Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE, AKIN, cystatin C huyết thanh và các yếu tố nguy cơ dự báo tổn thương thận cấp sau mổ tim mở

Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE, AKIN, cystatin C huyết thanh và các yếu tố nguy cơ dự báo tổn thương thận cấp sau mổ tim mở.Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI) hay suy thận cấp (Acute renal failure – ARF) là một hội chứng được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng thận, làm mất khả năng đào thải nước tiểu và duy trì sự cân bằng nội môi trong cơ thể [18].

Trước đây, do không có định nghĩa và tiêu chuẩn thống nhất nên tồn tại trên 20 tên gọi khác nhau cũng như trên 35 tiêu chuẩn chẩn đoán của tổn thương thận cấp/suy thận cấp [87]. Từ năm 2004, cộng đồng y học sử dụngrộng rãi thuật ngữ tổn thương thận cấp (AKI), đồng thời áp dụng các tiêuchuẩn chẩn đoán mới như RIFLE, AKIN, hay KDIGO, góp phần thống nhấttrong nghiên cứu (NC) cũng như trong thực hành lâm sàng về hội chứng này.
Tổn thương thận cấp có thể gặp ở nhiều đối tượng bệnh nhân (BN) khácnhau như nhiễm khuẩn, chấn thương, ngộ độc, phẫu thuật…; tỷ lệ mắc dao động từ 1-80% tùy thuộc vào quần thể NC [18], [88]. Trong đó, ở nhóm phẫu thuật tim, tỷ lệ AKI có thể lên đến 40% tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như loại phẫu thuật [25], [33]. Tử vong ở các BN phải điều trị thay thế thận lên đến 60% so với tỷ lệ tử vong chung từ 2-8% của phẫu thuật tim [33]. Với các BN AKI không phải điều trị thay thế thận, nguy cơ tử vong ngắn hạn cũng như dài hạn tăng gấp 4 lần so với BN có chức năng thận bình thường sau mổ [99]. Thậm chí với một mức tăng nhỏ của creatinin máu sau mổ (0,5mg/dl), nguy cơ tử vong trong 30 ngày sau mổ tăng 3 lần; và tăng 15 lần nếu creatinin máu tăng > 0,5mg/dl [96].
Để dự phòng và điều trị hiệu quả AKI sau phẫu thuật tim, cần có các biện pháp dự báo và chẩn đoán ngay từ giai đoạn sớm. Với dự báo tổn thương thận cấp, phương thức tiếp cận là xác định các yếu tố nguy cơ trước, trong, sau mổ và áp dụng các thang điểm lượng hóa nguy cơ xuất hiện AKI sau mổ. Một số2 thang điểm đã được sử dụng hiện nay bao gồm thang điểm Cleveland Clinic (2005) [138], STS (2006) [111], AKICS (2007) [120]… Bên cạnh đó, một số marker sinh học mới như cystatin C, neutrophil gelatinase–associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule-1 (KIM-1)… cũng được nghiên cứu nhằm chẩn đoán sớm AKI so với các chỉ tiêu truyền thống như creatinin máu, bước đầu đã cho thấy hiệu quả và được ứng dụng trong lâm sàng [121], [144].
Ở Việt Nam, phẫu thuật tim hiện nay đang được thực hiện rộng rãi tại nhiều bệnh viện. Liên quan đến biến chứng tổn thương thận cấp sau phẫu thuật, chỉ có một số ít nghiên cứu về vấn đề này như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Kính (2002) [3] với kết quả 47,57% có rối loạn chức năng thận sau mổ.
Đến nay, chưa có nghiên cứu trong nước nào sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới như AKIN, RIFLE hay KDIGO ở bệnh nhân phẫu thuật tim; đồng thời việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán này còn chưa được thống nhất giữa các cơ sở y tế. Bên cạnh đó, chưa có nghiên cứu áp dụng các thang điểm dự báo AKI dựa trên các yếu tố nguy cơ và cũng như các nghiên cứu về các marker sinh học mới trong chẩn đoán tình trạng này ở bệnh nhân phẫu thuật tim. Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE, AKIN, cystatin C huyết thanh và các yếu tố nguy cơ dự báo tổn thương thận cấp sau mổ tim mở” nhằm các mục tiêu:
1. Đánh giá vai trò chẩn đoán của tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE, AKIN, Cystatin C huyết thanh trong tổn thương thận cấp giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
2. Xác định các yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo tổn thương thận cấp của các thang điểm Cleveland Clinic, AKICS và ACEF trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Ký hiệu viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………. 3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và chức năng của thận…………………………….. 3
1.1.1. Giải phẫu sinh lý thận…………………………………………………………. 3
1.1.2. Các nghiệm pháp thăm dò chức năng lọc của cầu thận ……………….. 3
1.2. Lịch sử và các tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp……………………. 6
1.2.1 Lịch sử tổn thương thận cấp………………………………………………….. 6
1.2.2. Tiêu chuẩn RIFLE…………………………………………………………….. 7
1.2.3. Tiêu chuẩn AKIN……………………………………………………………..10
1.2.4. Tiêu chuẩn KDIGO……………………………………………………………11
1.3. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp sau mổ tim…………..13
1.3.1. Một số đặc điểm dịch tễ tổn thương thận cấp sau mổ tim…………….13
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh………………………………………….14
1.4. Các yếu tố nguy cơ và các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau
mổ tim mở…………………………………………………………………………….22
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp………………………………….22
1.4.2. Các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp …………………………….25
1.5. Các marker sinh học chẩn đoán tổn thương thận cấp …………………………281.5.1. Cystatin C……………………………………………………………………….29
1.5.2. Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL)…………………32
1.5.3. Các marker sinh học khác……………………………………………………33
1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tổn thương thận cấp
trong phẫu thuật tim và giá trị của cystatin C…………………………………..35
1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………..35
1.6.2. Nghiên cứu trong nước……………………………………………………….36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………38
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………….38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ……………………………………………………………….38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………….38
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………..39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………39
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu………………………………………..39
2.2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………………….40
2.2.4. Các tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu …………………45
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu………………………………………………………51
2.2.6. Phương thức tiến hành………………………………………………………..51
2.2.7. Xử lý số liệu và các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu…………….56
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………57
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………59
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu……………………………………..59
3.2. Vai trò chẩn đoán tổn thương thận cấp của KDIGO, RIFLE, AKIN và
cystatin C huyết thanh………………………………………………………………63
3.2.1. Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO, RIFLE và AKIN……63
3.2.2. Giá trị chẩn đoán tổn thương thận cấp của cystatin C huyết thanh……703.3. Các yếu tố nguy cơ và các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau
mổ tim………………………………………………………………………………….77
3.3.1. Phân tích đơn biến và đa biến yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp….77
3.3.2. Các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau mổ ………………….85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………90
4.1. Vai trò chẩn đoán tổn thương thận cấp của KDIGO, RIFLE, AKIN và
cystatin C huyết thanh………………………………………………………………90
4.1.1. Chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO, RIFLE và AKIN……90
4.1.2. Giá trị chẩn đoán tổn thương thận cấp của cystatin C huyết thanh….98
4.2. Các yếu tố nguy cơ và các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau
mổ tim………………………………………………………………………………..102
4.2.1. Các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp sau mổ tim…………………102
4.2.2. Các thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau mổ tim ……………113
4.3. Một số hạn chế của nghiên cứu………………………………………………….118
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………120
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tiêu chuẩn RIFLE………………………………………………………………….. 8
1.2. Tiêu chuẩn AKIN…………………………………………………………………. 10
1.3. Tiêu chuẩn KDIGO ………………………………………………………………. 12
1.4. Thang điểm Cleveland Clinic………………………………………………….. 25
1.5. Thang điểm AKICS………………………………………………………………. 27
2.1. Tiêu chuẩn KDIGO chẩn đoán AKI …………………………………………. 45
2.2. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán AKI …………………………………………… 46
2.3. Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán AKI ……………………………………………. 47
3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi…………………………………….. 59
3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và diện tích da……. 60
3.3. Đặc điểm các bệnh lý kết hợp …………………………………………………. 60
3.4. Đặc điểm chức năng tim trước mổ……………………………………………. 61
3.5. Đặc điểm về chức năng thận và xét nghiệm trước mổ…………………… 62
3.6. Biến đổi ure, creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận sau mổ …….. 63
3.7. Giá trị trung bình nồng độ creatinin huyết thanh và mức lọc cầu thận
sau mổ theo các giai đoạn AKI………………………………………………… 65
3.8. So sánh tỷ lệ AKI sau mổ theo các tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE và
AKIN ………………………………………………………………………………… 66
3.9. So sánh các giai đoạn AKI theo tiêu chuẩn KDIGO và RIFLE ………. 67
3.10. So sánh các giai đoạn AKI theo tiêu chuẩn KDIGO và AKIN ……….. 67
3.11. So sánh các giai đoạn AKI theo tiêu chuẩn RIFLE và AKIN…………. 68
3.12. Liên quan giữa AKI và thời gian nằm viện ………………………………… 69
3.13. Liên quan giữa AKI và tử vong sau mổ …………………………………….. 69
3.14. So sánh giá trị trung bình của cystatin C huyết thanh theo các thời
điểm sau mổ………………………………………………………………………… 703.15. Điểm cut-off và hiệu lực chẩn đoán của cystatin C huyết thanh tại
thời điểm T0 ……………………………………………………………………….. 76
3.16. Các yếu tố tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể và diện tích da………………… 77
3.17. Các yếu tố bệnh kết hợp và loại phẫu thuật tim…………………………… 78
3.18. Mức độ suy tim và các chỉ số siêu âm tim trước mổ …………………….. 79
3.19. Các chỉ số chức năng thận và một số xét nghiệm trước mổ……………. 80
3.20. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể và hồi sức trong mổ…………………. 81
3.21. Các chỉ số hồi sức sau mổ………………………………………………………. 82
3.22. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của AKI ……………………………. 83
3.23. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của AKI (tiếp) ……………………. 84
3.24. Giá trị trung bình của các thang điểm theo các giai đoạn AKI………… 85
3.25. Giá trị dự báo AKI của thang điểm Cleveland Clinic và AKICS …….. 89
4.1. Một số nghiên cứu về tỷ lệ AKI sau phẫu thuật tim……………………… 9

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÔNG BỐ KẾT
QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Ngô Đình Trung, Nguyễn Hồng Tốt, Nguyễn Đức Nhật, Dương Thị Nga, Trần Duy Anh (2019), “Đánh giá một số thang điểm dự báo tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, 64-69.
2. Ngô Đình Trung, Nguyễn Hồng Tốt, Nguyễn Cẩm Thạch, Quách Xuân Hinh, Trần Duy Anh (2019), “Giá trị của cystatin C trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 5, tr.106-110.