Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành

Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành, hiện nay đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Bệnh động mạch vành bao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim, rất thường gặp, để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [12], [18].

Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention) từ năm 1997 được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành. Ưu điểm của phương pháp này làm cho số lượng thủ thuật can thiệp mỗi năm tăng đáng kể. Có khoảng 1,2 triệu ca can thiệp được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca/năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca can thiệp tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành đã làm giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hay cơn đau thắt ngực không on định nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Tuy nhiên, tái thông mạch xong bệnh nhân cần được theo dõi điều trị [12], [80].

Huyết khối trong stent ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu là chỉ định bắt buộc đối với mọi bệnh nhân sau can thiệp đặt stent  

mạch vành (theo khuyến cáo thời gian dùng hơn 1 năm đối với stent phủ thuốc, hơn 1 tháng đối với stent thường) [39]. Bên cạnh đó, tăng nguy cơ chảy máu đối với bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng là một biến chứng hay gặp, nhất là xuất huyết đường tiêu hoá có liên quan với dùng aspirin. Trên thực tế, bệnh nhân sau khi can thiệp đặt stent mạch vành đều phải tuân thủ phác đồ điều trị thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu clopidogrel, vấn đề dùng phối hợp thêm aspirin được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy máu. Trong thực tế lâm sàng, bệnh nhân sau đặt stent mạch vành có dùng aspirin phối hợp với clopidogrel hay không nhiều khi khó quyết định và phải cân nhắc giữa khả năng dự phòng huyết khối trong stent và khả năng tăng nguy cơ chảy máu, nhất là chảy máu dạ dày, tá tràng [11], [39], [71]. Cũng tương tự như vậy, dùng liều nạp clopidogrel 300 mg hay 600 mg trước can thiệp, có tăng liều clopidogrel từ 75 mg/ ngày lên 150 mg/ ngày với mục đích giảm nguy cơ huyết khối trong stent nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu hay không vẫn đang còn là vấn đề chưa có sự đồng thuận, cần thêm những nghiên cứu để hướng dẫn cho thực hành lâm sàng [80], [96],[97].

Hơn nữa, stent phủ thuốc ngày càng được dùng nhiều ở Việt nam cũng như trên thế giới, ngoài ưu điểm giảm tỷ lệ tái hẹp trong stent, giảm tỷ lệ phải can thiệp tái tưới máu nhưng sau khi can thiệp đặt stent phủ thuốc, bệnh nhân có tỷ lệ huyết khối cao hơn và phải dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kéo dài hơn đối với bệnh nhân đặt stent thường [42], [98].

Ớ Việt nam, cho đến nay đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về độ ngưng tập tiểu cầu như chỉ số ngưng tập tiểu cầu ở người Việt nam trưởng thành và người cao tuổi [8], [22] hoặc trong một số bệnh lý như viêm gan, xơ gan, bỏng, tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim…. [9], [21], [24], [33],[34]. Riêng vấn đề ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp đặt stent mạch vành, do ít cơ sở đủ điều kiện về thiết bị để can thiệp đặt stent mạch vành và theo dõi độ ngưng tập tiểu cầu sau đó, nên chưa có nghiên cứu nào về ngưng tập tiểu cầu, độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu trong bệnh nhân đặt stent mạch vành có dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài ”Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp đặt stent động mạch vành ” với hai mục tiêu:

1. Nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn đinh có tổn thương động mạch vành được can thiệp đặt stent.

2. Tìm hiểu mức độ đáp ứng với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu clopidogrel và aspigin trên những bệnh nhân được can thiệp đặt stent động mạch vành.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 13

Chương 1: TỔNG QUAN 16

1.1. Phương pháp can thiệp mạch vành qua da 16

1.1.1. Lịch sử ra đời của stent động mạch vành 16

1.1.2. Stent động mạch vành phủ thuốc 17

1.1.3. Huyết khối trong stent 18

1.2. Đại cương về ngưng tập tiểu cầu 19

1.2.1. Các chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu 19

1.2.2. Cơ chế gây ngưng tập tiểu cầu 20

1.2.3. Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu 20

1.2.4. Điều kiện để tiểu cầu ngưng tập 21

1.2.5. Các chất gây ức chế ngưng tập tiểu cầu 21

1.2.6. Khảo sát sự thay đoi chức năng ngưng tập của tiểu cầu 22

1.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 23

1.3.1. Quá trình hình thành huyết khối 23

1.3.2. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 24

1.3.3. Vai trò của các thuốc chống NTTC ở BN can thiệp ĐMV qua da … 25

1.3.4. Phân loại đáp ứng với điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu 28

1.3.5. Cơ chế đề kháng clopidogel 29

1.3.6. Xử trí đề kháng clopidogrel 31

1.4. Tình hình nghiên cứu độ ngưng tập tiểu cầu trên BN sau đặt can thiệp sten mạch vành trên thế giới và trong nước 31

1.4.1. Trên thế giới 31

1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 

2.1 Đối tượng nghiên cứu ….

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…

2.1.3. Nhóm chứng 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2. Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN trước khi tiến

hành đặt stent mạch vành 37

2.2.3. Đánh giá độ NTTC ở BN trước khi tiến hành đặt stent mạch vành…. 40

2.2.4. Đánh giá sự thay đổi độ NTTC theo các đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, triệu chứng cơn đau thắt ngực 45

2.2.5. Đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu ở

BN sau đặt stent mạch vành 45

2.3. Phương pháp xử lý số liệu 47

2.4. Đạo đức nghiên cứu: 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 49

3.2. Độ NTTC, SLTC, Fibrinogen trước khi đặt stent 57

3.3. Kết quả về độ NTTC, SLTC, Fibrinogen ở những BN đặt stent trước và

sau khi dùng thuốc ức chế ngưng tập tiều cầu 63

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ NHÓM CHỨNG 67

4.1.1. Đặc điểm về tuổi 67

4.1.2. Đặc điểm về giới 68

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân 68 

4.1.4. Kết quả xét nghiệm nhóm chứng 71

4.2. SỰ THAY ĐỔI ĐỘ NTTC Ở BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƯƠNG

ĐMV TRƯỚC KHI ĐẶT STENT 72

4.2.1 Sự thay đổi độ NTTC so với nhóm chứng 72

4.2.2. Sự thay đổi độ NTTC theo tuổi, giới, theo đặc điểm lâm sàng 75

4.3. SỰ THAY ĐỔI SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU VÀ HÀM LƯỢNG

FIBRINOGEN 76

4.3.1. Số lượng tiểu cầu 76

4.3.2. Hàm lượng fibrinogen 77

4.4. MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC 80

4.4.1. Sự thay đổi độ NTTC sau khi đặt stent mạch vành 80

4.4.2. Mức độ đáp ứng với thuốc chống NTTC trên bệnh nhân đặt stent ĐMV 84

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC