Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng

Ung thư co tử cung (CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi [17].

Tỷ lệ mắc bệnh ung thư CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [19].

Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy ung thư CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân [5], [13]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, ung thư CTC là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000 dân [8].

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC cho thấy: nhiễm Human Papilloma Virus(HPV) nhất là typ 16 và 18 là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra các biến đổi loạn sản và ung thư xâm nhập tại CTC [84], [108].

Phòng ngừa ung thư CTC bằng sàng lọc ung thư CTC với phương pháp tìm AND của HPV tại CTC và phiến đồ CTC – âm đạo (phương pháp Papanicoloau – PAP) đã tỏ ra có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại một số quốc gia có y tế phát triển và chương trình sàng lọc đã được tiến hành từ lâu [9], [10].

Tiên lượng bệnh ung thư CTC phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có những yếu tố liên quan đến mức độ tiến triển của bệnh như: giai đoạn bệnh, kích thước u, tình trạng di căn hạch… hoặc liên quan đến đặc điểm mô bệnh học, cũng như tuổi của bệnh nhân [21], [87], [95], [101], [103].

Điều trị ung thư CTC có lịch sử hơn 100 năm. Phương pháp điều trị ung thư CTC bằng phẫu thuật được Wertheim tiến hành từ năm 1905 sau được Meigs bo sung vào năm 1950 được gọi là phẫu thuật Wertheim – Meigs. Phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC được tiến hành năm 1913 tại Mỹ với việc sử dụng nguồn Radium 126 [45].

Tại Việt Nam: ở Miền Bắc, từ trước những năm 70 của thế kỷ XX, viện bảo vệ bà mẹ và sơ sinh là nơi điều trị ung thư CTC nhiều nhất bằng phương pháp phẫu thuật đơn thuần. Từ năm 1978, bệnh viện K Hà Nội áp dụng phương pháp xạ trị điều trị ung thư CTC với xạ ngoài sử dụng nguồn Cobalt 60, xạ trong sử dụng nguồn Radium 226, từ năm 1995 được thay bằng nguồn Cesium 137 nạp nguồn sau [17], [4].

Điều trị ung thư CTC căn cứ vào giai đoạn tiến triển của bệnh: phương pháp phẫu thuật triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn FIGO IA và xạ trị triệt căn được chỉ định cho ung thư CTC giai đoạn muộn (FIGO III – IV). Ung thư CTC giai đoạn FIGO IB – II có 3 phương pháp điều trị chính: phẫu thuật triệt căn, xạ trị triệt căn, phẫu thuật kết hợp với xạ trị. Các phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương nhau [44]. Tuy vậy phương pháp phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ biến chứng tiết niệu cao [75], phương pháp xạ trị có biến chứng tiêu hóa cao [72], 2 phương pháp này được sử dụng nhiều tại Bắc Mỹ. Phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được sử dụng chủ yếu tại Pháp và Châu Âu. Ưu điểm của phương pháp là hạn chế biến chứng về tiêu hóa do liều xạ trị tiền phẫu thấp hơn liều xạ trị triệt căn và biến chứng tiết niệu thấp hơn phương pháp phẫu thuật triệt căn do mức độ phẫu thuật kém rộng rãi hơn [122].

Tại bệnh viện K Hà Nội phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị được áp dụng để điều trị ung thư CTC giai đoạn IB – II.

Nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp và các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II bằng phương pháp  phẫu thuật kết hợp với xạ trị và một số yếu tố tiên lượng ”.

 

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp với xạ trị.

2. Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Những chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và đồ thị

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. GIẢI PHẪU, CẤU TRÚC MÔ HỌC CỔ TỬ CUNG 4

1.1.1. Giải phẫu 4

1.1.2. Cấu trúc mô học 4

1.2. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 5

1.2.1. Human Papilloma Virus (HPV) 5

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác 6

1.3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG… 7

1.3.1. Tiến triển tự nhiên 7

1.3.2. Phân loại mô bệnh học các ung thư biểu mô co tử cung của to

chức y tế thế giới 10

1.4. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 12

1.4.1. Ý nghĩa của đánh giá giai đoạn 12

1.4.2. Các phân loại giai đoạn chính ung thư cổ tử cung 13

1.5. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG XÂM

LẤN 16

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng 16

1.5.2. Xét nghiệm cận lâm sàng 17

1.5.3. Chẩn đoán 18

1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ XÂM NHẬP CỔ TỬ

CUNG THEO GIAI ĐOẠN ( FIGO – 1995 ) 18

1.6.1. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IA 19

1.6.2. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IB – II 19

1.6.3. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO III 32

1.6.4. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IV 32

1.7. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ….33

1.7.1. Giai đoạn bệnh 33

1.7.2. Di căn hạch 34

1.7.3. Kích thước u 35

1.7.4. Còn tồn tại ung thư tại vùng cổ tử cung sau xạ trị tiền phẫu 36

1.7.5. Đặc điểm mô bệnh học 37

1.7.6. Tuổi bệnh nhân 37

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.1.3. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu 39

