Nghiên cứu đốt hạch giao cảm ngực chọn lọc T3 bằng phương pháp nội soi ống nhỏ để điều trị chứng ra mồ hôi tay tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương

Luận văn Nghiên cứu đốt hạch giao cảm ngực chọn lọc T3 bằng phương pháp nội soi ống nhỏ để điều trị chứng ra mồ hôi tay tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương.Chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt, bàn chân là tình trạng tăng tiết mồ hôi (Hyperhidrosis) trên cơ thể, một bệnh do cường hệ thần kinh giao cảm. Chứng bệnh này khởi phát từ tuổi trẻ (7 đến 8 tuổi) hay vị thành niên và tồn tại suốt đời. Do đó làm ảnh hưởng rất nhiều đến tâm lý, hạn chế các hoạt động nhất là những người phải sử dụng bàn tay thường xuyên như đánh đàn, thư ký văn phòng… . Theo một số nghiên cứu bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1% dân số và bệnh không có tính chất di truyền nhưng có khoảng 25% đến 33% tỷ lệ bệnh có yếu tố gia đình [1], [2], [3], [4]. Bệnh tuy không trực tiếp gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại ảnh hưởng đến công việc, học tập và sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Có nhiều phương pháp điều trị chứng bệnh này như:

♦ Điều trị nội khoa
+ Bôi trên bàn tay dung dịch nhôm clorua-kali permanganat hoặc bột khô, có tính chất làm khô da hay hút nước nhưng chỉ có hiệu quả tạm thời khi bôi. Điều trị dùng thuốc toàn thân như dùng Cholinergics nhưng gây khô miệng, ảnh hưởng đến cơ quan thị giác như tập trung mắt bị rối loạn [2], [5].
+ Dùng những thuốc an thần, tâm lý liệu pháp, điện phân, xoa bóp hay châm cứu nhưng phương pháp điều trị này chỉ làm giảm phần nào cho những mức độ ra mồ hôi nhẹ và vừa [2], [5], [6].
♦ Tiêm nước sôi hay cồn qua đường sau ngực cổ để diệt hạch giao cảm ngực: Xác định vị trí của hạch chi phối ra mồ hôi tay dựa vào vị trí giải phẫu.
Kết quả này không được tốt vì có thể không chọc vào đúng hạch hoặc có thể có những tai biến do kỹ thuật chọc như chảy máu, tràn khí màng phổi [5].
♦ Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật mổ mở lồng ngực như đường ngực bên, đường ngực sau, đường trên xương đòn, đường nách qua màng phổi để cắt thần kinh giao cảm ngực mức ngực 2, 3 (T2,T3) đã được thực hiện từ những năm 40 thế kỷ trước. Phương pháp này rất phức tạp và có những tai biến, biến chứng của mở ngực như tràn dịch, tràn khí màng phối và thời gian
hậu phẫu, nặng nề, kéo dài, hiện nay đã không được dùng [2], [5], [7]. Đến năm 1951, Kux là người đầu tiên trên thế giới đốt hạch giao cảm qua nội soi trong lồng ngực để điều trị chứng bệnh này (Endoscopic Thoracic Sympathectomy- ETS), đến năm 1987 phương pháp này trở thành phố biến [8], [9] và thu được những kết quả đáng khích lệ [8], [10]. Ở Việt Nam, Văn Tần đã áp dụng điều trị chứng ra mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi từ năm 1997 và cho những kết quả rất khả quan [11], [12].
Do nhu cầu điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay ngày càng nhiều, nhất là ở độ tuối còn trẻ cần có đôi bàn tay khéo léo trong sinh hoạt, lao động và giao tiếp xã hội. Cắt hạch giao cảm ngực qua nội soi đã được áp dụng rộng rãi như là phương pháp an toàn và hiệu quả để điều trị ra mồ hôi tay có tỷ lệ thành công rất cao ở các tác giả khá nhau với những kỹ thuật đốt hoặc lấy bỏ đoạn hạch giao cảm ngực từ T2 – T4 [7], [8], [9], [10], [11].
Tuy nhiên tác dụng phụ làm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống là hiện tượng ra mồ hôi bù và bàn tay quá khô tay [3], [14]. Trước năm 2005 phần lớn các tác giả đốt hạch ở T2 hay T2-3 hoặc T2-3-4 để điều trị ra mồ hôi tay [7], [8], [9], [10], [11]. Hiện nay một số tác giả đốt chọn lọc trên từng hạch ở T2 hoặc T3 hoặc ở T4 [3], [14]. Để hạn chế ra mồ hôi bù và hạn chế
bàn tay quá khô sau khi đốt hạch giao cảm chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đốt hạch giao cảm ngực chọn lọc T3 bằng phương pháp nội soi ống nhỏ để điều trị chứng ra mồ hôi tay tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương” với hai mục tiêu:
1- Nghiên cứu ứng dụng đốt hạch giao cảm chọn lọc T3 bằng phương pháp nội soi ống nhỏ để điều trị chứng ra mồ hôi tay.
2- Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật này tại bệnh viện Nội Tiết Trung Ương.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1- CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 3
1.1.1- Giải phẫu vùng ngực 3
1.1.2- Giải phẫu tuyến mồ hôi và cơ chế bệnh sinh 7
1.1.3- Điều hòa bài tiết mồ hôi 9
1.2- CHỨNG RA NHIỀU MỒ HÔI TAY 16
1.2.1- Dịch tễ học 16
1.2.2- Bệnh lý học 16
1.2.3- Lâm sàng 17
1.2.4- Thăm dò cận lâm sàng 19
1.2.5- Phân loại mức độ ra mồ hôi tay theo Krasna 19
1.2.6- Các phương pháp điều trị 20
1.3- ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHỨNG RA MỒ HÔI TAY 21
1.3.1- Lịch sử của phương pháp điều trị ngoại khoa [1], [28] 21
1.3.2- Các tư thế bệnh nhân trong đốt hạch giao cảm ngực nội soi …. 22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1- ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25
2.1.1- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25
2.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26
2.2.1- Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.2- Cỡ mẫu 26
2.2.3- Các bước tiến hành nghiên cứu 26
2.2.4- Các dữ liệu nghiên cứu 27
2.2.5- Phương pháp phẫu thuật 27 
2.2.6- Theo dõi và đánh giá kết quả 33
2.3- XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1- ĐẶC ĐIỂM CHUNG 36
3.1.1- Giới 36
3.1.2- Tuổi 37
3.1.3- Nghề nghiệp 37
3.2- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 38
3.2.1- Tiền sử điều trị 38
3.2.2- Vị trí ra mồ hôi 39
3.3- MỨC ĐỘ RA MỒ HÔI (THEO KRASNA) 40
3.4- KỸ THUẬT MỔ 41
3.4.1- Số lượng trocar 41
3.4.2- Vị trí đốt hạch giao cảm 41
3.4.3- Dính màng phổi 41
3.4.4- Dây Kunt 42
3.4.5- Nhịp tim trước khi đốt bên phải và sau đốt 43
3.4.6- Nhịp tim trước khi đốt bên trái và sau đốt 44
3.4.7- Nhiệt độ bàn tay phải 45
3.4.8- Nhiệt độ bàn tay trái 45
3.4.9- Mức độ tăng nhiệt độ ( ở bàn tay) 46
3.5- KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 46
3.5.1- Thời gian mổ 46
3.5.2- Biến chứng 47
3.5.3- Số ngày nằm viện sau mổ 47
3.5.4- Kết quả khô tay ngay sau mổ và sau mổ 3 tháng 47
3.5.5- Tình trạng khô tay sau mổ 3 tháng 47
3.5.6- Tình trạng mồ hôi nách sau mổ 3 tháng 48 
3.5.7- Tình trạng mồ hôi chân sau mổ 3 tháng 49
3.5.8- Tình trạng mồ hôi ra bù ở lưng sau mổ 3 tháng 50
3.5.9- Tình trạng mồ hôi ra bù ở ngực + bụng sau mổ 3 tháng 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 52
4.1- CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHỨNG RA MỒ HÔI
TAY 52
4.1.1- Một số đặc điểm về dịch tễ học 52
4.1.2- Chẩn đoán 54
4.1.3- Chỉ định mổ 56
4.2- KỸ THUẬT MỔ 57
4.2.1- Gây mê 57
4.2.2- Tư thế bệnh nhân 57
4.2.3- Ống nội khí quản 58
4.2.4- Số lượng trocar 58
4.2.5- Vị trí đặt trocar và đường vào 58
4.2.6- Kỹ thuật mổ 59
4.2.7- Đánh giá trong khi mổ 60
4.3- KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 62
4.3.1- Thời gian phẫu thuật 62
4.3.2- Biến chứng phẫu thuật 63
4.3.3- Số ngày nằm viện 63
4.3.4- Kết quả khô tay ngay sau mổ và sau mổ 3 tháng 64
4.3.5- Đánh giá tình trạng ra mồ hôi bù và bàn tay quá khô 64
KẾT LUẬN 68
KIẾN NGHỊ 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hồ Nam (1999) Điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực qua đường nội soi. Luận văn thạc sĩ y học ngoại khoa. Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.

2. Nguyễn Thường Xuân (2002). “Bệnh học ngoại khoa-giáo trình sau đại học”. Tập 1. Nhà xuất bản quân đội nhân dân. T 296-302.

3. Trần Ngọc Lương.(2012). Kết quả sớm của phẫu thuật đốt chọn lọc T3 điều trị chứng bệnh ra mồ hôi tay bằng dụng cụ siêu nhỏ.Tạp Chí Y Học Việt Nam tháng 2- số 2, trang 1-4.

4. Krasna MJ, Demmy TL, McKenna RJ, et al. Thoracoscopic Sympathectomy: the US. Experience. Eur J Surg 1998; Suppl 580:19-21.

5. Nguyễn Ngọc Bích. (2010) Phẫu thuật nội soi lồng ngực với một số bệnh thường gặp – Đốt hạch giao cảm ngực để điều trị bệnh ra mồ hôi tay, mặt, nách. T. 34-57.

6. Trần Ngọc Lương.(2004). “Kết quả bước đầu qua 131 trường hợp đốt hạch giao cảm nội soi qua lồng ngực để chữa chứng ra mồ hôi tay Y học thực hành- công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc”. T 360-366.

7. Nguyễn Ngọc Bích, Ngô Văn Đãng, Nguyễn Quốc Anh (2002) “Cắt nội soi chuỗi hạch giao cảm ngực để điều trị bệnh ra mồ hôi tay”. Tóm tắt các báo cáo khoa học Hội nghị khoa học Trường Đại học Y Hà Nội . T 12-13.

8. Cheah.W.K. (2000). “Needlescopic thoracic sympathectomy”. 2nd Advanced needlescopic surgery workshop.

9. Lee DY, Yoon YH, Shin HK, Kim HK, Hong YJ. Needle thoracic sympathectomy for essential hyperhidrosis: intermediate-term follow-up. An Thorac Surg 2000;69:251-3.

10. Krasna Mark J: “Thoracoscopic Sympathectomy”. Surg Laparosc Endose Percutan Tech 2000;10:314-318.

11. Văn Tần, Hồ Nam. (1999)” Kết quả nghiên cứu cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chứng mồ hôi tay”. Báo cáo Đại hội Ngoại khoa lần thứX, T 191-194.

12. Văn Tần, Hồ Nam. (2004)” Kết quả phẫu thuật điều trị ướt bàn tay do mồ hôi qua nội soi lồng ngực cải tiến trên 1298 BN”. Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh , T 50-54.

13. Trần Đoàn Kết. (2007) Nghiên cứu nội soi đốt hạch giao cảm lồng ngực T2, T3 để điều trị chứng ra mồ hôi tay. Đề tài Thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

14. Trần Bình Giang. (2006) Điều trị ra mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực với dụng cụ siêu nhỏ (Needlescopic Thoracoscopy) cắt hạch giao cảm. Tạp Chí Y Học Việt Nam số 6, trang 16-21.

15. Học viện Quân Y (2001). “Giải phẫu học”. Tập 3. Nhà xuất bản Quân Đội Nhân Dân.T 163.

16. Nguyễn Văn Huy (2004). “Bài giảng giải phẫu học”. Nhà xuất bản Y học. T 310-312.

17. Nguyễn Văn Nam, Đặng Ngọc Hùng, Ngô Văn Hoàng Linh (2006) “Nhận xét kết quả bước đầu điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi cắt hạch giao cảm ngực”. Tạp chíy học Việt Nam, Tập 319, T 429-43.

18. Trường Đại học Y Hà Nội (1994) “Bài giảng Giải phẫu học”. Tập 2. Nhà xuất bản Y học. T 92.

19. Nguyễn Quang Quyền. (1986) “Bài giảng Giải phẫu học”. Tập 2. Nhà xuất bản Y học (Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh). T 16-20, 70-71.

20. Đinh Quế Châu, Dương Hữu Long (2002). ”Giải phẫu sinh lýNhà xuất bản Y học. T 210-215.

21. J.H Green. “Sinh lý học lâm sàng cơ sở”. Nhà xuất bản y học lĩnh vực hỗ trợ hệ thống đào tạo. T 308-324.

22. Chen HJ, Shih DY, Fung ST. Transthoracic endoscopic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis, Arch Surg 1994;129:630-3.

23. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Hiếu Học, Trần Vinh (2006) “Kết quả điều trị bệnh ra mồ hôi tay, nách, mặt, bằng nội soi ngực”. Tạp chí y học Việt Nam, Tập 319, T. 400-407.

24. Trần vinh. (2009) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị bệnh ra mồ hôi tay, nách, mặt. Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.

25. Chien-Chih Lin et All. (1998) ” Thoracic T2-sympathetic Block by clipping-A better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis: experience with 326 cases”.

26. Trần Ngọc Lương.(2006). “Kỹ thuật đốt hạch giao cảm qua nội soi lồng ngực để chữa chứng ra mồ hôi tay và kết quả”. Tóm tắt các đề tài khoa học. Hội nghị phẫu thuật nội soi và nội soi toàn quốc. T 110.

27. Nguyễn Thường Xuân (1998). “Tiêm huyết nóng vào hạch giao cảm ngực trên trong điều trị bệnh chảy nhiều mồ hôi “. Hội thảo chuyên đề ngoại thần kinh 1998.

28. Reardon.P.R et All (1999). “Outpatient endoscopic thoracic sympathectomy using 2 mm instruments”. SurgEndosc. 1999; 13:1139-1142.

29. Peter B. Licht, Hans K. Pilegaard, MD (2004). ” Severity of Compensatory Sweating After Thoracoscopic Sympathetomy “. 2004.02.087. P 427-431.

30. Đào Anh Dũng (2007) “Kết quả điều trị tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi một trocar vào ngực”. Tóm tắt báo cáo khoa học hội nghị khoa học ngoại khoa Trường Đại học Y Hà Nội . T 109.

31. Uchino T, Ishimaru S, Makimura S, Fukushima H. Current appraisal of endoscopic thoracic sympathectomy: Results of the national questionaire surgery. Kyobu Geka 1999 Mar; 52(3): 204-4.

32. Drott Christer. (1995).” Endoscopic Transthoracic Sympathectomy: An efficient and safe method for the treament of hyperhidrosis”. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 78-81.

33. Dominique Gossot et al. Thoracoscopic sympathectomy for upper lim hyperhidrosis looking for the right operation. Ann Thorac Surg 1997; 64: 975- 978.

34. Cohen Z. thoracoscopic upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Harefual 1996 Nov 1;131(9):303-5,374.

35. Văn Tần, Hồ Nam và Cs (2002) “Cải tiến phẫu thuật điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay qua nội soi lồng ngực”. Tóm tắt các báo cáo khoa học. Hội nghị khoa học Trường Đại học Y Hà Nội. T 13-16.

36. Văn Tần, Hồ Nam. (2006). “Những tiến bộ trong phẫu thuật điều trị ướt bàn tay do mồ hôi qua nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Bình Dân”. Tóm tắt các đề tài khoa học. Hội nghị phẫu thuật nội soi và nội soi toàn quốc. Hà Nội 2006. T 107-109.

37. Fakuxhima H.(2002). “Endoscopic thoracic sympathectomy for palmar, axillary and plantar hyperhidrosis: intermadiate-term results”. Surg laparose Pecutan Tech : 10(5): 338-339.

38. Guyton A.C (1992) “Human physiology and mechanisms of disease” The Autonomic Nervous System. W.B.Saunders. P 460-471.

39. Lin CC,Wu HH.(1999).”Thoracoscopic T2-Sympathetic Block by clamping in Treatment of Hyperhidrosis Palmaris”. Hyperhidrosis- Surgical Treatment.

40. Lin CC, Mo LR, Lee, Ng SM, Hwang MH. Thoracoscopic T2- sympathectic block by clipping-a better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis palmaris: experience with 326 cases. Eur J Surg 1998;580(Suppl 1):13-6.

41. Dominique Gossot et al. Early complication of thoracis endoscopic sympathectomy: a prospective study of 940 procedures. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1116- 1119.

42. Dominique Gossot et al. Long- term results of endocopic thoracic sympathectomy for upper lim hypehidrosis. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1075- 1079.

43. Yu- Tang Chang et al. Treatment of palmar hyperhidrosis T4 level compared with T3 and T2. Ann Surg 2007; 246(2): 330- 336.

44. Tadasu Kohno, Shinichi Takamoto. “Thoracoscopic Sympathectomy and Splanchnicectomy”. P 232-237.

45. Yanguo Lin et al. Surgical treatment of primary palmar hypehidrosis : a prosspective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. European journal of cardiothoracic Surgery 2009. 35(3): 398- 402.

46. Doo Yun Lee et al. Selective division of T3 rami communicates (T3 ramicotomy) in the treatment of palmar hypehidrosis. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1052-1055.

47. Cina CS et al. Endoscopic thoracic sympathectomy for hypehidrosis : tecnique and results. Min Access Surg 2007; 3: 132- 140.