Nghiên cứu ghép giác mạc điều trị bằng mô giác mạc chiếu tia gamma

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ghép giác mạc điều trị bằng mô giác mạc chiếu tia gamma.Viêm loét giác mạc là nguyên nhân gây mù lòa do giác mạc thường gặp nhất trên thế giới, đặc biệt là ở các quốc gia đang phát triển1.Viêm loét giác mạc nếu không điều trị tốt sẽ diễn tiến đến thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn và thậm chí phải múc nội nhãn. Trên thế giới, mỗi năm có khoảng 2 triệu trường hợp bị mù lòa một mắt do viêm loét giác mạc2. Tại châu Á, tần suất mắc bệnh lên đến 799 người trên mỗi 100.000 người1.
Viêm loét giác mạc kém đáp ứng điều trị nội khoa và diễn tiến đến thủng sẽ được phẫu thuật dán keo3, ghép màng ối4, ghép giác mạc điều trị5 để bảo tồn nhãn cầu. Trong đó, ghép giác mạc điều trị là phương pháp ngoại khoa triệt để nhất vì vừa giúp bảo tồn cấu trúc nhãn cầu và vừa loại bỏ mô nhiễm trùng; lại khắc phục được các khuyết điểm của dán keo (chỉ áp dụng cho lỗ thủng nhỏ ≤ 3 mm) và ghép màng ối (nhanh tan, phải ghép nhiều lần)3,4,6. Trong ghép giác mạc điều trị, phản ứng miễn dịch rất mạnh dẫn đến tỷ lệ sống sót của mảnh ghép thấp, chỉ khoảng 32% sau 10 năm7. Do đó, sau khi ghép giác mạc điều trị 6 tháng, bệnh nhân thường được ghép giác mạc quang học để cải thiện thị lực8.

Từ sau đại dịch COVID-19, tình trạng thiếu hụt giác mạc tăng cao9. Theo báo cáo năm 2022 của Hiệp Hội Ngân Hàng Mắt Mỹ9, lượng giác mạc sử dụng trên thế giới giảm đến 21,4%. Hiện trên cả nước ta chỉ có một ngân hàng mắt hoạt động tại Bệnh viện Mắt Trung Ương. Báo cáo nội bộ ngân hàng mắt ghi nhận lượng giác mạc giảm đáng kể: chỉ còn trung bình 100 giác mạc hàng năm (2021 – 2022), so với trước dịch là trung bình 330 giác mạc hằng năm (2019 – 2020). Trong tình hình thiếu hụt gia tăng, việc sử dụng giác mạc cần được tối ưu hoá: ưu tiên giác mạc có chất lượng tốt hơn cho ghép quang học và giác mạc có chất lượng kém hơn cho ghép điều trị10.
Một trong các giải pháp cho tình hình thiếu hụt hiện nay là sử dụng giác mạc chiếu tia gamma11,12. Giác mạc không đủ tiêu chuẩn ghép quang học sẽ được tận dụng bằng cách chiếu tia gamma và ngâm trong dung dịch albumin11,12, có hạn sử dụng lên đến 2 năm, đồng thời bảo quản dễ dàng ở nhiệt độ phòng11. Nhờ đó, giác mạc chiếu
2
tia gamma có thể được lưu trữ sẵn tại bệnh viện và mang ra sử dụng bất cứ lúc nào, vốn rất hữu ích trong điều trị viêm loét giác mạc thủng hoặc dọa thủng13,14.
Đa số y văn cho thấy giác mạc chiếu tia gamma có nhiều đặc điểm gần tương đương với giác mạc tươi: cấu trúc đại thể, độ trong suốt, độ ngấm nước, độ dẻo cùng độ dễ dàng trong thao tác phẫu thuật13,15-17. Ngoài tác dụng khử trùng, tia gamma còn làm giảm tính sinh miễn dịch của giác mạc và tăng đề kháng với tình trạng ly giải giác mạc. Từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng so với giác mạc tươi, cũng như giảm nguy cơ nhuyễn giác mạc do men collagenase của tác nhân vi sinh17,18. Khuyết điểm của giác mạc chiếu tia gamma là không có tế bào nội mô, do đó mảnh ghép sẽ đục theo thời gian19. Dù vậy, điều này không ảnh hưởng đến mục tiêu bảo tồn nhãn cầu của ghép giác mạc điều trị5.
Hiện trên thế giới đã có một vài nghiên cứu lâm sàng về ghép giác mạc chiếu tia gamma trong điều trị viêm loét giác mạc11,18,20,21. Chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ghép giác mạc điều trị bằng mô giác mạc chiếu tia gamma” nhằm trả lời các câu hỏi: (1) Bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng có những đặc điểm nào sẽ phù hợp với chỉ định ghép giác mạc chiếu tia gamma? (2) Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật ghép giác mạc chiếu tia gamma trên bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng? (3) Các yếu tố nào có liên quan đến kết quả ghép giác mạc chiếu tia gamma? Qua đó có thể tiên lượng kết quả hậu phẫu, đồng thời có các biện pháp cải thiện tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật, mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm trước, trong và sau mổ của mắt viêm loét giác mạc có chỉ định
ghép giác mạc chiếu tia gamma.
2. Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của phương pháp ghép giác mạc chiếu
tia gamma.
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả ghép giác mạc chiếu tia gamma

MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn……………………………………………………………………………………………………. i
Lời cam đoan ……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục thuật ngữ Anh Việt……………………………………………………………………….. iii
Danh mục thuật ngữ viết tắt …………………………………………………………………………… v
Danh mục các bảng………………………………………………………………………………………. vi
Danh mục các hình …………………………………………………………………………………….. viii
Danh mục các sơ đồ………………………………………………………………………………………. x
Danh mục các biểu đồ ………………………………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………….. 4
1.1 Đại cương thủng giác mạc do viêm loét……………………………………………………… 4
1.2 Phương pháp xác định tác nhân vi sinh gây viêm loét giác mạc…………………….. 7
1.3 Phương pháp điều trị thủng giác mạc…………………………………………………………. 8
1.4 Ghép giác mạc điều trị……………………………………………………………………………. 12
1.5 Các loại giác mạc được sử dụng trong ghép giác mạc điều trị …………………….. 16
1.6 Đặc điểm giác mạc chiếu tia gamma………………………………………………………… 17
1.7 Kết quả ghép giác mạc điều trị ……………………………………………………………….. 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 34
2.1 Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………….. 34
2.2 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 34
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 35
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 35
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………………. 36
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu …………………………………… 52
2.7 Quy trình nghiên cứu……………………………………………………………………………… 55
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………………… 62
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………………. 63CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 64
3.1 Đặc điểm trước, trong và sau mổ …………………………………………………………….. 64
3.2 Tính hiệu quả và tính an toàn của ghép giác mạc chiếu tia gamma……………………. 82
3.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả ghép giác mạc chiếu tia gamma ……………….. 84
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………….. 92
4.1 Đặc điểm trước, trong và sau mổ …………………………………………………………….. 92
4.2 Tính hiệu quả và tính an toàn của ghép giác mạc chiếu tia gamma………………….. 114
4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả ghép giác mạc chiếu tia gamma ……………… 117
4.4 Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu………………………………………………… 122
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….. 123
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………. 125
ĐỀ XUẤT ……………………………………………………………………………………………….. 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm loét giác mạc thường gặp tại Việt Nam…………….. 5
Bảng 1.2 So sánh đặc điểm các loại giác mạc…………………………………………………. 17
Bảng 1.3 Chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc chiếu tia gamma ………………………… 17
Bảng 2.1 Các thời điểm tái khám chính …………………………………………………………. 35
Bảng 2.2 Nguyên tắc xác định tác nhân vi sinh ………………………………………………. 41
Bảng 2.3 Danh sách bộ dụng cụ ghép giác mạc xuyên …………………………………….. 53
Bảng 3.1 Yếu tố dịch tễ ………………………………………………………………………………. 64
Bảng 3.2 Bệnh sử và tiền căn bệnh lý tại mắt …………………………………………………. 65
Bảng 3.3 Tiền căn điều trị ngoại khoa……………………………………………………………. 66
Bảng 3.4 Chẩn đoán tác nhân vi sinh trước và sau khi tham gia nghiên cứu ………. 67
Bảng 3.5 Đặc điểm mắt trước mổ………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.6 Chỉ định và thời điểm phẫu thuật…………………………………………………….. 69
Bảng 3.7 Đặc điểm liên quan đến mảnh ghép …………………………………………………. 70
Bảng 3.8 Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu …………………………………………………………………… 72
Bảng 3.9 Đặc điểm mảnh ghép……………………………………………………………………… 74
Bảng 3.10 Đặc điểm mắt sau mổ…………………………………………………………………… 74
Bảng 3.11 Diễn tiến thị lực sau mổ ……………………………………………………………….. 75
Bảng 3.12 Đặc điểm biến chứng nhiễm trùng sau mổ ……………………………………… 78
Bảng 3.13 Tỷ lệ lành biểu mô ………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.14 Phương pháp điều trị khuyết biểu mô lâu lành ………………………………… 80
Bảng 3.15 Phương pháp và kết quả điều trị biến chứng tăng nhãn áp ………………… 80
Bảng 3.16 Đặc điểm biến chứng tân mạch giác mạc độ IV ………………………………. 81
Bảng 3.17 Phương pháp điều trị các biến chứng còn lại…………………………………… 82
Bảng 3.18 Tỷ lệ thành công………………………………………………………………………….. 82
Bảng 3.19 Tỷ lệ an toàn……………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.20 Yếu tố liên quan đến biến chứng rách bao thuỷ tinh thể …………………… 85
Bảng 3.21 Yếu tố liên quan đến biến chứng xuất huyết tiền phòng……………………. 86
Bảng 3.22 Yếu tố liên quan đến biến chứng nhiễm trùng sau mổ………………………. 87
Bảng 3.23 Yếu tố liên quan đến biến chứng khuyết biểu mô lâu lành………………… 87vii
Bảng 3.24 Yếu tố liên quan đến biến chứng tăng nhãn áp sau mổ……………………… 89
Bảng 3.25 Yếu tố liên quan đến biến chứng tân mạch giác mạc độ IV ………………. 89
Bảng 4.1 So sánh cỡ mẫu và thời gian theo dõi của các nghiên cứu ghép giác mạc
chiếu tia gamma………………………………………………………………………………………….. 92
Bảng 4.2 So sánh đặc điểm tuổi và giới của các nghiên cứu …………………………….. 93
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ tác nhân vi sinh của các nghiên cứu ……………………………… 95
Bảng 4.4 So sánh sang thương giác mạc trước mổ của các nghiên cứu………………. 96
Bảng 4.5 So sánh thời gian chờ phẫu thuật của các nghiên cứu ………………………… 98
Bảng 4.6 So sánh kích thước mảnh ghép của các nghiên cứu………………………….. 100
Bảng 4.7 So sánh đặc điểm lỏng chỉ của các nghiên cứu………………………………… 108viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Loét giác mạc thủng trước (a, c) và sau dán keo (b, d) ……………………….. 10
Hình 1.2 Ghép màng ối………………………………………………………………………………… 10
Hình 1.3 Ghép mảnh nhu mô giác mạc ………………………………………………………….. 11
Hình 1.4 Ghép giác mạc xuyên (trái) và ghép giác mạc lớp trước sâu (phải)………. 13
Hình 1.5 Các bước ghép giác mạc điều trị ……………………………………………………… 14
Hình 1.6 Giác mạc chiếu tia gamma ……………………………………………………………… 18
Hình 1.7 Giác mạc chiếu tia gamma trong suốt sau ghép lớp trước sâu và đục sau
ghép xuyên ………………………………………………………………………………………………… 20
Hình 2.1 Kết quả soi tươi và nuôi cấy……………………………………………………………. 38
Hình 2.2 Danh sách tác nhân trong bộ PCR đa mồi…………………………………………. 39
Hình 2.3 Hình ảnh sợi tơ nấm trong tiêu bản giải phẫu bệnh…………………………….. 40
Hình 2.4 Sang thương viêm loét giác mạc do vi khuẩn ……………………………………. 40
Hình 2.5 Sang thương viêm loét giác mạc do nấm ………………………………………….. 41
Hình 2.6 Sang thương viêm loét giác mạc do HSV …………………………………………. 41
Hình 2.7 Lỗ thủng giác mạc …………………………………………………………………………. 43
Hình 2.8 Hình ảnh test fluorescein ………………………………………………………………… 46
Hình 2.9 Mức độ đục của giác mạc được chiếu tia gamma theo phân độ Roper-Hall
…………………………………………………………………………………………………………………. 47
Hình 2.10 Hệ Thống Phân Loại Đục Thuỷ Tinh Thể III (LOCS III)………………….. 50
Hình 2.11 Lắng đọng canxi trên mảnh ghép giác mạc……………………………………… 51
Hình 2.12 Sinh hiển vi khám mắt kết nối với phần mềm chụp hình…………………… 53
Hình 2.13 Giác mạc chiếu tia gamma ……………………………………………………………. 55
Hình 2.14 Bộ dụng cụ ghép giác mạc xuyên…………………………………………………… 54
Hình 2.15 Hình ảnh test Seidel (+) do rò dịch từ chân chỉ (mũi tên màu vàng) …… 58
Hình 2.16 Nghiệm pháp van Herick đánh giá độ sâu tiền phòng vùng rìa ………….. 59
Hình 2.17 Hình ảnh viêm mủ nội nhãn trong siêu âm B…………………………………… 61
Hình 4.1 Độ chênh mảnh ghép – giác mạc nền 0,5 mm………………………………….. 101
Hình 4.2 Độ chênh mảnh ghép – giác mạc nền 1,0 mm………………………………….. 102
Hình 4.3 Hình ảnh biến chứng lỏng chỉ ……………………………………………………….. 108ix
Hình 4.4 Nhiễm trùng sau ghép giác mạc điều trị………………………………………….. 109
Hình 4.5 Nhuyễn giác mạc sau mổ………………………………………………………………. 111
Hình 4.6 Tân mạch giác mạc trước và sau mổ 4 tháng …………………………………… 113
Hình 4.7 Biến chứng đục thuỷ tinh thể sau mổ ……………………………………………… 113
Hình 4.8 Biến chứng canxi hoá mảnh ghép ………………………………………………….. 114
Hình 4.9 Ghép giác mạc quang học thì 2 sau ghép giác mạc chiếu tia gamma ….. 116x
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế thủng giác mạc trong viêm loét……………………………………………… 4
Sơ đồ 1.2 Quy trình xử lý giác mạc chiếu tia gamma ………………………………………. 19
Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu………………………………………………………. 55xi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm tiền căn điều trị nội khoa ……………………………………………… 65
Biểu đồ 3.2 Phương pháp vô cảm………………………………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.3 Phẫu thuật đồng thời …………………………………………………………………. 71
Biểu đồ 3.4 Đặc điểm biến chứng trong mổ……………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu ……………………………………………………………….. 73
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các biến chứng sau mổ……………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.7 Thời điểm xuất hiện của các biến chứng sau mổ……………………………. 77
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier thời gian lành biểu mô ………………………………. 79
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ lệ không có tân mạch giác mạc độ IV ……… 81
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ lệ thành công………………………………………. 83
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kaplan-Meier tỷ lệ an toàn……………………………………………. 84
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu của các nghiên cứu …………………………………. 105
Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ mắt có thị lực ≥ sáng tối (+) của các nghiên cứu………………….. 107
Biểu đồ 4.3 So sánh tỷ lệ khuyết biểu mô lâu lành của các nghiên cứu ……………. 109
Biểu đồ 4.4 So sánh biến chứng nhiễm trùng của các nghiên cứu……………………. 110
Biểu đồ 4.5 So sánh tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ của các nghiên cứu …………………. 112
Biểu đồ 4.6 Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu………………………………………….. 11