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1. Chỉ tiêu nghiên cứu 39

2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu 40

2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.3. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 41

2.3.1. Các phương pháp chẩn đoán 41

2.3.2. Nghiên cứu bệnh phẩm sau mổ 43

2.3.3. Phác đồ điều trị 45

2.3.4. Ghi nhận phản ứng trong thời gian xạ trị trước mổ 50

2.3.5. Ghi nhận tai biến trong mổ, biến chứng sớm và tử vong sau mổ 50

2.3.6. Theo dõi sau điều trị 50

2.4. PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 52

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 53

3.1.1. Tuổi mắc bệnh 53

3.1.2. Tuổi trung bình 53

3.1.3. Nghề nghiệp – nơi ở 54

3.1.4. Đặc điểm sản khoa 54

3.2. LÝ DO VÀO VIỆN – NƠI KHÁM PHÁT HIỆN BỆNH 55

3.3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH 55

3.4. TỔN THƯƠNG UNG THƯ 56

3.4.1. Ton thương tại co tử cung 56

3.4.2. Di căn hạch 57

3.5. ĐIỀU TRỊ 59

3.5.1. Xạ trị trước mổ 59

3.5.2. Phẫu thuật 61

3.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 62

3.6.1. Xạ trị trước mổ 62

3.6.2. Phẫu thuật 63

3. 7. TÁI PHÁT SAU ĐIỀU TRỊ 66

3.7.1. Tái phát tích luỹ sau điều trị 66

3.7.2. Tái phát – liên quan với các yếu tố tiên lượng 67

3.8. DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ 74

3.8.1. Di căn tích luỹ sau điều trị 74

3.8.2. Di căn – liên quan với các yếu tố tiên lượng 76

3.9. SỐNG THÊM 5 NĂM 83

3.9.1. Sống thêm 5 năm toàn bộ 83

3.9.2. Sống 5 năm không bệnh 84

3.9.3. Sống thêm 5 nă m không b ệnh – liên quan v ới các yế u tố

tiên lượng 85

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 92

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 92

4.1.1. Tuổi 92

4.1.2. Nghề nghiệp – nơi ở 92

4.1.3. Đặc điểm sản khoa 93

4.2. LÝ DO VÀO VIỆN 93

4.3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH 94

4.3.1. Liên quan giữa giai đoạn bệnh và ung thư xâm lấn

paramétré 94

4.3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh (FIGO) 95

4.4. TỔN THƯƠNG UNG THƯ 96

4.4.1. Tổn thương tại CTC 96

4.4.2. Di căn hạch 97

4.5. ĐIỀU TRỊ 101

4.5.1. Đặc điểm của phương pháp điều trị 101

4.5.2. Xạ trị tiền phẫu 101

4.5.3. Phẫu thuật sau xạ trị tiền phẫu 105

4.6. BIẾN CHỨNG 108

4.6.1. Biến chứng sớm 108

4.6.2. Biến chứng muộn 109

4.7. TÁI PHÁT – DI CĂN 113

4.7.1. Tái phát 114

4.7.2. Di căn sau điều trị 116

4.8. SỐNG THÊM 5 NĂM 119

4.8.1. Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm 119

4.8.2. Sống thêm 5 năm không bệnh liên quan với các yếu tố

tiên lượng 119

4.9. LỢI ÍCH CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KẾT HỢP

VỚI XẠ TRỊ 127

4.9.1. Chỉ định điều trị 127

4.9.2. Biến chứng do phương pháp điều trị gây ra 127

4.9.3. Kết quả sống thêm 5 năm 128

4.10. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CÓ TIÊN

LƯỢNG KHÔNG THUẬN LỢI 129

4.11. ĐIỂM MỚI VÀ KHẢ NĂNG ÁP DỤNG THỰC TẾ CỦA NGHIÊN CỨU 130

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC