AC. Nghiên cứu mới dừng ở hiệu quả điều trị bước đầu và chưa phân tích rõ mối liên quan của phác đồ này và các yếu tố nguy cơ khác. Kết quả điều trị trên từng bệnh nhân cũng phản ánh tính chất cá thể trong điều trị ung thư vú.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:

1. Đánh giá hiệu quả điều trị của hóa chất bổ trợ phác đồ TAC và AC đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II – IIIA tại bệnh viện K

2.Đánh giá một số yêu tố liên quan đen kêt quả điều trị 

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. DỊCH TỄ HỌC 4

1.2. BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÚ 5

1.2.1. Đặc điểm của ung thư vú 5

1.2.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ 5

1.2.3. Giai đoạn lan tràn 5

1.3. PHÂN LOẠI VÀ PHÂN ĐỘ MÔ HỌC UNG THƯ BIỂU MÔ

TUYẾN VÚ 6

1.3.1. Phân loại mô học UTBM tuyến vú 6

1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ 14

1.4.1. Sàng lọc và phát hiện sớm 14

1.4.2. Chẩn đoán 15

1.5. ĐIỀU TRỊ 19

1.5.1 Điều trị phẫu thuật 20

1.5.2. Điều trị tia xạ (xạ trị) 20

1.5.3. Điều trị hóa chất  22

1.5.4. Điều trị nội tiết  35

1.6. CÁC THUỐC TRONG NGHIÊN CỨU 36

1.6.1. Taxane 36

1.6.2. Doxorubicin 38

1.6.3. Cyclophophamide 41

1.7. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG UNG THƯ VÚ 46

1.7.1. Kích thước u 46

1.7.2. Tình trạng hạch vùng 46

1.7.3. Typ mô học 47

1.7.4. Độ mô học 47

1.7.5. Thụ thể nội tiết 47

1.7.6. Độ bội thể DNA và pha S 48

1.7.7. Một số yếu tố tiên lượng đang được nghiên cứu 48

1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TAXANE TRÊN THẾ GIỚI VÀ

VIỆT NAM 48

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 50

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 51

2.2.1. Phuơng pháp nghiên cứu 51

2.2.2. Trình tự nghiên cứu 52

2.2.3. Theo dõi sau điều trị 59

2.2.4. Thu thập số liệu 59

2.2.5. Phân tích xử lý số liệu 59

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61

3.1. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN 61

3.1.1. Tuối 61

3.1.2. Tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân 62

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 63

3.1.4. Kích thước u 64

3.1.5. Tình trạng di căn hạch ở hai nhóm điều trị 65

3.1.6. Phân loại mô bệnh học 65

3.1.7. Độ mô học 66

3.1.8. Tình trạng thụ thể nội tiết 66

3.1.9. Tình trạng Her2 67

3.1.10. Chỉ số toàn trạng ở hai nhóm điều trị 67

3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ CỦA PHÁC ĐỒ TAC

VÀ AC 68

3.2.1. Thời gian sống toàn bộ 68

3.2.2. Số bệnh nhân tử vong tích luỹ theo thời gian ở hai phác đồ 68

3.2.3. Thời gian sống tích luỹ ở hai nhóm điều trị 69

3.2.4. Vi trí di căn ở cả hai nhóm sau điều trị 70

3.2.5. Tỉ lệ di căn xương ở hai nhóm điều trị 71

3.2.6. Di căn hạch sau điều trị 71

3.2.7. Tỉ lệ di căn gan ở hai nhóm điều trị 72

3.2.8. Tỉ lệ di căn não ở hai nhóm điều trị 72

3.2.9. Tỉ lệ nhóm di căn phổi ở hai nhóm điều trị 73

3.2.10. Theo dõi độc tính hạ bạch cầu ở hai phác đồ 73

3.2.11. Độc tính hạ huyết sắc tố 78

3.2.12. Độc tính hạ tiểu cầu 80

3.2.13. Độc tính trên gan 81

3.2.14. Độc tính trên thận 82

3.2.15. Tác dụng phụ ảnh hưởng chất lượng sống 82

3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 83

3.3.1. Liên quan với tuổi 83

3.3.2. Sống thêm liên quan tới tình trạng kinh nguyệt 84

3.3.3. Sống thêm liên quan đến giai đoạn u 85

3.3.4. Sống thêm liên quan đến thể giải phẫu bệnh 85

3.3.5 Liên quan của độ mô học và hai nhóm điều trị 86

3.3.6. Liên quan số hạch di căn và sống thêm ở hai nhóm điều trị 86

3.3.7. Liên quan với tình trạng thụ thể nội tiết 87

3.3.8. Liên quan với Her 2 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN 88

4.1.1. Tuổi 88

4.1.2. Tình trạng kinh nguyệt 89

4.1.3. Vị trí u vú 90

4.1.4. Đặc điểm kích thước khối u 90

4.1.5. Tình trạng hạch nách 91

4.1.6. Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch 92

4.1.7. Chỉ số toàn trạng của hai nhóm điều trị 101

4.1.8. Thời gian theo dõi trung bình cho cả hai nhóm 101

4.1.9. Vị trí tái phát di căn 102

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 103

4.3.1. Kết quả điều trị 103

4.3. 2. Độc tính của phác đồ 111

4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LIÊN QUAN TỚI THỜI GIAN

SỐNG TOÀN BỘ 115

4.4.1. Sống thêm liên quan với tuổi 115

4.4.2. Sống thêm liên quan tới tình trạng kinh nguyệt 116

4.4.3. Sống thêm liên quan với typ mô học 117

4.4.4. Sống thêm và độ mô học 118

4.4.5. Sống thêm liên quan với giai đoạn u 119

4.4.6. Sống thêm liên quan đến di căn hạch 119

4.4.7. Liên quan với tình trạng thụ thể nội tiết 120

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC