Nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên

Viêm loét giác mạc (VLGM) là một trong những nguyên nhân gây mù một mắt hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở những nước đang phát triển. Tại Ân Độ, ước tính tỷ lệ mắc VLGM hàng năm là 11,3 trường hợp trên 10.000 dân. Tình trạng này còn gặp ở các nước có điều kiện kinh tế xã hội tương tự như Malawi, Tanzania, Bangladest [78, 93, 94]. Ở Việt Nam, đến nay chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ mắc VLGM hàng năm. Tuy nhiên, VLGM luôn chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân điều trị tại các cơ sở nhãn khoa tuyến tỉnh cũng như tại khoa Kết-Giác mạc, bệnh viện Mắt trung ương [4, 11, 15].

Kháng sinh là liệu pháp cơ bản để điều trị các trường hợp VLGM, nhằm loại trừ tác nhân gây bệnh. Kết quả điều trị tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ trầm trọng của bệnh. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn là nhóm có kết quả điều trị khả quan nhất; VLGM do nấm, Acanthamoeba (ACM) là những hình thái khó điều trị hơn [58, 113]. Mặc dù được điều trị tích cực bằng kháng sinh đặc hiệu, một số trường hợp VLGM vẫn tiến triển nặng hơn, gây thủng giác mạc hoặc viêm nội nhãn và chỉ có thể điều trị bằng ghép giác mạc hoặc bỏ nhãn cầu. Tỷ lệ các trường hợp VLGM nặng, điều trị nội khoa thất bại thay đổi tùy theo từng báo cáo, dao dộng từ 3%- 30% [2, 5, 33, 46, 61, 68].

Ghép giác mạc được sử dụng như một biện pháp điều trị các trường hợp VLGM nặng, là phẫu thuật thay thế phần giác mạc tổn thương bằng giác mạc lành. Mục tiêu cơ bản của phẫu thuật là loại trừ nhiễm trùng, phục hồi cấu trúc nhãn cầu và bảo tồn thị lực cho người bệnh [91]. Phẫu thuật ghép giác mạc có thể loại trừ được tác nhân gây bệnh trong 50% đến 100% các  

trường hợp VLGM nặng được điều trị. Tỷ lệ mảnh ghép trong, cải thiện thị lực từ 30% đến 75%. Nếu không được ghép, nguy cơ phải bỏ nhãn cầu đối với những mắt này là rất cao [32, 60, 91]. Tỷ lệ VLGM do vi khuẩn cần điều trị bằng ghép giác mạc dao động từ 3% đến 6%; tỷ lệ này trong nhóm VLGM do nấm cao hơn nhiều, từ 18% đến 58% [46, 68, 125]. Ghép giác mạc cũng rất có hiệu quả trong các trường hợp VLGM do ACM, do herpes không đáp ứng với điều trị nội khoa [45, 79, 85, 91].

Ghép giác mạc đã được thực hiện ở nước ta từ những năm 1950 [124]. Trong những năm 1960-1970, Nguyễn Trọng Nhân đã nghiên cứu điều trị các trường hợp VLGM nặng bằng ghép giác mạc [10]. Sau đó, một số tác giả khác như Đoàn Cao Minh, Hoàng Thị Minh Châu đã báo cáo kết quả ghép giác mạc điều trị VLGM. Các tác giả nhận thấy ghép giác mạc đã loại trừ được nhiễm trùng, bảo tồn được nhãn cầu và thị lực cho các mắt VLGM nặng [3, 7, 10]. Tuy nhiên, do nguồn giác mạc để ghép phần lớn được thu nhận từ các mắt bị chấn thương nên chất lượng không đồng đều; phẫu thuật ghép được thực hiện lẻ tẻ, nên chưa có nghiên cứu một cách có hệ thống về kết quả phẫu thuật, biến chứng cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Đề tài “Nghiên cứu điều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên” được thực hiện nhằm mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị viêm loét giác mạc nặng bằng phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.

2. Phân tích một số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc xuyên trong điều trị viêm loét giác mạc nặng.

MỤC LỤC

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

Chương 1: TỎNG QUAN 3

1.1. Viêm loét giác mạc nhiềm trùng và phương phảp đièu trị 3

ỉ. 1.1. Nguyên nhân viêm loét giác mạc: 3

1.1.2. Tổn thương mô bệnh học: 4

1.1.3. Điều trị viêm loét giác mạc: 6

1.2. Phẫu thuật ghép giác mạc điểu trị viêm loét giác mạc 11

1.2.1. Đại cưcmg về phẫu thuật ghép giác mạc: 11

1.2.1.1. Phân loại phẫu thuật ghép giác mạc: 12

1.2.1.2. Kết quả ghép giác mạc: 14

1.2.2. Ghép giác mạc điều ưị VLGM nặng: 16

1.2.2.1. Đặc điểm kỳ thuật: 17

1.2.2.2. Điều trị sau ghép giác mạc: 20

1.2.2.3. Kết quả ghép giác mạc điều trị: 22

1.2.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng dén kết quả ghép giác mạc điều trị: 24

1.3. Viêm loét giác mạc nhiễm trùng và ghép giác mạc điều trị ỏ Việt Nam: 34

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨL* 36

2.1. Đối tượng nghiến cứu: 36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu: 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 37

2.2.2. Cờ mẫu nghiên cứu : 37

2.2.3. Trang thiết bị sử dụng trong nghiên cứu: 37

2.2.4. Quy trinh chuẩn bị bệnh nhân và phẫu thuật: 40

2.2.4.1. Lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: 40 .

2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước ghép giác mạc: 40

2.2.43. Phẫu thuật ghcp giác mạc xuyên điều trị viêm loét giác mạc: ….43 2.2.4A. Điều ưị nội khoa sau ghép giác mạc 46

2.2.5. Theo dôi sau mổ: 47

2.2.5.1. Thời điểm theo dõi: 47

2.2.52. Các chi sổ theo dõi: 48

2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật: 49

2.2.6.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhàn cầu: 49

22.6.2. Kết quả mảnh ghép giác mạc: 49

2.2. Ó.3. Kết quả bào tồn và cải thiện thị lực: 50

2.2. Ó.4. Tiêu chuẩn chẩn đoản biến chứng: 51

2.2.7. Xử lý số liệu nghiên cứu: 53

2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu y học: 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 54

3.1. Đặc điểm bệnh nhân 54

3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp: 54

3.1.2. Tổn thương tại mắt, thời gian mang bệnh và thời gian chờ ghép: 55

3.2. Kết quả phẫu thuật: 58

3.2.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu: 58

3.2.2. Kết quà về độ trong mảnh ghép 60

3.2.3. Kết quả thị lực sairmổ: 66

3.3. Đặc điểm phẫu thuật ghép giác mạc điều trị và biến chứng 70

3.3.1. Dặc điểm kỹ thuật và diều trị nội khoa sau mổ: 70

3.3.2. Biến chứng phẫu thuật: 74

3.3.2.1. Biến chứng trong mổ: 74

3.3.2.2. Biến chứng sau mổ: 74

Chương 4: BÀN LUẬN 85

4.1. Kct quả phẫu thuật ghép giác mạc điều trị 85

4.1.1. Kểt quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu: 85

4.1.2. Tỳ lệ sống mảnh ghép sau ghép giác mạc điều trị 90

4.1.3. Kết quả thị lực sau ghcp giác mạc điều trị: 96

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ghép giác mạc điều trị 99

4.2.1. Tình trạng bệnh nhân và tổn ihương tại mắt: 99

4.2.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp: 99

4.2.1.2. Thời gian mang bệnh và thời gian chờ ghép: 100

4.2.1.3. Tổn thương tại mất: 102

4.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật: 106

4.2.2.1. Thài ghép giác mạc 106

4.2.2.2. Tăng nhằn áp sau mổ: 109

4.2.2.3. Đục thể thủy tinh: 112

4.2.2.4. Chậm biểu mô hóa mảnh ghép / vicm loét giác mạc tái phát: .113

4.2.2.5. Các biến chứng liên quan dến chi khâu: 114

4.2.2.6. Viêm màng bồ đào trước, xuất huyết tiền phòng: 116

4.2.2.7. Mộng phát triển vào mảnh ghép: 116

4.3. Một số vấn đề về phẫu thuật và điều trị nội khoa sau mổ 117

4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật ghép giác mạc điều trị: 117

4.3.1.1. Vô cảm trong phẫu thuật: 117

4.3.1.2. Phẫu thuật phối hợp trong ghép giác mạc điều trị: 118

4.3.1.3. Vị trí nền ghép giác mạc và đường kính ghép: 119

4.3.1.4. Giác mạc sử dụng trong ghép điều trị: 120

4.3.2. Điều trị phối hợp sau mồ: 121

4.3.2.1. Kháng sinh phối hợp: 121

4.3.2.2. Vấn đề dùng corticosteroit: 122

KẾT LUẬN 124

Danh sách bài báo có liên quan đến luận án 127

Tài liộu tham khảo: 128

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin nghicn cứu 139

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghicn cửu 144